diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2009 Volume 45 Number 3 203-208 Kontrola jakości Quality control Stan badań laboratoryjnych układu hemostazy wśród laboratoriów uczestniczących w programie zewnętrznej oceny jakości PPZOJMED Anna Raszeja-Specht, Małgorzata Wróblewska Zakład Medycyny Laboratoryjnej, Katedra Biochemii Klinicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny Streszczenie Zaburzenia krzepnięcia o charakterze skaz krwotocznych lub zakrzepic są związane ze zwiększoną śmiertelnością, a niewłaściwa diagnostyka laboratoryjna oraz błędnie monitorowana terapia stwarzają zagrożenia krwawieniami lub zakrzepicą. Celem badania było sprawdzenie, jak przebiega diagnostyka laboratoryjna zaburzeń hemostazy w Polsce na przykładzie grupy laboratoriów uczestniczących w Powszechnym Programie Zewnętrznej Oceny Jakości w Medycynie Laboratoryjnej (PPZOJMED). Uzyskane wyniki wskazują na aktywizację laboratoriów w zakresie wdrażania i utrzymania procedur zapewnienia jakości w porównaniu z danymi sprzed 10 lat. Ograniczeniem powyższego badania ankietowego jest liczba i określony dobór laboratoriów biorących udział w badaniu, ponieważ są to laboratoria regularnie uczestniczące w programach kontroli międzynarodowej oraz szkoleniach związanych z tymi programami. Niektóre odpowiedzi wskazują, że postępowanie nie zawsze jest zgodne z aktualnymi rekomendacjami. Wymaga to zrozumienia przyczyn tego stanu i dalszej edukacji w celu poprawy jakości badań. The state of coagulation laboratory practice in group of laboratories participating in CEQAS PPZOJMED Summary Hemostasis disorders, bleeding or thrombotic problems are associated with increased mortality and inappropriate laboratory testing or laboratory monitoring of anticoagulant treatment may lead to bleeding or thrombotic complications. The objective was to evaluate practices reported by coagulation laboratory in Poland on the basis of group of laboratories participating in common external quality assessment scheme in laboratory medicine (CEQAS PPZOJMED ). The results show high activity of laboratories in developing of quality management and monitoring systems for ongoing quality improvement efforts in coagulation laboratory testing in comparison to the data from 10 years ago. An limitation of this survey is that laboratories were selected by regular attendance to international quality control programs and practical training. Some reported practices are not consistent with current recommendation, showing a need of understanding the reason for noncompliance and promote the better adherence to accepted standards of laboratory practice. Słowa kluczowe: badania koagulologiczne, APTT, PT, poprawa jakości, poprawność wyników Key words: coagulation laboratory tests, APTT, PT, quality improvement, accuracy of results Wstęp W laboratoriach wykonujących podstawowe badania układu krzepnięcia oraz w specjalistycznych pracowniach badań układu hemostazy, podobnie jak we wszystkich laboratoriach medycznych, powinny być wdrożone procedury zapewnienia jakości [1, 3]. Wymagają one opisania i stałego nadzorowania zasad postępowania przedanalitycznego, wykonania badania, formułowania wyniku oraz dostarczenia wyniku odbiorcy, którym w przypadku badań krzepnięcia jest głównie lekarz rodzinny oraz specjaliści z zakresu hematologii [1, 3]. Niezbędnym narzędziem zapewnienia jakości jest udział w międzylaboratoryjnych badaniach porównawczych/ badaniach biegłości [1]. Porównania międzylaboratoryjne nie tylko weryfikują wiarygodność wyników uzyskiwanych w laboratoriach, ale jednocześnie stymulują działania poprawiające jakość pracy laboratoriów [6]. Jest to możliwe, między innymi, dzięki aspektom edukacyjnym porównań międzylaboratoryjnych, do jakich należy wprowadzanie nowych metod statystycznej oceny wyników oraz możliwość porównywania wykonawstwa badań i rodzajów metod stosowanych w laboratoriach w odniesieniu do innych uczestników programu. 203
