Chronic ambulatory therapeutic use of anticoagulants after the implantation of artificial heart valve

Transkrypt

1 Chronic ambulatory therapeutic use of anticoagulants after the implantation of artificial heart valve Przewlekła ambulatoryjna terapia antykoagulantami u chorych po wszczepieniu sztucznej zastawki serca Piotr Tomaszewski, Iwona Denisewicz, Ewelina Kuligowska, Mirosław Brykczyński leczenie Non-public Health Care Facility of Piotr Tomaszewski in Szczecin Cardiology Clinic of Pomeranian Medical University in Background. Aim. Material and method. The study group consisted Results. Conclusions. Cel. i metoda. Wyniki. 14 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

2 Wnioski. Wstęp Wszczepienie sztucznej zastawki serca w większości przypadków jest wskazaniem do wdrożenia przewlekłej terapii lekami przeciwzakrzepowymi. Powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe pozostają jednym z głównych zagrożeń u tych chorych. Przekazanie w karcie wypisowej ze szpitala zaleceń terapeutycznych to dopiero początek tego leczenia. Właściwe leczenie przeciwzakrzepowe to rozłożony w czasie proces, którego sukces zależy nie tylko od wiedzy wielu lekarzy, ale też od ścisłej współpracy pacjentów. Cel Celem pracy jest próba oceny skuteczności leczenia przeciwkrzepliwego u chorych po implantacji sztucznej zastawki serca, a także zbadanie wiedzy pacjenta na temat wszczepionej zastawki serca oraz wiadomości na temat stosowanej przewlekle terapii lekami przeciwzakrzepowymi. Materiał i metoda Grupa badana to 248 pacjentów, którym w latach wszczepiono sztuczne zastawki serca w Klinice Kardiochirurgii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Z uwagi na niedostateczne środki badanie ograniczono tylko do mieszkańców Szczecina. W okresie okołooperacyjnym zmarło 13 badanych. Do pozostałych 235 chorych wysłano kwestionariusz ankietowy z prośbą o odpowiedź na pytania związane ze stosowaną u nich przewlekłą terapią przeciwkrzepliwą. W okresie pooperacyjnym stwierdzono zgony 30 chorych. Nie otrzymano żadnych odpowiedzi od 23 żyjących pacjentów pomimo trzykrotnego wysłania ankiety i wielokrotnych prób nawiązania kontaktu telefonicznego. 12 ankiet zostało zwróconych z powodu nieznanego miejsca pobytu chorego. Ostatecznie uzyskano dane kliniczne o 170 żyjących chorych. Minimalny czas obserwacji pacjentów wyniósł 24 miesiące, a maksymalny 96 miesięcy. Najmłodsza osoba w chwili operacji miała 19 lat, a najstarsza 83 lata. Średnia 59,2 roku. Badanie przeprowadzono w Klinice Kardiochirurgii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie w latach Do wszystkich chorych wysłano ankiety, które miały na celu ocenę skuteczności terapii lekami przeciwzakrzepowymi. W celu określenia stopnia istotności statystycznej otrzymanych wyników, w pracy zastosowano w tym celu następujące testy statystyczne: test dla wartości średniej, test dla wskaźnika struktury, test dla dwóch średnich, test niezależności. Wyniki Analiza skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego na podstawie wskaźnika INR Na podstawie odesłanych ankiet uzyskano dokładne dane dotyczące tego wskaźnika od 140 badanych, 30 żyjących osób nie udzieliło odpowiedzi na to pytanie pomimo trzykrotnie wysłanej ankiety. Celem interpretacji uzyskanych wyników badań przyjęto zalecenia zgodne ze wskazaniami European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK), dotyczące optymalnego wskaźnika INR (international normalized ratio) dla poszczególnych typów i rodzajów zastawek, uwzględniając czynniki ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych. Za optymalny wskaźnik przyjęto INR 2,0 3,0 dla zastawki aortalnej oraz 2,5 3,5 dla chorych z wszczepioną protezą zastawki mitralnej. Podobnie wyższe wartości uznano za wskazane u chorych ze współistniejącymi zaburzeniami rytmu 1 5. Przyjmując tę definicję optymalnego wskaźnika stwierdzono, że prawidłowy wynik INR w chwili ostatniego badania miało 41,8% badanych. Najczęstszym wynikiem (45,1%) w badanej grupie był wynik świadczący o zbyt niskim poziomie hamowania układu krzepnięcia. Niebezpiecznie wysoki wskaźnik INR odnotowano u 13,1% badanych (Tabela I). PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 15

