Postępowanie inwazyjne w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej cz. II

Postępowanie inwazyjne w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej cz. II Część II. Przezskórna rewaskularyzacja mięśnia sercowego - wskazania, technika i wyniki Koncepcja poszerzenia zmian w obrębie tętnic obwodowych za pomocą cewnika został po raz pierwszy przedstawiony przez C. Dottera w 1964. Modyfikacji tego zabiegu dokonał W. Potsmann, stosując cewnik zakończony elastycznym balonem. Pierwszy zabieg przezskórnej śródnaczyniowej koronaroangioplastyki (PTCA) przeprowadził A. Gruentzing na Uniwersytecie w Zurichu w 1977 roku. Zabieg ten został wykonany u 37 letniego mężczyzny i polegał na poszerzeniu istotnego przewężenia w obrębie proksymalnego odcinka tętnicy zstępuącej przedniej. Od samego początku metoda ta spotkała się z olbrzymim zainteresowaniem ze strony kardiologów i liczba wykonanych zabiegów rosła w postępie geometrcznym. W 1978 roku National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) rozpoczął pierwszy rejestr i do 1981 roku zebrano ok. 3000 przypadków [6]. Większość z nich dotyczyła jednonaczyniowej choroby wieńcowej i zmian w proksymalnych odcinkach tętnic wieńcowych. Modfikacja cewnika do angioplastyki przez J. Simpsona i E.Robertsa w 1980 (tzw.,,over-the-wire catheter", czyli zastosowanie ruchomego prowadnika i przesuwanego po nim cewnika z balonem) pozwoliło na zwiększenie skuteczności zabiegów oraz wykonywanie poszerzeń w odcinkach dystalnych tętnic wieńcowych. Drugi rejestr przypadków przeprowadzony przez NHBLI w latach 1985-1986 wykazał, że skuteczność zabiegów wzrosła z 65% do 91% oraz zwiększyła się liczba zabiegów wykonywanych u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową [7]. Do zabiegu coraz częściej kwalifikowano ludzi starszych, z niską frakcją wyrzutową. Rozpoczęto wykonywanie plastyki w świeżym zawale serca oraz w obrębie pomostów aortalno-wieńcowych. Jednocześnie zmniejszyła się liczba powikłań, takich jak zawał serca, pilny zabieg chirurgicznej rewaskularyzacji oraz zgon. W krótkim czasie zaczęto też wprowadzać nowe metody przezskórnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego: aterektomię, rotablację oraz implantację stentów. W 1992 roku wykonano na świecie ponad 500 000 zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji. W chwili obecnej w krajach Zachodniej Europy i USA wykonuje się więcej tego typu zabiegów niż operacji kardiochirurgicznych wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (CABG). 1. Kwalifikacja chorych do zabiegu PTCA 1.1. Wskazania do zabiegu Początkowo wskazania do zabiegu PTCA ograniczały się do przypadków stabilnej klinicznie dławicy piersiowej, z prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory, jednonaczyniową chorobą wieńcową i pojedyńczą, symetryczną zmianą w proksymalnym odcinku tętnicy wieńcowej, nie wykazującej cech zwapnienia. Obecnie dzięki dużemu postępowi w technice wykonywania zabiegów wskazania te uległy znacznemu rozszerzeniu. Kwalifikując chorych do zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji wg zaleceń AHA/ACC [8] należy wziąść pod uwagę: objawy kliniczne, kryteria fizjologiczne (tzn. zakres niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniach dodatkowych), ocenę anatomiczną zmian w tętnicach wieńcowych oraz ryzyko zabiegu. Objawy kliniczne Zazwyczaj dolegliwości kliniczne pod postacią typowego bólu w klatce piersiowej decydują o rozpoznaniu wstępnym choroby wieńcowej i dalszej diagnostyce. Nasilenie tych dolegliwości ma również decydujący wpływ na podjęcie decyzji o rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Należy 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/9