Stan badań laboratoryjnych układu hemostazy wśród laboratoriów uczestniczących w programie zewnętrznej oceny... W roku 2007 członkowie Komisji Standaryzacji Kolegium Medycyny Laboratoryjnej w Polsce przeprowadzili ankietę wśród uczestników sprawdzianów zewnętrznej oceny jakości w zakresie badań koagulologicznych prowadzonych w ramach Powszechnego Programu Zewnętrznej Oceny Jakości w Medycynie Laboratoryjnej (PPZOJMED). Celem ankiety była analiza zakresu badań układu hemostazy w polskich laboratoriach oraz działań podejmowanych w celu zapewnienia jakości tych badań. Ankieta była anonimowa, a zawarte w niej pytania dotyczyły zarówno dużych laboratoriów przyszpitalnych, jak i działających w opiece ambulatoryjnej, dlatego część pytań wykraczała poza zakres działalności niektórych laboratoriów. Uczestnicy ankiety W badaniu ankietowym wzięło udział 72 uczestników programu PPZOJMED, w tym 22 laboratoria szerokoprofilowe przyszpitalne lub przykliniczne, 28 laboratoriów podstawowych, działających przy szpitalach (18) i/lub w opiece ambulatoryjnej (10), 13 laboratoriów szerokoprofilowych prywatnych, 5 laboratoriów specjalistycznych oraz pojedyncze małe laboratoria prywatne lub spółdzielcze. O zróżnicowaniu wielkości laboratoriów może świadczyć fakt, że zatrudniały one od 1-30 diagnostów laboratoryjnych i od 1 do 60 techników. Rodzaje badań Najczęściej wykonywanymi badaniami, deklarowanymi przez wszystkie 72 laboratoria, są testy przesiewowe w kierunku zaburzeń wewnątrz- i zewnątrzpochodnej drogi aktywacji układu krzepnięcia, czyli: czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) oraz czas protrombinowy (PT). Niewiele mniej, bo aż 65 laboratoriów, wykonuje oznaczenia fibrynogenu, 50 laboratoriów oznacza D-dimery, a 27 laboratoriów antytrombinę. Pozostałe badania układu krzepnięcia, zarówno w kierunku diagnostyki skaz krwotocznych, jak i trombofilii, wykonywane są w kilkunastu laboratoriach. Coraz rzadziej oznaczany jest czas krwawienia (metodą Duke a 11, metodą wg Ivy 3 laboratoria). Porównanie uzyskanych wyników z danymi pochodzącymi z dużego opracowania amerykańskiego wskazuje, że częstość i rodzaje wykonywanych badań są podobne jak w laboratoriach koagulologicznych ankietowanych w USA w 2001 roku [11]. Szczegółowy rozkład częstości wykonywanych badań przedstawia rycina 1. Krew do badań pobierana jest do probówek zawierających 3,2% (60 laboratoriów 83% uczestników ankiety) lub 3,8% (13 laboratoriów) roztwór cytrynianu sodu, w proporcjach objętości: 1część cytrynianu+9 objętości krwi. 4 laboratoria stosują roztwór CTAD (cytrynian, teofilina, adenozyna, dipirydamol) jako antykoagulant, a jedno przygotowuje probówki we własnym zakresie. Pobieranie odbywa się do systemów próżniowych, zamkniętych lub otwartych (ryc. 2), lecz żaden z tych systemów nie jest szczególnie preferowany. Należy pamiętać, że rekomendowane stężenie cytrynianu wynosi 3,2% i zapewnia optymalne warunki dla utrzymania aktywności czynników krzepnięcia przez okres do 4-6 godzin w temperaturze pokojowej i w materiale pobranym do probówki próżniowej, zgodnie z zaleceniami NCLS 