3 Tabela I. aortalna mitralna rytmu serca Razem W normie W normie W normie W normie Jak często kontrolowany jest wskaźnik INR? 41,2% respondentów odpowiedziało: 1 raz w miesiącu (najczęściej udzielana odpowiedź). Kolejnymi odpowiedziami były: 1 raz na dwa miesiące i rzadziej niż 1 raz na dwa miesiące, 4,7% ankietowanych przyznało, że w ogóle nie ma badanej krzepliwości krwi (Rycina 1). W przypadku ostatniej grupy pacjentów, w zdecydowanej większości mamy do czynienia ze wszczepioną biologiczną zastawką serca bez czynników ryzyka incydentu zakrzepowo-zatorowego. Ci pacjenci leczeni są lekami przeciwpłytkowymi i nie ma potrzeby badania wskaźnika INR. Zdecydowana większość pacjentów (około 80%) bada wskaźnik INR 1 raz na dwa miesiące i częściej (Rycina 1). Kto decyduje o modyfikacji dawki przyjmowanego leku przeciwzakrzepowego? Chcąc uzyskać precyzyjną odpowiedź na to pytanie, w przesłanej pacjentom ankiecie umożliwiono zaznaczenie następujących odpowiedzi: zmiana dawki leku następuje po konsultacji z lekarzem rodzinnym, kardiologiem, pielęgniarką. Możliwy był też wybór odpowiedzi, że pacjent sam modyfikuje dawkę leku na podstawie wyniku INR (Rycina 2). Osobą najczęściej modyfikującą dawkę leku przeciwzakrzepowego był lekarz kardiolog (65,3% odpowiedzi), w dalszej kolejności sam pacjent (29,4%), a następnie lekarz rodzinny (22,9%). Żaden z chorych nie wskazał pielęgniarki jako osoby, która przekazuje choremu wynik badania i zalecenia terapeutyczne. Warto zapamiętać, że blisko 30% pacjentów samodzielnie zmienia dawki przyjmowanych leków przeciwkrzepliwych. Próba oceny wiedzy pacjentów o przyjmowanych lekach przeciwkrzepliwych Na podstawie odpowiedzi ankietowanych pacjentów próbowano ocenić poziom wiedzy operowanych chorych na temat stosowanych przez nich leków przeciwzakrzepowych. Blisko 14% badanych pacjentów nie potrafiło udzielić odpowiedzi na pytanie, który z przyjmowanych przez niego leków wpływa na krzepnięcie krwi (17% wyników prawidłowych wskaźnika INR). Rycina 1. 10,6 35,7 41,2 45,3 45,3 26,5 15,9 31,25 4, PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

4 Rycina 2. 22,9 50,0 65,3 35,2 29,4 59,0 Pacjenci, którzy znali nazwę leku przeciwzakrzepowego, stanowili 86% ogółu (40% wyników prawidłowych). Co piąty pacjent (21%) odpowiedział, że nie zna dawki leku przeciwzakrzepowego, który przyjmuje (33% wyników prawidłowych). Uzyskane wyniki wskazują, że co najmniej 35% respondentów nie ma wystarczającej wiedzy na temat terapii lekami przeciwkrzepliwymi (Rycina 3). Jaka jest korelacja pomiędzy wysokością wskaźnika INR a występowaniem powikłań? Najcięższe powikłania zatorowo-zakrzepowe, takie jak udary, zatory obwodowe czy ostra niewydolność krążenia spowodowana dysfunkcją zastawki, w badaniu ankietowym wysyłanym do chorych pozostają najczęściej bez odpowiedzi. Chorzy samodzielnie są w stanie zdefiniować i odpowiedzieć tylko na pytania dotyczące tych powikłań, które w praktyce medycznej uważamy za mniej niebezpieczne. Powikłania krwotoczne związane z leczeniem przeciwzakrzepowym podzielono w ankiecie na cztery grupy: sińce nawet po niewielkich urazach, częste krwawienia z nosa, krwiomocz oraz krwawienia z dróg rodnych (Rycina 4). Ogólnie należy zauważyć, że odsetek osób wykazujących jakiekolwiek powikłania krwotoczne po operacjach wszczepienia zastawki wynosi 51,4% ogólnej liczby przebadanych pacjentów. W związku z poszukiwaniem logicznych powiązań wartości INR z częstością pojawiania się powikłań krwotocznych wyselekcjonowano najliczniejszą grupę pacjentów, którym wszczepiono mechaniczne zastawki serca, i którzy zgodnie z zaleceniami często wykonują badania INR. Dla tak wyselekcjonowanej grupy zbadano korelację pojawiania się powikłań typu sińce z występowaniem wysokich wartości INR. Otrzymano silny związek stochastyczny (współczynnik Czuprowa wyniósł 0,68). Dla pozostałych grup powikłań nie można było przeprowadzić badania ze względu na małą liczbę przypadków. Otrzymane wyniki świadczą o tym, że wraz ze wzrostem poziomu wskaźnika INR rośnie liczba powikłań krwotocznych związanych z leczeniem przeciwzakrzepowym 6 8. Omówienie Wszczepienie sztucznej zastawki serca stwarza warunki sprzyjające powstaniu zakrzepów. Nawet podczas optymalnego stosowania doustnego antykoagulantu ryzyko wystąpienia groźnych powikłań zakrzepowo-zatorowych wynosi 1 2% rocznie 1,9,10. Bez prawidłowego leczenia jest ono znacznie wyższe. Konieczność stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych u większości chorych z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca jest więc oczywista i powszechnie akceptowana 11. Leczenie doustnymi antyko- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 17