jednak pamiętać, że często analizowani chorzy leczeni są dużymi dawkami nitratów w połączeniu z innymi preparatami (beta-blokery, calcium-blokery) i świadomie rezygnują z wykonywania większych wysiłków, aby uniknąć stenokardii. Również pobyt w szpitalu powoduje całkowite ustąpienie albo istotne zmniejszenie dolegliwości. Trzeba także pamiętać o indywidualnie różnym progu odczuwania bólu dławicowego i tzw. cichym niedokrwieniu. W pewnych przypadkach jedynym objawem choroby wieńcowej mogą być groźne arytmie, bez typowych objawów stenokardii. Celem obiektywizacji stopnia nasilenia dolegliwości stenokardialnych posługujemy się zwykle klasyfikacją kanadyjską. Kryteria fizjologiczne niedokrwienia mięśnia sercowego W ocenie stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego bierze się pod uwagę testy nieinwazyjne, takie jak spoczynkowe i powysiłkowe EKG oraz badania iztopowe z oceną odwracalności niedokrwienia. Informacje uzyskane z tych badań pozwalają na podjęcie decyzji o zabiegu PTCA w przypadkach, gdy angiograficznie stwierdzamy średniego stopnia zwężenie w obrębie tętnic wieńcowych (50-70%). Ponadto badania, stwierdzające żywotność mięśnia sercowego w danym obszarze (echokardiograficzna próba dobutaminowa, badania scyntygraficzne z użyciem tallu-201, pozytronowa tomografia komputerowa PET), pozwalają ocenić celowość wykonywania udrożnienia i/lub poszerzenia tętnicy wieńcowej w obszarze dokonanego zawału serca. Ocena anatomiczna zmian w tętnicach wieńcowych Oceniając zmiany anatomiczne w tętnicach wieńcowych pod kątem ewentualnej możliwości wykonania zabiegu PTCA, należy uwględnić liczbę istotnie przewężonych tętnic oraz strukturę zmian. W raporcie AHA/ACC Task Force [8] ustalono w oparciu o angiografię podział przewężeń w tętnicach wieńcowych na 3 typy: A, B i C. Podział ten stanowi podstawę do oceny prawdopodobieństwa uzyskania skutecznego poszerzenia oraz określenia ryzyka zamknięcia tętnicy w trakcie zabiegu. Charakterystykę poszczególnych typów przewężeń przedstawiono w tabeli 1. Ważnym elementem w ocenie przewężenia, jest określenie stopnia zwężenia światła tętnicy wieńcowej. Najczęściej przyjmowanym kryterium istotności przewężenia jest zwężenie powyżej 50% średnicy światła naczynia lub powyżej 75% pola powierzchni jego przekroju. Często zdarzają się duże różnice (do kilkudziesięciu procent) w ocenie tego samego zwężenia przez kilku oceniających. Dlatego też, pomiar stopnia zwężenia za pomocą techniki cyfrowej (QCA - Quantitative Coronary Angiography) lub nawet zwykłego cyrkla w dużym stopniu pozwala na obiektywizację tej oceny. W przypadkach zmian granicznych (50-70%) dla określenia istotności zwężenia można dodatkowo posłużyć się echokardiografią wewnątrznaczyniową (IVUS) lub ocenić przepływ i rezerwę wieńcową za pomocą prowadnika z czujnikiem dopplerowskim. Prowadnik dopplerowski (tzw.,,doppler wire") umożliwia ocenę szybkości przepływu krwi przed i za zwężeniem, a także określenie rezerwy wieńcowej po dowieńcowym podaniu adenozyny lub papaweryny. Badanie to może być wykonane w trakcie rutynowej koronarografii lub może poprzedzać ewentualny zabieg PTCA. Wskazania do PTCA w oparciu o zalecenia AHA/ACA przedstawiono w formie skróconej w tabeli 3. Upraszczając tę dość długą listę wskazań można powiedzieć, że do zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji kwalifikują się klinicznie objawowi chorzy, wykazujący cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w testach nieinwazynych, z istotnymi zmianami w jednej lub kilku tętnicach wieńcowych, gdy anatomia tych zmian pozwala przewidzieć wysoki odsetek skuteczności dostępnych metod rewaskularyzacji przy ograniczonym ryzyku zabiegu. 1.2. Ocena ryzyka zabiegu Zwiększone ryzyko zabiegu związane jest ze zaawansowanym wiekiem (pow. 65 r.ż.), płcią żeńską, cukrzycą, zastoinową niewydolnością krążenia, niewydolnością nerek, obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca ( 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/9

