W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę"

Zdzisław Janik
7 lat temu
Przeglądów:

1 Adres korespondencyjny: Nr ewidencyjny: Nazwisko Imię Miejscowość Gmina Powiat Województwo Ulica nr tel. (w tym nr kierunkowy) -... Kod pocztowy Poczta Adres zgodny ze stałym miejscem zameldowania: (Proszę wypełnić jeżeli jest inny niż podany powyżej)... Miejscowość Gmina Powiat Województwo... Ulica nr -... Kod pocztowy Poczta Data wpływu: Fundacja Wspomagania Wsi ul.bellottiego Warszawa tel fax fww@fww.org.pl W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę 1. Proszę o udzielenie: Pożyczki w wysokości... złotych, na okres... miesięcy, w tym z... miesięcznym okresem karencji 2. Zamierzam wykorzystać pożyczkę na: (niewłaściwe skreślić) a. nowe przedsięwzięcie gospodarcze, b. rozszerzenie prowadzonej działalności gospodarczej, 3. Rodzaj przedsięwzięcia: (podać np.: szewskie, wyroby z drewna, sklep z odzieżą) a. usługi:... nr PKD: b. produkcja:... nr PKD: c. handel:... nr PKD: wpisany do ewidencji działalności gospodarczej w... dnia... z datą rozpoczęcia działalności...

.. Kod pocztowy Poczta Data wpływu: Fundacja Wspomagania Wsi ul.bellottiego 1 01-022 Warszawa tel.+22 636 25 70 75 fax.+22 636 62 70 fww@fww.org.pl www.fww.org.pl W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę 1.

2 d. usługi turystyczne: które prowadzę od dnia Lokalizacja przedsięwzięcia miejsce wykonywania działalności gospodarczej : miejscowość ulica nr gmina powiat 5. Pożyczka zostanie przeznaczona na następujące cele: Wyszczególnienie Wydatki na realizację w złotych Przewidywany termin realizacji 6. Pełny koszt przedsięwzięcia wyniesie:... złotych, w tym środki własne w wysokości:... złotych. 7. Po zakończeniu inwestycji, finansowanej uzyskaną pożyczką, przewiduję zatrudnić dodatkowo... osoby. 8. Posiadam rachunek bieżący w Banku: (pełna nazwa) nr Jako poręczycieli pożyczki proponuję: 1... nazwisko i imię PESEL 2... nazwisko i imię PESEL 3... nazwisko i imię PESEL

Pełny koszt przedsięwzięcia wyniesie:... złotych, w tym środki własne w wysokości:... złotych. 7.

3 4... nazwisko i imię PESEL P L A N P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A A. Opis planowanego przedsięwzięcia. Oferowane na rynek rodzaje wyrobów, usług:... B. Ocena rynku. 1. Co skłoniło Wnioskodawcę do planowanego przedsięwzięcia: Jakie cechy wyróżniają wyroby (usługi) oferowane przez Wnioskodawcę po zrealizowaniu przedsięwzięcia od wyrobów (usług) oferowanych przez konkurencję:... C. Charakterystyka działalności. Moja działalność gospodarcza, w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o pożyczkę, charakteryzowała się następującymi wielkościami: a. okres działalności gospodarczej w okresie:... np. cały rok lub sezonowo od do b. średni obrót (sprzedaż) wyniósł... zł./miesiąc c. maksymalny obrót (sprzedaż) wyniósł... zł./miesiąc Po zrealizowaniu przedsięwzięcia przy pomocy pobranej pożyczki przewiduję, że: a. okres działalności gospodarczej w okresie... np. cały rok lub sezonowo od do

Jakie cechy wyróżniają wyroby (usługi) oferowane przez Wnioskodawcę po zrealizowaniu przedsięwzięcia od wyrobów (usług) oferowanych przez konkurencję:... C. Charakterystyka działalności.

4 b. średni obrót (sprzedaż) będzie wynosił... zł./miesiąc c. maksymalny obrót (sprzedaż) będzie wynosił... zł./miesiąc d działalność poprowadzę... np. samodzielnie; prowadzę z żoną/synem; itp. poza członkami rodziny zatrudnię... pracownika (-ów).