5 Rycina 3. 86,0 40,0 Wiem, to lek przeciw zakrzepowy 14,0 17,0 Nie wiem to lek przeciwzakrze powy 79,0 43,0 Znam leku przeciwza krzepowego 21,0 33,0 Nie znam dawki leku przeciwza krzepowego Rycina 4. 66,7 33,8 wielkich urazach 21,9 22,0 z nosa 5,7 Krwiomocz 5,7 Krwawienie 18 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

6 agulantami wymaga ścisłej współpracy pacjenta z lekarzem, systematycznej kontroli wskaźników krzepnięcia oraz właściwego dawkowania leków 1. U chorego z wszczepioną zastawką mechaniczną obowiązuje stałe leczenie przeciwzakrzepowe przez całe życie 2,12,13. Analizując odpowiedzi ankietowanych pacjentów, możemy powiedzieć, że właściwe leczenie przeciwzakrzepowe po wszczepieniu sztucznych zastawek serca jest trudnym zadaniem. Niepokojący jest fakt, że ponad 50% oznaczeń wskaźnika INR jest poza założonym przedziałem terapeutycznym, a prawie 50% chorych ma niedostateczną ochronę przeciwzakrzepową. Optymalny wynik badania wskaźnika INR w chwili odpowiedzi na ankietę miało 41,8% respondentów. Procent chorych, których wynik badania INR był optymalny, u badających się co 2 tygodnie wyniósł 35,7%, a u badających się jeden raz w miesiącu 45,3%. Identyczny wynik uzyskano u chorych badających się jeden raz na dwa miesiące (45,3%). Najmniejszy odsetek wyników optymalnych zanotowano u chorych badających się rzadziej niż co 2 miesiące (31,25%). Otrzymanie optymalnego wyniku jest najczęstsze przy kontroli nie rzadszej niż co 2 miesiące. Zalecana w piśmiennictwie częstość kontroli wskaźnika INR zależy od okresu po operacji. W pierwszych 3 miesiącach po zabiegu ryzyko powikłań związanych z leczeniem przeciwkrzepliwym jest najwyższe i zalecana jest kontrola nie rzadsza niż co 2 tygodnie. Podobnie często powinniśmy kontrolować chorych z grupy ryzyka powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych. Po upływie 3 miesięcy i ustabilizowaniu się wskaźnika INR można zmniejszyć częstość kontroli do jednej na 3 do 6 tygodni, a po kolejnych 6 miesiącach zaleca się kontrolę co 6 9 tygodni, w zależności od grupy ryzyka, do której należy pacjent 3,14. Do grupy ryzyka zaliczamy chorych, u których stwierdza się występowanie przynajmniej jednego z wymienionych czynników: wiek powyżej 65 lat, migotanie przedsionków, niewydolność serca, udar mózgu w wywiadzie, krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie oraz chorób towarzyszących takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność nerek, choroba nowotworowa, niedokrwistość. W badaniu oparto się na odpowiedziach chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe od wielu lat. Pomimo dużej różnicy lat średni wiek badanych nie był szczególnie wysoki (59,2 roku). Trudno zatem wytłumaczyć fakt niskiego poziomu edukacji zdrowotnej i wiedzy operowanych pacjentów na temat własnej choroby i stosowanych leków przeciwzakrzepowych. Stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych stwarza możliwość wystąpienia powikłań krwotocznych. Należy zwrócić uwagę na odwrotnie proporcjonalną zależność pomiędzy obniżającym się ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych a rosnącym jednocześnie zagrożeniem wystąpienia powikłań krwotocznych w zależności od dawki przyjmowanego leku przeciwkrzepliwego. Wraz ze wzrostem INR ryzyko powikłań krwotocznych znacząco wzrasta 6 8. Modyfikacja dawki przyjmowanego leku to część naszej ankiety, która