Czy naprawdę 70% decyzji lekarskich opartych jest na wynikach badań? Michał Milczarek ALAB laboratoria. PTDL Lublin

Transkrypt

1 Czy naprawdę 70% decyzji lekarskich opartych jest na wynikach badań? Michał Milczarek ALAB laboratoria PTDL Lublin

2 Skąd się wzięło takie przekonanie? u 1996 Mayo Clinic Wiemy, że choć laboratoria odpowiadają za małą część kosztów centrów medycznych, uczestniczą one w 60-70% wszystkich krytycznych decyzji medycznych np. przy przyjęciu, wypisie i terapii jednak nie podano żadnych dowodów (LR Forsman, "Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations", Clin Chem, 42, (1992)) u Nie ma żadnych dowodów na takie stwierdzenie u W późniejszych pracach powoływano się na to nieudokumentowane stwierdzenie podając liczbę 70% i skreślając słowo krytyczne

3 Czy zatem prawdą jest że 70% decyzji lekarskich opartych jest na wynikach badań? u Nie! Jest to nieudowodnione u W 2007 roku IFCC powołało Grupę Roboczą dla wypowiedzenia się na ten temat, która podjęła próbę oszacowania tej liczby. u Okazało się to niemożliwe. Zaproponowano inne podejście oparte na faktach, które da się zmierzyć. u Wartość może być mierzona klinicznie albo ekonomicznie

4 Prace Grupy Roboczej IFCC u Model analizowany przez Grupę Roboczą mierzy wartość kliniczną netto poprzez porównanie korzyści ze szkodami jakie przynosi zastosowanie testu. u Należy stwierdzić i zaakceptować fakt, że wykonanie testu może przynieść szkody. u Zidentyfikowano pięć potencjalnych przyczyn szkód: u Zastosowano (zlecono) niewłaściwy test niewłaściwy pacjent lub niewłaściwy etap u Właściwy test może nie zostać zlecony u Wynik właściwego testu może nie być poprawnie użyty u Wynik właściwego testu może być opóźniony bądź zaginąć u Wynik właściwego testu może być zły lub niedokładny

5 Problem z lekarzami u Lekarze rodzinni mają problem z użytkowaniem wyników u W badaniach amerykańskich wykazano, że 30% lekarzy zleca badania swoim pacjentom, 15 % nie rozumie jaki test zleca a 8% nie wie jak zinterpretować wynik (J Hickner, et al., "Primary care physicians' challenges in ordering clinical laboratory tests and interpreting results", J Am Broad Fam Med, 27, (2014).) u Poważnym problemem jest też fakt, że duży odsetek wyników jest opóźnionych albo niedokładnych. Wyniki mogą trafiać także do niewłaściwego adresata u Analiza reklamacji dot. złego leczenia w USA pokazała że w 55% przypadków powiązane to było ze zleceniem niewłaściwego testu *) Gandhi et al. Missed and delayed diagnosis in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims (Am.Int.Med. 2006; 145; )

6 Wyniki opóźnione i błędne Miara UK Francja Australia USA Kanada Norwegia Ogólny ranking Ranking bezpieczeństwa Wyniki opóźnione 4% 3% 7% 10% 11% 10% Wyniki błędne 2% 3% 4% 5% 5% 4%

7 u 42 badania Niewłaściwe użytkowanie testów u 38 badało nadużywanie testów u 8 badało niedozlecanie testów u 4 badało zarówno nad- jak i niedo- zlecanie u 31 obiektywnych i 11 subiektywnych kryteriów u Razem stwierdzono nadzlecanie testów w 20,6% przypadków u Razem stwierdzono niedozlecanie testów w 44,8% przypadków Obserwacje 15letnie Zhi et al. 2013: PLoS One 8 (11):e78962

8 Rekomendacja IFCC by uzyskać poprawę w zakresie użyteczności test musi być: właściwie zlecony właściwie przeprowadzony wynik wydany o czasie wynik właściwie zinterpretowany mieć wpływ na dalszą diagnozę i terapię

9 Rekomendacja IFCC aboratoria muszą przemyśleć swój udział w pracy systemu ochrony zdro placówek którym służą. Mogą one wpływać na koszty poprzez: u Poprawę szybkości i dokładności diagnozy u Monitorowanie pacjentów w celach zapobiegawczych u Poprawa TAT dla zmniejszenia kosztów (szczególnie szpitale) u Pomoc w wyborze właściwego testu

10 Rekomendacja IFCC wypracować wskazówki do zlecania badań u W ramach swojej wiedzy klinicznej i doświadczenia pracownicy laboratoriów mogą doradzać klinicystom w odpowiednim zlecaniu testów i poprawiać interpretację u Zidentyfikowane problemy związane z niewłaściwym wyborem testu i interpretacją (CDC - USA) u Wielkie kompendia testów u Niekonsekwencja w nazwach testów u Niekonsekwentne wskazania do badań u Brak kształcenia w zakresie medycyny laboratoryjnej na studiach medycznych u Ograniczona wiedza o działalności laboratoriów u Wzrost liczby testów genetycznych

11 Ewolucja medycyny laboratoryjnej Zorientowanie na próbkę Testy dla kliniki Działalność laboratorium Dostarczyciel wyniku u Zorientowanie na pacjenta u Podejmowanie decyzji klinicznych u Korzyści dla pacjenta u Partner w opiece zdrowotnej

12 Medycyna laboratoryjna dla pacjenta u Poprawa użyteczności istniejących i wprowadzanie nowych testów. Obejmuje to pełny nadzór nad fazą przedanalityczną i postanalityczną oraz ustalenie wraz z klinicystami wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych. u Zdefiniowanie nowej roli specjalistów medycyny laboratoryjnej koncentracja na optymalizacji korzyści pacjenta i audycie efektywności procesu diagnostycznego u Rozwój programów oceny użyteczności biomarkerów u Pozycjonowanie istniejących i nowych testów w konkretnych sytuacjach klinicznych z oceną wpływu na proces leczniczy u Ustalenie definicji i walidacja miar efektywności

13 Rozwiązania u Zapewnianie jakości u Edukacja u Komunikacja

14 Właściwe wykonanie testów zapewnienie jakości Norma ISO jedyne obiektywne narzędzie oceny jakości porównywalne miedzynarodowo Akredytacja ISO obecnie w Polsce 12 wydanych akredytacji, 25 laboratoriów akredytowanych, 3 publiczne 22 prywatne W grupie ALAB 5 laboratoriów akredytowanych Pierwsze w Polsce laboratorium akredytowane ISO 15189: ALAB laboratoria w PSK4 Lublin akredytacja nieprzerwanie od 2009 roku spadek reklamacji do 0,0004%, wyniki niezgodne w kontroli zewnątrzlab. 0,4%, pełny zakres kontroli W Niemczech standard, we Francji od 2016 obowiązkowa akredytacja ISO na 50% parametrów (2018: 70%; 2020:100%) Ukraina: od 2024 obowiązkowa Kontrole jakości analitycznej: polskie i międzynarodowe obowiązek zawarty w normie