OŚWIADCZENIE. Ostateczny termin spłaty... Termin waŝności lub zapłaty

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE Świadom/świadomi odpowiedzialności karnej¹ za podanie nieprawdziwych danych, niniejszym, oświadczam/oświadczamy, Ŝe wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 1. Kredyty w innych bankach: Nazwa i adres Wysokość kredytu banku udzielonego Do spłaty Ostateczny termin spłaty Formy zabezpieczenia Udzielone gwarancje i poręczenia Komu udzielono Nazwa i adres Kwota Termin waŝności lub zapłaty Forma zabezpieczenia Wykaz innych zobowiązań /kwoty powyŝej zł/ Nazwa i adres Kwota Termin zapłaty Z jakiego tytułu ¹ art. 297 kodeksu karnego (Dz.U.nr88 poz 553 z póź zmian)

2 data.. /miejscowość/ Informacja do wniosku o przyznanie kredytu (duŝa) I. DANE OGÓLNE 1. Wnioskodawca... /imię, nazwisko, imię ojca, ewentualnie nazwa przedsiębiorstwa, itp./ Nr ewidencyjny PESEL / REGON. 2. Miejsce zamieszkania Nazwa i adres przedsiębiorstwa Forma prawda podmiotu gospodarczego. 5. Okres działania podmiotu gospodarczego i rodzaj prowadzonej działalności Ilość zatrudnionych pracowników - na czas nieokreślony na czas określony - - sezonowo -. II. III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU a) w okresie ostatniego roku poprzedzającego datę złoŝenia wniosku o kredyt... b) planowania w 1 roku spłaty kredytu 2. Rodzaje kontrahentów a) osoby indywidualne b) przedsiębiorstwa Zawarte wstępne umowy z odbiorcami i dostawcami : W przypadku braku umów określić w jaki sposób następuje zaopatrzenie w surowce, materiały, towary: INFORMACJE O MAJĄTKU TRWAŁYM 1. Nieruchomości Opis Lokalizacja Powierzchni Stan prawny /własność/ % Umorzenia Wartość Księgowa Kwota ubezp. Ubezpieczyciel

3 2. Podstawowe maszyny i środki transportu Opis stan prawny /własność/ wiek % wartość umorzenia Kwota ubezp. Netto w zł Ubezpieczyciel W zł. IV. DANE O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY A/ Prosimy podać z jakich pozycji składa się majątek przedsiębiorcy I MAJĄTEK TRWAŁY 1. Grunty 2. Budynki Maszyny, urządzenia i samochody... II MAJĄTEK OBROTOWY 4.Zapasy (surowce wyroby). 5. NaleŜności od odbiorców 6. Pieniądze w banku 7. Gotówka 8. Inne III POZOSTAŁE AKTYWA A=B Razem: B/ Z jakich źródeł finansowania jest majątek PASYWA 1. Kapitał własny 2. Zobowiązania a) zobowiązania długoter. - kredyty powyŝej roku - inne zob. pow. Roku b) zobowiązania krótkoter - zobowiązania wobec dostawców - kredyt poniŝej roku - wobec budŝetu 3. Pozostałe pasywa C=D Razem:..

4 V. RACHUNEK WYNIKÓW Stan na..... Przychody 1.Przychody ze sprzedaŝy 2.Inne przychody Koszty Koszty uzyskania przychodów 1. Wartość remanentu na początek roku 2. Koszty zakupu 3. Koszty uboczne zakupu 4. Pozostałe wydatki: -Vat - odsetki od kredytu - amortyzacja 5. Wartość remanentu na koniec roku (-) Zysk brutto Podatek dochodowy Zysk Netto Raty Kredytów VI. ZESTAWIENIE PRZEPŁYWÓW ŚRODKÓW PIENIĘśNYCH Nr Wyszczególnienie Okres pop. Okres bieŝ. Okres kred Gotówka 1 początkowa Wpływy ze 2 sprzedaŝy SprzedaŜ za 3 gotówkę Spłaty bieŝ. 4 NaleŜności 5 Razem wpływy Zakup mater/sur/tow 7 Spłaty zobowiązan 8 Wynagrodzenia 10 Czynsz/dzierŜ/opłaty

5 11 Transport 12 Energia/woda/gaz 13 Telekomunikacja 14 Ubezp. Rzeczowe 15 Administracja 16 Reklama 17 Odsetki od kredytów 18 Podatki(zal. W koszty i dochody)0 19 Inne koszty (jakie) 20 Razem wydatki (od 9 do 16) 21 Gotówka oper. (5-20) 22 Wydatki inwestycyjne 23 Spłata kredytów 24 Zmniejszenie kredytów 25 Zmniejszenie kapitału 26 Dywidenda 27 Razem inne wydatki (22 do 26) 28 SprzedaŜ majątku 29 trwałego Zwiększenie kapitału ze źródeł zew. 30 Dywidenda 31 Kredyty bankowe 32 Inne (pozostałe) Razem inne wpływy 28 do 31 Gotówka końcowa VII. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE 1. Księga wieczysta jest /nie jest/ wpisem hipotetycznym¹ W przypadku wpisu podać wielkość obciąŝenia. 2. Posiadam nie posiadam ¹ / zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego Jeśli tak podać wysokość zaległych zobowiązań 3. Posiadam nie posiadam ¹ / zobowiązań wobec Urzędu Gminy Jeśli tak podać wysokość zaległości Posiadam nie posiadam ¹ / zaległości zobowiązań z innych tytułów (wyroki sądowe, składki ZUS., itp.). Jeśli tak podać tytuły zobowiązań oraz ich wysokość.

6 VIII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym serii.. nr wydanym przez. oświadczam, iŝ przedstawione wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jednoczenie zobowiązuje się ponieść pełną odpowiedzialność za skutki wynikające z nieścisłości podanych wyŝej informacji.. /własnoręczny podpis wnioskodawcy/ IX. ZGODA WSPÓŁMAŁśONKA Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym serii.. nr wydanym przez. zamieszk... oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez współmałŝonka.. /własnoręczny podpis współmałŝonka/ X. UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU /data/ /podpis pracownika Banku/ ¹ niepotrzebne skreślić.