1.3. Przeciwwskazania Bezwzględne przeciwskazania do zabiegu PTCA obejmują: brak istotnego przewężenia (tzn. > 50% średnicy światła naczynia), istotne przewężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej przy braku drożnego pomostu aortalno-wieńcowego do tętnicy zstępującej przedniej lub tętnicy okalającej, obecność rosianych ektazji, brak formalnego zabezpieczenia kardiochirurgicznego. Ten ostatni warunek jest rygorystycznie przestrzegany w USA, natomiast jedynie zalecany w Europie. Względnymi przeciwwskazaniami do PTCA są: koagulopatia, rozsiane zmiany w żylnym pomoście aortalno-wieńcowym, rozsiane długie zmiany w tętnicach wieńcowych z graftowalnymi obwodami, sytuacja kiedy poszerzana tętnica pozostaje jedyną drożną tętnicą, przewlekle amputowana tętnica z małym prawdopodobieństwem jej udrożnienia (równoległe krążenie oboczne, okluzja pow. 6 miesięcy), w ostrej fazie zawału poszerzanie zmiany w obrębie tętnicy innej niż odpowiedzialnej za zawał. 1.4. Ostateczna kwalifikacja Decyzja o wykonaniu zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji w przypadkach jednoznacznych (małe ryzyko zabiegu, dogodna anatomia zmian w tętnicach wieńcowych) może być podjęta bez udziału kardiochirurgów. Zabieg ten może być wykonany jako kontynuacja zabiegu diagnostycznego. Do tego jednak wymagana jest wysoka jakość aparatury rentgenowskiej oraz najlepiej zapis cyfrowy obrazu koronarograficznego, umożliwiający szybką analizę angiogramów. Również w niestabilnej chorobie wieńcowej lub w ostrym zawale serca decyzję o poszerzeniu krytycznie przewężonej lub zamkniętej tętnicy wieńcowej podejmuje się natychmiast po wykonaniu koronarografii. W większości jednak przypadków stabilnej choroby wieńcowej decyzja o zabiegu PTCA zapada po starannej analizie wszystkich danych klinicznych i angiograficznych, zazwyczaj w trakcie konsultacji zespołu kardiologów. W przypadku wielonaczyniowej choroby wieńcowej decyzję należy skonsultować z kardiochirurgiem, dającym zabezpieczenie kardiochirurgiczne w trakcie zabiegu. Przy podejmowaniu ostatecznej decyzji zawsze należy wziąść pod uwagę doświadczenie zespołów kardiologów inwazyjnych i kardiochirurgów w wykonywaniu zabiegów rewaskularyzacyjnych oraz wyniki leczenia przezskórnego i chirurgicznego w danym ośrodku. Przy trudnych technicznie zabiegach trzeba mieć też na uwadze dostępność odpowiedniego sprzętu, możliwości doboru odpowiednich cewników oraz zastosowania nowych technik rewaskularyzacji. 2. Dobór techniki rewaskularyzacji oraz strategia zabiegu. 2.1. Wybór metody przezskórnej rewaskularyzacji. W zależności od morfologii zmian w tętnicach wieńcowych należy rozważnie dobrać metodę przezkórnej rewaskularyzacji. Często kojarzy się dwie lub więcej metod aby osiągnąć optymalny wynik zabiegu. Najczęściej stosowane techniki to: typowa angioplastyka balonowa, aterektomia kierunkowa i ekstrakcyjna, rotablacja oraz implantacja stentu wieńcowego. Wszystkie te metody polegają na zastosowaniu cewnika prowadzącego służącego do zaintubowania tętnicy wieńcowej oraz cienkiego prowadnika (0.010-0.014 cala), który zostaje wprowadzony poprzez zwężony odcinek do dystalnej części poszerzanej tętnicy. Na tej prowadnicy wprowadza się cewnik-urządzenie do rewaskularyzacji. Angioplastyka balonowa (POBA - Percutaneous Old Balloon Angioplasty) polega na zastosowaniu typowego balonu do angioplastyki wieńcowej. Nowej generacji cewniki balonowe mogą być rozprężane pod ciśnieniem przewyższającym 20 atm. Jednocześnie producenci dążą do zmniejszenia profilu tych cewników (obecne mają profil ok. 2-2.5F, tzn. ok. 0.6-0.8 mm) co ułatwia wprowadzanie tych cewników nawet do bardzo ciasnego zwężenia. Około 50-60% wszystkich obecnie wykonywanych zabiegów przezskórnej angioplastyki można skutecznie wykonać za pomocą samej angioplastyki balonowej. 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/9