2003 [1, 3]. Rycina 2 Rodzaje systemów (probówek), stosowane do pobierania krwi żylnej do badań układu krzepnięcia. Rycina 1 Ocena częstości wykonywania badań układu hemostazy w ankietowanych laboratoriach liczba laboratoriów wykonujących poszczególne rodzaje badań. Objaśnienia skrótów: PT czas protrombinowy, APTT czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, Fib fibrynogen, AT antytrombina, DD D-dimery, BtT czas batroksobinowy (reptilazowy), BT czas krwawienia, C białko C, S białko S, APCR oporność na białko C, CzK czynniki krzepnięcia, PFA-100 czas okluzji, vwf czynnik von Willebranda, ELT czas lizy euglobulin. Rycina 3 Sposoby wyrażania wyników oznaczeń czasu protrombinowego w poszczególnych laboratoriach (%): sekundy (A), INR (B), wskaźnik protrombinowy (C), wskaźnik Quicka (D) 204
A. Raszeja-Specht i M. Wróblewska Czas protrombinowy Wyniki oznaczeń czasu protrombinowego (PT) wyrażane są we wszystkich laboratoriach jako INR, część laboratoriów dodatkowo podaje wynik w sekundach lub/oraz jako wskaźnik %. Pojedyncze laboratoria stosują wskaźnik Quicka (ryc. 3). Potwierdza to istotny postęp w zakresie diagnostyki koagulologicznej w Polsce w porównaniu z doniesieniami sprzed dziesięciu lat, gdzie stosowano tromboplastyny o różnej aktywności, a tylko kilkanaście procent laboratoriów stosowało INR i podstawowym sposobem wyrażania wyników był wskaźnik protrombinowy [4, 7, 9]. Wartość ISI stosowanych tromboplastyn wynosiła od 0,8 do 1,35 (średnia INR 1,1). Większość laboratoriów (83%) nie sprawdza i nie koryguje wartości ISI, używając osoczy o znanym PT, natomiast połowa (48%) laboratoriów kalibruje oznaczenia INR, stosując multikalibrator (ryc. 4) [2, 10]. Wprowadzanie nowej metody w laboratorium, podobnie jak zmiana aparatury, odczynników i kalibratorów, wymaga porównania wyników badań wykonanych w kilkudziesięciu próbkach pochodzących od pacjentów, w okresie kilku dni. W przypadku porównania wyników INR liczba próbek powinna być większa i obejmować zakresy istotne z punktu widzenia prowadzonej terapii przeciwzakrzepowej (niskie, pośrednie, wysokie wartości INR). Porównanie może dotyczyć przejścia ze starej metody na nową lub w przypadku stosowania dwóch analizatorów koagulologicznych o różnym stopniu automatyzacji, przejścia z aparatu pierwotnego na wtórny, a także nadzorowania oznaczeń INR w systemie opieki point-of-care [1, 3, 8, 12]. W przypadku PT/INR obok porównania parametrów pomiarowych, ważna jest okresowa weryfikacja sposobu obliczeń. Należy porównywać wynik pomiaru PT (sekundy) oraz spodziewaną wartość INR z wartością uzyskaną oraz wyliczoną w systemie komputerowym. Każde stwierdzenie niezgodności wymaga wyjaśnienia przyczyny. Innym aspektem walidacji INR jest weryfikacja dokładności. W większości przypadków laboratoria nie mają takiej możliwości ze względu na brak dostępnych tromboplastyn referencyjnych. W takim przypadku istotne jest porównanie nowej metody oznaczania INR z metodą poprzednio stosowaną lub wynikami uzyskiwanymi w innym laboratorium. W niektórych krajach dostępne są certyfikowane osocza o określonym INR, co ułatwia laboratorium weryfikację dokładności [10, 12]. Ustalanie wartości referencyjnych od podstaw rzadko prowadzone jest w niewielkich laboratoriach rutynowych, ze względu na konieczność przebadania dużej grupy osób zdrowych, z uwzględnieniem kryteriów zaliczających i wykluczających. Omówienie zagadnień związanych z opracowaniem zakresów referencyjnych parametrów koagulologicznych przekracza założenia niniejszego opracowania, niemniej jednak warto pamiętać, że można wykorzystać Rycina 4 Czynności kontrolne związane z wykonaniem oznaczeń PT/INR korekcja ISI (A) oraz kalibracja INR z użyciem multikalibratora (B). Rycina 5 Zakresy wartości referencyjnych, przyjęte w poszczególnych laboratoriach. Rycina 6 Częstość wykonywania badań w kierunku choroby von Willebranda (%) (objaśnienia skrótów w tekście). 205
