NR. EW.... Załącznik Nr 2 Do Regulaminu udzielania mikrokredytów BANK...... Imię i nazwisko Wnioskodawcy/Nazwa spółki cywilnej Miejscowość/Siedziba spółki cywilnej Ulica nr Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Telefon/fax DATA WPŁYWU... WNIOSEK O MIKROKREDYT W PLAFONIE... na pozarolniczą działalność gospodarczą na terenach wiejskich ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Wsi Polskiej Counterpart Fund 1. Zwracam/zwracamy się z prośbą o przyznanie mikrokredytu na (krótki opis przedsięwzięcia).................. 2. Wnioskowana kwota mikrokredytu:... (słownie:...) 3. Okres wykorzystania mikrokredytu: od..do w tym z... miesięcznym okresem karencji w spłacie kapitału mikrokredytu. 4. Zobowiązuję/zobowiązujemy się spłacić w całości otrzymany mikrokredyt wraz z odsetkami zgodnie z harmonogramem spłat, który będzie uzgodniony w umowie mikrokredytu. 5. Jako zabezpieczenie spłaty otrzymanego mikrokredytu proponuję/proponujemy: 5. 1. Weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową
5. 2. Poręczenie następujących osób fizycznych/prawnych zgodnie z załącznikiem 1 do wniosku: 5.2.1.... (imię i nazwisko, adres/nazwa i siedziba osoby prawnej) 5.2.2.... (imię i nazwisko, adres/nazwa i siedziba osoby prawnej) 5.2.3.... (imię i nazwisko, adres/nazwa i siedziba osoby prawnej) 5. 3. Gwarancja osoby prawnej (wymienić nazwę i podać dokładny adres):......... 5. 4. Inne formy (wymienić jakie)............... podpis wnioskodawcy 6. Zgoda współmałżonka/konkubenta na zaciągnięcie mikrokredytu:...... podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. Dane dotyczące wnioskodawcy i poręczycieli. 2. Plan rzeczowo-finansowy przedsięwzięcia. 3. Dokumenty uzupełniające do wniosku (niepotrzebne skreślić): 1.1. Aktualne zaświadczenie o okresie zatrudnienia i wysokości średnich zarobków za ostatnie 3 miesiące. 1.2. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o posiadaniu gospodarstwa rolnego i wysokości dochodów. 1.3. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. 1.4. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON. 1.5. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach na ubezpieczenie społeczne. 1.6. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z podatkami. 1.7. Polisa ubezpieczeniowa. 1.8. Zaświadczenie potwierdzające dochody poręczycieli.
Załącznik nr 1 DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I PORĘCZYCIELI Dane dotyczące wnioskodawcy Imię i nazwisko Wnioskodawcy/pełna nazwa spółki cywilnej...... Adres zamieszkania/siedziba spółki cywilnej (kod, poczta nr domu, powiat, województwo)......... Telefon/fax... Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...... dnia... Nr PESEL:... Data i miejsce urodzenia:... Wykształcenie (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe): Stan cywilny:... Ilość osób w gospodarstwie domowym pozostających na utrzymaniu Wnioskodawcy:... Zawód:... Kwalifikacje i doświadczenie zawodowe......... Aktualne miejsce i stanowisko pracy:...... Zawód, miejsce i stanowisko pracy współmałżonka/konkubenta:......... Szacunkowa wartość majątku osobistego, w tym: ziemia, budynki, środki transportu, inne (należy podać jakie):............ Posiadam rachunek bieżący w banku (pełna nazwa i adres banku):......... nr rachunku...