Rotablacja polega na zastosowaniu cewnika zakończonego wiertłem diamentowym o średnicy 1.25-2.5 mm. Wysokie jego obroty (150-200 tys./min) pozwalają na ścieranie twardych zmian miażdżycowych. Tworzące się przy tym drobiny tkankowe są tak małej wielkości, że przechodzą przez łożysko kapilarne krążenia wieńcowego. Głównymi wskazaniami do rotablacji są ciasne zwężenia ostialne lub położone na zagięciu tętnic, obecność zwapnień, zwężenia w obrębie tętnic nasierdziowych o małym kalibrze. Aterektomia kierunkowa i ekstrakcyjna pozwalają na wycięcie zmian miażdżycowych zawężających światło naczynia lub usunięcie skrzeplin zalegających w jego wnętrzu. Aterektomia kierunkowa stosowana jest do wycinania niesymetrycznych zmian (najczęściej pod postacią blaszki miażdżycowej sterczącej do światła naczynia) w niezagiętych odcinkach proksymalnych tętnic nasierdziowych. Aterektomia ekstrakcyjna znalazła zastosowanie do rekanalizacji zdegenerowanych pomostów żylnych, wypełnionych masami miażdżycowymi i skrzeplinami. Stenty wieńcowe to rodzaj siatki metalowej, która rozprężona w formie cylindra podpiera ścianę naczynia. Mogą być stosowane w przypadkach suboptymalnego wyniku zwykłej plastyki wieńcowej lub przy nagłym zamknięciu tętnicy w trakcie zabiegu rewaskularyzacji. Stenty implantuje się w segmentach o przekroju nie mniejszym niż 2.5 mm. Nie stosuje się stentów w przypadkach dużych zwapnień, małego kalibru naczynia oraz w odcinkach bardzo krętych. Rotablacja i aterektomie pozwalają na zmniejszenie masy poszerzanej blaszki miażdżycowej (tzw.,,debbulking") i zwykle połączone są z zabiegiem plastyki balonowej lub implantacją stentu wieńcowego. W tym ostatnim przypadku dają możliwość pełnego rozprężenia stentu. Implantacja stentu daje większe poszerzenie światła (najczęściej poprzez naciągnięcie zdrowej części obwodu naczynia) i zapobiega elastycznemu obkurczeniu naczynia zaraz po deflacji balonu, nie zmniejsza jednak masy blaszki miażdżycowej. Zastosowanie nowych technik pozwoliło na rozszerzenie wskazań do wykonywania zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji, zwiększyło odsetek skutecznych zabiegów i zmniejszyło odsetek powikłań związanych z nagłym zamknięciem tętnicy. 2.2. Strategia zabiegu. Odpowiednie zaplanowanie zabiegu, dobór cewników i prowadników, włączenie właściwej farmakoterapii oraz zastosowanie w razie potrzeby wspomagania krążenia decydują o końcowym sukcesie. Dokładna analiza angiogramów przed zabiegiem pozwala na zapozanie się z anatomią drzewa wieńcowego i struktury zmiany, typu odejścia tętnic od aorty oraz określenie przebiegu i średnicy przekroju naczyń. Wysokiej klasy sprzęt radiologiczny z zapisem cyfrowym i możliwością oceny ilościowej angiogramów jest niezbędnym obecnie czynnikiem pozwalającym osiągnąć właściwy cel. Kolejnym etapem jest: dobór odpowiedniej krzywizny cewnika prowadzącego, dobór cewników balonowych o określonych parametrach (średnica, długość i podatność balonu, rozmiar i sztywność trzonu) oraz odpowiedniego prowadnika (długość, sztywność części dystalnej i trzonu, krzywizna). Niewłaściwe dobranie jednego z powyższych parametrów może spowodować niepotrzebne przedłużanie się zabiegu lub wręcz przesądzić o jego niepowodzeniu. W przypadkach wielonaczyniowej choroby wieńcowej ważna jest kolejność poszerzanych tętnic. Zwykle rozpoczyna się zabieg od zmiany najtrudniejszej, gdyż w razie niepowodzenia w uzyskaniu pełnej rewaskularyzacji należy chorego skierować na zabieg chirurgiczny. W przypadkach całkowitej lub subtotalnej okluzji tętnicy z obecnością krążenia obocznego do jej odcinka dystalnego, należy zabieg zacząć od tej właśnie tętnicy. Po skutecznym jej udrożnieniu można poszerzać drugą tętnicę (oddającą kolaterale) bez ryzyka niedokrwienia rozległego obszaru mięśnia sercowego w razie jej chwilowego zamknięcia. Wspomaganie krążenia. U chorych z niską frakcją wyrzutową (tzn. 3. Wyniki wczesne i odległe. Powikłania. 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/9