Stan badań laboratoryjnych układu hemostazy wśród laboratoriów uczestniczących w programie zewnętrznej oceny... wartości referencyjne określone w dużym, referencyjnym laboratorium, jeżeli stosowane są w nim te same metody, odczynniki i aparatura [1, 3]. W oznaczeniach PT połowa laboratoriów przyjmuje zakres wartości referencyjnych podany w ulotce przez producenta odczynników (ryc. 5), pozostałe laboratoria opierają się na danych pochodzących z publikacji (32%) lub wyznaczają zakres wartości referencyjnych we własnym zakresie (18% laboratoriów). Laboratoria nie kontrolują wrażliwości odczynnika do PT na heparynę, a jeżeli to konieczne, opierają się na danych podanych przez producenta odczynników. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) Większość laboratoriów (94%) wyraża wynik APTT w sekundach, część laboratoriów (36%) dodatkowo podaje wynik jako stosunek czasu zmierzonego do średniej wartości prawidłowej (APTT-R). Ten sposób wyrażania wyniku zalecany jest przede wszystkim w przypadku monitorowania leczenia heparyną, niemniej jednak ułatwia lekarzowi interpretację wyniku APTT i dlatego powinien być powszechnie stosowany. Tylko 5 laboratoriów wyznaczało zakres wartości terapeutycznych dla pacjentów leczonych heparyną, stąd bezcelowa jest statystyczna analiza uzyskanych odpowiedzi na pytania dotyczące metod wyznaczania tego zakresu oraz częstości wykonywania badań kontrolnych. Połowa laboratoriów (46%) deklaruje odwirowanie próbki na oznaczenie APTT w ciągu 1 godziny oraz wykonanie badania w ciągu 2 godzin od pobrania materiału. Próbki przed badaniem przechowywane są z reguły w temperaturze pokojowej (87% laboratoriów). Diagnostyka w kierunku choroby von Willebranda prowadzona jest w 13 laboratoriach, przy czym tylko 3 laboratoria ściśle współpracują z klinicystami, regularnie kierującymi pacjentów na badania. Większość laboratoriów wykonuje oznaczenia czynnika VIII oraz antygenu i aktywności czynnika von Willebranda (ryc. 6), pojedyncze laboratoria oznaczają czas okluzji na aparacie PFA-100 (Dade-Behring) oraz oceniają agregację płytek w obecności rystocetyny (RIPA). Diagnostyka w kierunku trombofilii prowadzona jest w 27 laboratoriach. Najczęściej zlecanym badaniem jest oznaczanie antytrombiny [AT] (36% laboratoriów) oraz białka C (19%). Pozostałe parametry białko S, oporność na białko C (APC-R) i badania w kierunku diagnostyki zespołu antyfosfolipidowego (tzw. profil LA ) prowadzone są w 13-14% laboratoriów (ryc. 7). Terapia heparyną wielkocząsteczkową wymaga regularnego monitorowania stanu pacjenta na podstawie wyników badań laboratoryjnych. Głównym badaniem jest tu APTT, choć w ostatnim okresie coraz więcej laboratoriów wprowadza dla tej grupy pacjentów możliwość oznaczania aktywności heparynowej anty-xa. W przypadku stosowania heparyn drobnocząsteczkowych, oznaczanie aktywności anty-xa jest kluczowym badaniem w ściśle określonych grupach pacjentów [3]. Dlatego w przypadku pacjentów leczonych heparyną wielkocząsteczkową należy sprawdzić i skorygować zakres wartości terapeutycznych dla APTT oraz ustalić krzywą standardową dla oznaczeń aktywności anty-xa indywidualnie