WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI Z FUNDUSZU PRACY NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW SZKOLENIA

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W SZTUMIE Z SIEDZIBĄ W DZIERZGONIU Dzierzgoń ul. Zawadzkiego 11, tel , NIP , gdsz@praca.gov.pl Zał. Nr 1 do Regulaminu przyznawania pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI Z FUNDUSZU PRACY NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW SZKOLENIA ( miejscowość, data ) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko 2. Adres (miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy ) 3. Data i miejsce urodzenia 4. PESEL 5. Seria i nr dowodu osobistego 6. Nr telefonu 7. Nazwa i rok ukończenia szkoły 8. Zawód wyuczony 9. Zawód wykonywany 10. Staż pracy 11. Ostatnie miejsce pracy 12. Forma rozwiązania umowy o pracę 13. Dotychczasowa pomoc ze strony PUP II. DANE DOTYCZĄCE WIELKOŚCI I CELOWOŚCI POŻYCZKI 1. Określenie wysokości kwoty pożyczki 1

2 2. Nazwa szkolenia 3. Uzasadnienie potrzeby szkolenia 4. Planowane zatrudnienie po szkoleniu * należy załączyć oświadczenie przyszłego pracodawcy o zatrudnieniu po szkoleniu lub oświadczenie obecnego pracodawcy o cofnięciu wypowiedzenia umowy o pracę lub stosunku służbowego po ukończeniu szkolenia ( data ) (podpis wnioskodawcy ) III. DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA FINANSOWANEGO Z POŻYCZKI 1. Nazwa jednostki szkoleniowej 2. Adres 3. Nr telefonu / fax 4. Nazwa szkolenia proponowanego przez pożyczkobiorcę 5. Rodzaj kwalifikacji bądź uprawnień zawodowych, które nabywa absolwent szkolenia 6. Termin realizacji szkolenia: data rozpoczęcia data zakończenia 7. Miejsce szkolenia 2

3 8. Koszt szkolenia (data ) (podpis ) * należy załączyć zaświadczenie jednostki szkoleniowej potwierdzające w/w informacje nt. szkolenia IV. KALKULACJA WYDATKÓW WNIOSKODAWCY ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM SZKOLENIA 1. Należność dla jednostki szkolącej 2. Koszty dojazdu do jednostki szkolącej * 3. Koszty zakwaterowania * 4. Koszty badań lekarskich 5. Koszty ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków SUMA WYDATKÓW OGÓŁEM : * jeżeli szkolenie odbywa się w miejscowości innej niż miejsce zameldowania stałego lub czasowego V. PROPOZYCJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE WARUNKÓW SPŁATY POŻYCZKI 1. Planowany termin spłaty pożyczki 2. Wysokość miesięcznych rat 3. Liczba rat VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH Nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów. Ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości... zł. wobec... (dane wierzyciela) do dnia (termin spłaty zadłużenia)... Nie jestem poręczycielem Jestem poręczycielem zadłużenia w wysokości... zł. *należy zaznaczy właściwą odpowiedź. (data ) (podpis ) 3

4 VII. FORMA ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI WRAZ Z ODSETKAMI 1. Dane poręczyciela Nazwisko i imię Adres Seria i nr dowodu osobistego Nazwa i adres zakładu pracy *należy załączyć zaświadczenia z zakładu pracy poręczyciela o wysokości zarobków brutto *należy załączyć oświadczenie poręczyciela dot. zajęć sądowych lub administracyjnych *należy załączyć zgodę poręczyciela na dostęp do KRD VIII. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY 1. Dane współmałżonka Nazwisko i imię Adres Seria i nr dowodu osobistego Nazwa i adres zakładu pracy 2. Akceptacja wniosku współmałżonka o udzieleniu pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie mojemu współmałżonkowi pożyczki na sfinansowanie szkolenia w wysokości, słownie: oraz dokonywania jej spłaty na warunkach określonych umową. (data ) (czytelny podpis współmałżonka ) IX. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. ( data ) ( podpis wnioskodawcy ) 4

5 X. DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY A. Pozytywna kwota planowany termin spłaty pożyczki wysokość miesięcznych rat liczba rat B. Negatywna uzasadnienie ( data ) ( podpis ) Załączniki: 1. Upoważnienie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA złożone przez wnioskodawcę. 2. Upoważnienia do wystąpienia Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA złożone przez poręczyciela. 3. Oświadczenia poręczyciela dot. zajęć sądowych lub administracyjnych. 4. Oświadczenie przyszłego pracodawcy (Zał. 4a) lub obecnego pracodawcy dot. zatrudnienia (Zał. 4b). 5. Zaświadczenia z zakładu pracy poręczyciela o wysokości zarobków brutto. 6. Zaświadczenie z jednostki szkoleniowej potwierdzające dane dotyczące szkolenia zawarte we wniosku. 5