3.1.Wyniki wczesne. Skuteczność zabiegu. Zabieg przezskórnej rewaskularyzacji uznaje się za skuteczny, jeżeli rezydualna stenoza jest mniejsza niż 50% średnicy światła naczynia oraz zwężenie uległo zmniejszeniu o co najmniej 20%. Klinicznie, zabieg uznajemy za skuteczny, jeśli powodzeniu angiograficznemu towarzyszy brak powikłań, prowadzących do zawału, konieczności wykonania zabiegu CABG lub zgonu. Posługując się tą definicją, w doświadczonych ośrodkach uzyskuje się skuteczność zabiegów w ponad 90% przypadków. Obecnie wydaje się jednak, że definicję skuteczności należałoby zaostrzyć. Dlatego sugeruje się, żeby przyjąć jako angiograficznie skuteczny zabieg rezydualną stenozę poniżej 30%. Stwierdzono bowiem, że w tych przypadkach odsetek restenoz jest istotnie mniejszy. Dodatkowym warunkiem klinicznego powodzenia powinno być zmniejszenie natężenia lub ustąpienie stenokardii oraz zmniejszenie niedokrwienia mięśnia sercowego w testach czynnościowych. Powikłania. Do najgroźniejszych (tzw. dużych) powikłań angioplastyki należą: zgon, zawał serca oraz konieczność wykonania pilnego zabiegu CABG. W oparciu o dane NHLBI [6,7] stwierdzono śmiertelność śródszpitalną wynoszącą poniżej 1 %, konieczność wykonania pilnego zabiegu CABG w 2-3% oraz zawał serca w 4%. Bezpośrednią przyczyną tych powikłań jest najczęściej nagłe zamknięcie się poszerzanej tętnicy w trakcie lub po zabiegu PTCA. Do nagłego zamknięcia się naczynia dochodzi w 4-5% przypadków w trakcie zabiegu oraz w kolejnych 2-5% w pierwszej dobie po jego zakończeniu. Przyczyną okluzji najczęściej jest dyssekcja, zator, wykrzepianie lub spazm poszerzanego naczynia. Wystąpienie nagłej okluzji łączyło się do niedawna z ryzykiem wystąpienia jednego z dużych powikłań w 50%. Obecnie, zastosowanie dowieńcowo wazodilatatorów, przedłużonej inflacji (ok. 20 min.) cewnikiem perfuzyjnym, wykonanie aterektomii lub implantacja stentu wieńcowego w większości przypadków przywraca prawidłowy przepływ przez zagrożoną tętnicę wieńcową. Częstość występowania dużych powikłań przy zastosowaniu wymienionych środków przywracających drożność naczynia zmniejszyła się do poniżej 9% [10,11]. Do innych powikłań angioplastyki zaliczamy: zamknięcie gałęzi bocznej, arytmię komorową wymagającą elektroterapii, zaburzenia przewodnictwa, powikłania miejscowe (krwiak, tętniak rzekomy, przetoka), krwawienie wymagające przetoczenia krwi, tamponadę serca, udar mózgowy, powikłania związane ze stosowaniem kontrastu (uczulenia, niewydolność nerek). Częstość ich występowania nie przekracza zwykle 5-7%. Częstość występowania dużych powikłań zależy od stopnia zaawansowania choroby wieńcowej. Poszerzanie zmiany typu A związane jest z ryzykiem 8%. W przypadku wykonywania zabiegu u chorego z jednonaczyniową chorobą wieńcową ryzyko dużych powikłań wynosi 5.5%, z dwunaczyniową - 8.1% i z trójnaczyniową - 9.3%. Rzyko zabiegu wzrasta również w przypadku niskiej frakcji wyrzutowej (ryzyko zgonu powyżej 10% gdy LV-EFZastosowanie nowych technik (głównie implantacji stentów) pozwoli najpewniej na zwiększenie skuteczności zabiegów PTCA, a także zmniejszenie liczby powikłań związanych z nagłym zamknięciem poszerzanej tętnicy. 