dla każdego nowego preparatu/serii heparyny. Ponieważ aktywność anty-xa zależy od rodzaju preparatu heparyny drobnocząsteczkowej, należy sporządzić osobne krzywe standardowe dla każdej z heparyn stosowanych w danym szpitalu [1, 3, 11]. Spośród ankietowanych jedynie 15 laboratoriów deklaruje możliwość monitorowania leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi, w tym tylko 3 z nich oznacza aktywność anty-xa, a pozostałe posługują się oznaczeniami APTT. Tylko jedno laboratorium wykonuje niezależną krzywą kalibracyjną dla stosowanych preparatów heparyn drobno- i wielkocząsteczkowych. Wszystkie laboratoria udzieliły odpowiedzi na pytanie dotyczące danych zawartych na skierowaniu pacjenta na badania układu hemostazy. Zdaniem większości laboratoriów, na skierowaniu powinna się znaleźć informacja o leczeniu doustnymi antykoagulantami (82%), heparyną wielkocząsteczkową (60%) lub drobnocząsteczkową (35%) oraz rozpoznanie (60%). Niektóre laboratoria oczekują również informacji o leczeniu salicylanami, terapii hormonalnej i podawaniu pre- Rycina 7 Częstość wykonywania badań w kierunku trombofilii (%) (objaśnienia skrótów w tekście). Rycina 8 Przyczyny wykluczania materiału z badań laboratoryjnych (%): skrzep (A), niewłaściwe oznakowanie próbki (B), widoczna hemoliza (C), hiperlipidemia (D), hiperbilirubinemia (E), obecność zanieczyszczeń (F). 206
A. Raszeja-Specht i M. Wróblewska paratów osoczopochodnych (odpowiednio 40%, 35% i 15%). Zdaniem ekspertów, informacja o leczeniu przeciwkrzepliwym i przeciwzakrzepowym powinna znaleźć się zawsze na skierowaniu, natomiast pozostałe informacje niezbędne są w przypadku wykonywania tylko określonych badań specjalistycznych np. oznaczanie czasu okluzji wymaga informacji o stosowanych lekach przeciwpłytkowych, a oznaczanie czynnika VIII u pacjenta z rozpoznaną hemofilią informacji o podawanych preparatach osoczopochodnych [3]. Ponad połowa laboratoriów uznała, że wykluczone z badań muszą zostać próbki, w których pojawił się skrzep (88%), niewłaściwie oznakowane (83%), zhemolizowane (69%) lub próbki zanieczyszczone płynami infuzyjnymi (47%). Niepokojące może być jednak, że ww. przyczyny nie powodują wykluczenia materiału z badań we wszystkich ankietowanych laboratoriach (ryc. 8). Wszystkie laboratoria zgodnie podają, że wynik badania powinien zawierać zakres wartości referencyjnych oraz stosowane jednostki. Kilkanaście laboratoriów uznało za istotne podawanie komentarza, zakresu wartości terapeutycznych, rodzaju stosowanej metody i zaleceń dotyczących dalszych badań. Powtórne zlecanie badań Najczęstszą przyczyną powtórnego zlecania badań są wyniki przekraczające wartości alarmowe (86% laboratoriów) oraz wyniki, które znalazły się poza zakresem wartości pomiarowych (61%). Połowa laboratoriów powtarza oznaczenie w sytuacji, gdy wyniki odbiegają od uzyskanych wcześniej oraz gdy wyniki oznaczeń kontrolnych znajdują się poza wyznaczonym zakresem. Niepokoi fakt, że tylko 61% ankietowanych powtarza badania, gdy uzyskiwane wyniki znajdują się poza zakresem pomiarowym, co jest praktyką stosowaną na przykład w 98% laboratoriów amerykańskich [11]. W przypadku wyniku przekraczającego wartości alarmowe 88% laboratoriów telefonicznie zawiadamia odbiorcę, z czego tylko 38% regularnie odnotowuje ten fakt w dokumentacji laboratorium. Procedury zapewnienia jakości Do wyraźnej poprawy jakości badań koagulologicznych przyczynił się postęp technologiczny, jaki miał miejsce w ostatnich latach, a więc automatyzacja i standaryzacja metod oraz