wzbudza najwięcej kontrowersji. Zdecydowana większość pacjentów odpowiedziała, że zmiana dawki leków przeciwkrzepliwych następuje po konsultacji z kardiologiem. Pytanie natomiast jest, jak często pacjent z wszczepioną zastawką ma szansę na konsultację kardiologiczną? Biorąc pod uwagę najczęściej spotykany 3-miesięczny czas oczekiwania na konsultację kardiologiczną, należy przyjąć, że korekta tej dawki nastąpić może 4 razy do roku. Bardzo rzadko pacjenci wskazali lekarza rodzinnego jako tego, który modyfikuje dawkę leków przeciwkrzepliwych. Jednocześnie lekarz rodzinny najczęściej wystawiał skierowania na badanie wskaźnika INR. Średnio u każdego pacjenta wykonano 10,35 badania rocznie. Z tego faktu wynika, że na barki lekarza rodzinnego powinien być złożony trud modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego. W świetle otrzymanych wyników należy zwrócić szczególną uwagę na edukację pacjentów. Analizując otrzymane odpowiedzi widzimy, że 35% badanych nie ma podstawowych wiadomości na temat stosowanych leków i ich dawek (34,09% wyników optymalnych wskaźnika INR w tej grupie). Pacjenci, którzy znają nazwę i dawkę przepisanego im leku przeciwzakrzepowego, mają znacząco większy procent optymalnych wyników wskaźnika INR niż ci, którzy nie posiadają tej wiedzy. Kolejne 30% badanych samodzielnie modyfikuje terapię. Ta praktyka wydaje się niebezpieczną procedurą, ale 59% wyników optymalnych w tej grupie przeczy takiemu stwierdzeniu. Uzyskane przez nas wyniki mogą sugerować, że prawidłowa edukacja chorych i samokontrola prowadzić może do bardzo dobrych rezultatów. Zbadana przez nas grupa jest stosunkowo mała i w naszej opinii jeszcze nie uprawnia do tak radykalnych wniosków. Jeśli wyniki większych badań potwierdzą te przypuszczenia, to będzie to istotna wskazówka terapeutyczna. Szczególnie ważnym problemem jest organizacja kontroli wskaźnika INR i modyfikacji dawki. Obecnie, śledząc losy pacjenta na podstawie otrzymanych odpowiedzi, widzimy dość złożoną drogę. Chory po otrzymaniu skierowania od lekarza rodzinnego (37,7%) udaje się do laboratorium. Tam w zależności od organizacji otrzymuje wynik natychmiast lub ponownie zgłasza się po odbiór. Z tym wynikiem udaje się do kardiologa (65,3%) lub lekarza rodzinnego (22,9%). Oznacza to w większości przypadków dwukrotną wizytę PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 19

7 u lekarza i dwukrotną wizytę w laboratorium. Zastanawiający jest brak współdziałania pielęgniarki jako osoby, która mogłaby pobrać krew, a następnie przekazać wynik badania. Aktywne wprowadzenie pielęgniarki jako osoby wykonującej badanie analizatorem paskowym i przekazującej pacjentowi zalecenia terapeutyczne po konsultacji z lekarzem to może niedaleka przyszłość. Być może jest to sposób na zmniejszenie niepotrzebnych kolejek przed gabinetami lekarzy rodzinnych i ułatwienie dostępu chorych do specjalistów. Wnioski 1. Ponad połowa oznaczeń wskaźnika INR była poza zalecanym przedziałem terapeutycznym. 2. Niski poziom wiedzy pacjentów na temat stosowanych leków przeciwzakrzepowych koreluje z niskim odsetkiem optymalnych wyników wskaźnika INR. 3. Najwyższy odsetek wyników optymalnych otrzymano w grupie chorych, którzy samodzielnie dokonują korekty dawki leku przeciwkrzepliwego. anticoagulation therapy results in lower complication 20 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,