Aktualne zadłużenie Wnioskodawcy wobec innych podmiotów (banki, organizacje i instytucje finansowe, osoby fizyczne) z tytułu zaciągniętych kredytów i/lub pożyczek wynosi (należy podać szczegóły dotyczące kredytodawcy/pożyczkodawcy, kwoty, okresu spłaty, oprocentowania oraz zabezpieczenia spłaty):......... Czy do tej pory Wnioskodawca ubiegał o kredyt lub pożyczkę? (tak lub nie)... Jeżeli tak, kiedy została udzielona, przez kogo, w jakiej wysokości i czy spłata została dokonana w terminie......... Czy obecnie Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? (tak lub nie)... Jeżeli tak, proszę podać datę rozpoczęcia i przedmiot działalności gospodarczej (zgodnie z aktualnym zaświadczeniem o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej), oraz formę opodatkowania podatkiem dochodowym (karta podatkowa, ryczałt, księga przychodów i rozchodów):.................. Dane dotyczące poręczycieli Wnioskodawca proponuje następujących poręczycieli spłaty mikrokredytu: 1.. (imię i nazwisko, adres, seria i numer dow. osob. organ wydający, data wydania, nr PESEL/nazwa i siedziba osoby prawnej) Data i miejsce urodzenia:...... Ilość osób w gospodarstwie domowym pozostających na utrzymaniu Poręczyciela:... Miejsce pracy i zajmowane stanowisko/obszar gospodarstwa rolnego w hektarach:....... Średnie, miesięczne dochody netto za ostatnie trzy miesiące... Wyrażam zgodę na poręczenie...... podpis poręczyciela
2.. (imię i nazwisko, adres, seria i numer dow. osob., organ wydający, data wydania, nr PESEL/nazwa i siedziba osoby prawnej) Data i miejsce urodzenia:... Ilość osób w gospodarstwie domowym pozostających na utrzymaniu Poręczyciela:... Miejsce pracy i zajmowane stanowisko/obszar gospodarstwa rolnego w hektarach:....... Średnie, miesięczne dochody netto za ostatnie trzy miesiące... Wyrażam zgodę na poręczenie...... podpis poręczyciela 3.. (imię i nazwisko, adres, seria i numer dow. osob., organ wydający, data wydania, nr PESEL/nazwa i siedziba osoby prawnej) Data i miejsce urodzenia:... Ilość osób w gospodarstwie domowym pozostających na utrzymaniu Poręczyciela:... Miejsce pracy i zajmowane stanowisko/obszar gospodarstwa rolnego w hektarach:....... Średnie, miesięczne dochody netto za ostatnie trzy miesiące... Wyrażam zgodę na poręczenie...... podpis poręczyciela...... podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 2 PLAN FINANSOWO-RZECZOWY PRZEDSIĘWZIĘCIA CZĘŚĆ 1 DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Przedsięwzięcie dotyczy (opis przedsięwzięcia): 2. Lokalizacja przedsięwzięcia i jej uzasadnienie 3. Przewidywana liczba zatrudnionych w wyniku realizacji przedsięwzięcia: a) dotyczy zatrudnionych: b) przewidzianych do zatrudnienia: 4. Lokalna dostępność materiałów i surowców potrzebnych do realizacji przedsięwzięcia 5. Docelowa grupa odbiorców towarów/usług (wieś, powiat, województwo) : 6. Konkurencja (ile podobnych podmiotów funkcjonuje na obszarze, który obejmuje przedsięwzięcie) 7. Całkowity koszt przedsięwzięcia wynosi złotych, w tym środki własne w postaci (gotówka, majątek trwały jak np. maszyny, urządzenia, budynki, środki transportu, majątek obrotowy):... 6
których szacunkowa wartość wynosi... złotych, stanowią...% kosztu całkowitego. 7
CZĘŚĆ 2 STRUKTURA NAKŁADÓW ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA 1. Koszty realizacji przedsięwzięcia wg. Poziomu cen z (miesiąc, rok): Poniesione Planowane do poniesienia w roku: Lp. Rodzaj kosztów do dn.. 1 2 3 4 5 6 RAZEM 2. Źródła finansowania nakładów. Lp. Źródło finansowania 1 Środki własne 2 Mikrokredyt ze środków EFRWP 3 Inne kredyty i pożyczki 4 Inne RAZEM Poniesione do dn.. Planowane do poniesienia w roku: 3. Kalkulacja przychodów i kosztów planowanego przedsięwzięcia. Lp. Wyszczególnienie 1 Razem przychody ze sprzedaży 2 Razem koszty produkcji/usług 3 Zysk brutto (przychody-koszty) Średnio kwartalnie (zł) Rocznie (zł) 8