stosowanie wysokiej jakości odczynników i kalibratorów [1]. Narzędziami zapewnienia jakości w każdym laboratorium są: walidacja i kontrola urządzeń pomiarowych, technik badawczych i odczynników, stosowanie standardowych procedur operacyjnych (SOP) i prowadzenie dokumentacji, prowadzenie kontroli wewnętrznej, udział w porównaniach międzylaboratoryjnych, szkolenie personelu i okresowa ocena umiejętności [3]. Wszystkie ankietowane laboratoria prowadzą kontrolę wewnętrzną, kontrolując wykonywane badania przynajmniej raz dziennie (59 laboratoriów) lub rzadziej, jeżeli badania koagulologiczne wykonywane są 1-2 razy w tygodniu. Wyniki kontroli wewnętrznej najczęściej oceniane są w oparciu o zakres: średnia ± dwa odchylenia standardowe (47 laboratoriów), reguły kontrolne Westgarda (27 laboratoriów) oraz zakres wartości podanych przez producenta materiału kontrolnego (32 laboratoria) [1, 13]. Zakres całkowitego błędu dopuszczalnego ustalany jest na podstawie danych z piśmiennictwa (36 laboratoriów) lub ustaleń organizatorów programu kontroli zewnętrznej (41 laboratoriów). Jednakże dane z tabeli I wskazują, że w ponad połowie ankietowanych laboratoriów nieprawidłowe wyniki kontroli nie są powodem do powtórzenia badań koagulologicznych, co ma miejsce na przykład w 98% laboratoriów amerykańskich [11]. Laboratoria biorące udział w programie PPZOJMED deklarują uczestnictwo w nim przynajmniej raz w roku, choć najwięcej (37 laboratoriów) bierze udział w kontroli 2-krotnie, a 24 laboratoria czterokrotnie. Obok kontroli PPZOJMED wszystkie laboratoria uczestniczą w kontroli krajowej, organizowanej przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi. Personel zatrudniony w laboratoriach uczestniczy w szkoleniach wewnętrznych oraz zewnętrznych (odpowiednio 47 i 41 laboratoriów), oraz jest okresowo poddawany sprawdzianom umiejętności przez wytypowane osoby (14 laboratoriów). Pracownicy pojedynczych laboratoriów (5) nie biorą udziału w żadnych szkoleniach. Wybrane procedury zapewnienia jakości, stosowane w ankietowanych laboratoriach, zestawiono w tabeli II. Jak wynika z tabeli II, 75-79% laboratoriów uważa za istotne okresową kalibrację aparatury oraz aktualizację opisów procedur, a jedynie 52-54% porównuje oznakowania skierowań i próbek oraz przeprowadza walidację nowych metod analitycznych. 1/3 laboratoriów wykonuje oznaczenia w duplikatach, stosuje metodę DeltaChek oraz wybiórczo porównuje dane pacjenta na skierowaniach i na wynikach oraz wydruki z apa- Tabela I Przyczyny powtórnego zlecania badań. Liczba laboratoriów Odsetek laboratoriów Wyniki kontroli poza ustalonym zakresem 34 48 Wyniki badań poza zakresem pomiarowym 44 61 Wyniki przekraczające wartości alarmowe 62 86 Wyniki odbiegają od poprzednich 38 52 Wyniki poza zakresem wartości referencyjnych 11 15 207
Stan badań laboratoryjnych układu hemostazy wśród laboratoriów uczestniczących w programie zewnętrznej oceny... Tabela II Wybrane procedury zapewnienia jakości, stosowane w ankietowanych laboratoriach. Liczba laboratoriów 72 % odpowiedzi Okresowa weryfikacja kalibracji aparatury 57 79 Aktualizacja opisów procedur 54 75 Porównanie oznakowania skierowań i próbek 39 54 Walidacja nowych metod analitycznych 38 52 Wybiórcze porównanie danych pacjenta na skierowaniach i wynikach 24 33 DeltaCheck 24 33 Oznaczenia wykonywane w duplikatach 24 33 Porównanie wydruków z aparatów z wynikami końcowymi 21 29 Próbki kontrolne wykonywane w duplikatach 18 25 Kontrola zawartości płytek w osoczu cytrynianowym ubogopłytkowym 6 8 ratów