5 D. Koszt realizacji przedsięwzięcia. Zakres i harmonogram planowanych robót, zakupów do zrealizowania przedsięwzięcia Lp. Specyfikacja wydatków Wydatki Termin realizacji A. Wydatki poniesione Roboty Zakupy Razem wydatki poniesione B. Wydatki planowane Roboty Zakupy Razem wydatki planowane Całkowite wydatki

Specyfikacja wydatków Wydatki Termin realizacji A.

6 Oświadczam, że mój współmałżonek nie prowadzi działalności gospodarczej oraz nie jest Pożyczkobiorcą i/lub Poręczycielem pożyczek udzielonych przez Fundację Wspomagania Wsi Wyrażam zgodę na wprowadzenie powyższych danych do bazy danych Fundacji Wspomagania Wsi i wykorzystywanie ich tylko do wiadomości Fundacji Miejscowość i data podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niewłaściwe skreślić) na zaciągnięcie pożyczki przez Wnioskodawcę Miejscowość i data podpis współmałżonka wnioskodawcy Niniejszy Wniosek o pożyczkę oraz załączniki sprawdziłem i potwierdzam zgodność podanych w nich informacji data podpis doradcy pożyczkowego Do niniejszego wniosku załączam: (załączniki mnie nie dotyczące skreślam) 1. Oświadczenie Pożyczkobiorcy wraz z Oświadczeniem współmałżonka Pożyczkobiorcy, 2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami, 3. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o nie zaleganiu z podatkami (dot. agroturystyki, uprawy ziół i pszczelarstwa), 4. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach na ubezpieczenie społeczne, 5. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (kopia), 6. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON nie starsze niż z 2008 r. (kopia), 7. Inne...

...... Miejscowość i data podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niewłaściwe skreślić) na zaciągnięcie pożyczki przez Wnioskodawcę.

7 Informacje o pożyczkobiorcy Opinia doradcy pożyczkowego Pożyczkobiorca... Adres zamieszkania (zgodny z dowodem osobistym): Czy pożyczkobiorca prowadził wcześniej inną działalność gospodarczą? Jeśli tak, to proszę napisać dlaczego ją wyrejestrował lub zawiesił. Jaki rodzaj działalności prowadził, jak długo i gdzie? Czy był zarejestrowany jako osoba bezrobotna? W jakim okresie i dlaczego? Czy otrzymywał zasiłek dla bezrobotnych?. 3. Czy otrzymał dotację z Urzędu Pracy, kiedy, w jakiej wysokości i na co była przeznaczona.

Jeśli tak, to proszę napisać dlaczego ją wyrejestrował lub zawiesił. Jaki rodzaj działalności prowadził, jak długo i gdzie?..... 2.

8 4. Czy korzystał ze środków finansowych w ramach programów unijnych? Jeśli tak, to proszę wymienić program i jego realizatora, okres uczestnictwa, wysokość dotacji i jej przeznaczenie Jaki rodzaj działalności gospodarczej obecnie prowadzi, od kiedy i gdzie? (zgodnie z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej i zaświadczeniem o numerze identyfikacyjnym REGON). 6. Posiada kredyt/pożyczkę do spłaty w:.... nazwa banku lub instytucji pożyczkowej.. w wysokości.... zł, spłacany w ratach miesięcznych/kwartalnych do dnia Dodatkowe informacje:.. Opinia doradcy pożyczkowego: - proponuję przyznać pożyczkę w wysokości:... tysięcy złotych - okres spłaty pożyczki: miesięcy - przeznaczenie pożyczki:. miejscowość data podpis

(zgodnie z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej i zaświadczeniem o numerze identyfikacyjnym REGON). 6. Posiada kredyt/pożyczkę do spłaty w:.

Podobne dokumenty

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę Program pożyczkowy wspierania przedsiębiorczości w województwie podkarpackim Adres wnioskodawcy

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę Program pożyczkowy wspierania przedsiębiorczości w województwie podkarpackim Adres wnioskodawcy Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 007 0 oraz z budżetu