z wynikami końcowymi. Tylko 8% laboratoriów okresowo kontroluje zawartość płytek w osoczu ubogopłytkowym. Wnioski Uzyskane wyniki wskazują na aktywizację laboratoriów w zakresie wdrażania i utrzymania procedur zapewnienia jakości w porównaniu z danymi z lat 90., uzyskanymi na podstawie badań ogólnopolskich i regionu pomorskiego [4, 7], i są podobne do uzyskanych w badaniach amerykańskich laboratoriów koagulologicznych przyszpitalnych w 2001 roku [11]. Niemniej jednak należy zaznaczyć, że ograniczeniem powyższego badania ankietowego jest liczba i określony dobór laboratoriów biorących udział w badaniu. Są to laboratoria regularnie uczestniczące w międzynarodowym i krajowym programie zewnętrznej oceny jakości oraz szkoleniach związanych z tymi programami, co sprzyja aktualizacji wiadomości dotyczących nowych metod badawczych oraz procedur w zakresie kontroli jakości badań układu hemostazy. Niektóre odpowiedzi wskazują, że postępowanie nie zawsze jest zgodne z aktualnymi rekomendacjami. Wymaga to zrozumienia przyczyn tego stanu i dalszej edukacji w celu poprawy jakości badań. Na podstawie wyników przeprowadzonej ankiety można przypuszczać, że podobne działania w kierunku poprawy jakości badań koagulologicznych są prowadzone także i w innych polskich laboratoriach, nieobjętych badaniem ankietowym. Piśmiennictwo 1. Bennett ST, Lehman CM, Rodgers GM. Laboratory Hemostasis. A practical Guide for Pathologists. Springer, 2007. 2. Hubbard AR, Margetts SML, Barrowcliffe TW. International Normalized Ratio determination using calibrated reference plasmas. Br J Haem 1997; 98: 74-78. 3. Jastrzębska M. (red): Diagnostyka laboratoryjna w hemostazie. Oinpharma Warszawa, 2009. 4. Kabata J, Łopaciuk S, Raszeja-Specht A. i wsp. Stan laboratoryjnej diagnostyki hematologicznej w Polsce. Diagn Lab 1996; 32: 791-796. 5. LaBeau KM, Shahangian S. Prothrombin Time Testing Practices in the Pacific Northwest. Labmedicine 2005; 36: 551-555. 6. Libeer JC. Role of external quality assurance schemes in as- sessing and improving quality in medical laboratories. Clin Chim Acta 2001; 309: 173-177. 7. Owczarzak A, Raszeja-Specht A, Skibowska A. i wsp. Ocena wpływu tromboplastyn na oznaczanie czasu protrombinowego. Diagn Lab 1996; 32: 649-656. 8. Plech W, van den Besselaar AM. Validation of the international normalized ratio (INR) In a new point-of care system designer for home monitoring of oral anticoagulation therapy. Int J Lab Hem 2009; 31: 20-25. 9. Raszeja-Specht A, Nowicka C. Sprawdzian wiarygodności badań układu krzepnięcia 4 lata doświadczeń. Diagn Lab 1998; 34: 243-49. 10. Shahangian S, LaBeau KM, Howerton D. Prothrombin Time Testing Practices: Adherence to Guidelines and Standards. Clin Chem 2006; 52: 793-794. 11. Shahangian S, Stankovic AK, Lubin IM i wsp. Results of a Survey of Hospital Coagulation Laboratories in the United States, 2001. Arch Pathol Lab Med 2005; 129: 47-60. 12. Van den Besselaar AM, Barrowcliffe TW, Houbouyan-Reveillard i wsp. Guidelines on preparation, certification and use of certified plasmas for ISI calibration and INR determination. J Thromb Haemost 2004; 2: 1946-1953. 13. Westgard QC. A Word from JOW: The Quality of Coagulation Testing: The Quality of Laboratory Testing, Part VIII: Coagulation Monitoring, 2005. Adres Autorów: Zakład Medycyny Laboratoryjnej Katedra Biochemii Klinicznej Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7 80-211 Gdańsk rasz@amg.gda.pl (Praca wpłynęła do Redakcji: 2009-08-28) (Praca przekazana do opublikowania: 2009-09-16) 208