3.2. Wyniki odległe. Restenoza. Głównym ograniczeniem w osiągnięciu dobrych odległych wyników po PTCA jest duży odsetek restenoz wahający się pomiędzy 30 i 50%. Restenoza, czyli nawrót zwężenia powyżej 50% w miejscu uprzednio poszerzanym lub utrata powyżej 50% odzyskanej średnicy światła, jest zjawiskiem złożonym na które składa się wiele czynników. Z grubsza można je podzielić na trzy grupy: - czynniki mechaniczne (tzw. elastyczne obkurczenie ścian naczynia -,,elastic recoil" oraz remodelling, czyli przebudowa ścian naczynia prowadząca do zmniejszenia jego kalibru) - tworzenie się zakrzepu oraz jego organizacja - przerost błony wewnętrznej (,,intimal hyperplasia"). Proces naprawy poszerzanego segmentu tętnicy i ewentualnej restenozy zakończony jest zwykle 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/9

do 3 miesięcy od zabiegu i rzadko przekracza 6 miesięcy. Dlatego też okres ten najczęściej jest przyjmowany w klinicznej definicji restenozy, jako nawrót stenokardii do tego czasu. Restenoza: mechanizm a potencjalne metody zapobiegania. Czynniki mechaniczne, głównie elastic recoil, prowadzą do szybkiej utraty ponad 50% pozyskanego światła naczynia w krótkim czasie po poszerzeniu naczynia. Implantacja stentu wieńcowego zapobiega temu zjawisku i w głównej mierze przyczynia się do zmniejszenia o ok. 10% odsetka restenoz po 6 miesiącach od zabiegu [10,11]. Agregacja płytek na uszkodzonej powierzchni naczynia prowadzi do tworzenia się skrzepliny, która może całkowicie zamknąć jego światło. Aktywacja płytek i wydzielanie substacji czynnych biologicznie (jak np. PDGF) prowadzą do pobudzenia i rozplemu miocytów i fibroblastów, a w konsekwencji do zwłóknienia i przerostu błony wewnętrznej. Zastosowanie nowych leków przeciwpłytkowych (inhibitorów receptorów błonowych, np. receptora IIb/IIIa lub receptora dla cz. vonwillebranda) powinno w dużej mierze zapobiegać temu procesowi. Przerost błony wewnętrznej, szczególnie widoczny po implantacaji stentu wieńcowego, jest wynikiem działania czynników wzrostu, wydzielających się w trakcie mechanicznego rozciągniecia i uszkodzenia ściany naczynia oraz w czasie aktywacji płytek. Czynniki wzrostu produkowane są przez płytki (PDGF, TGF-beta), makrofagi (PDGF,FGF,TGF-beta,MDGF), komórki endotelium (PDGF,FGF,TGF-beta) oraz komórki mięśni gładkich (PDGF,FGF). Inne mitogenny to: IGF, EGF, angiotensyna II. Pod ich wpływem miocyty ulegają pobudzeniu, dzielą się i migrują do błony wewnętrznej gdzie przekształcają się w komórki endotelium. Proces ten modulowany jest przez cytokiny (IL-1, IL2) oraz limfokiny (gamma-interferon), a także substancję heparyno-podobną produkowaną przez nieuszkodzony śródbłonek. Zastosowanie inhibitorów wzrostu śródbłonka (np. heparyn niskocząsteczkowych, gamma-interferonu, promienieniowania beta) lub zahamowanie onkogenu, odpowiedzialnego za pobudzenie miocytów do rozplemu i migracji być może przyniesie istotne zmniejszenie odsetka restenoz. Miejscowe podawanie leku poprzez specjalnie skonstruowane cewniki (np. microporous transport catheter lub dispatch catheter) powinno ułatwić to zadanie. Ogólne podawanie różnych, dostępnych obecnie leków (jak ACE inhibitorów, Ca-blokerów, leków przeciwkrzepliwych, przeciwzapalnych, antymitogenów) nie wykazało korzystnego wpływu na zmniejszenie odsetka restenoz. 3.3. PTCA a leczenie farmakologiczne u chorych z jednonaczyniową chorobą wieńcową. Badania ACME (Angioplasty Compared with Medical Therapy) porównywały wyniki leczenia jednonaczyniowej choroby wieńcowej za pomocą PTCA i leczenia farmakologicznego [9]. 212 chorych z jednonaczyniową chorobą wieńcową (zwężenie >70% oraz objawy dusznicy wysiłkowej) było randomizowanych do leczenia farmakologicznego lub PTCA. Po 6 miesiącach większy odsetek klinicznej poprawy pod postacią ustąpienia lub zmniejszenia stenokardii obserwowano w grupie PTCA niż leczonej farmakologicznie (odpowiednio poprawa w 64 i 46%). Również w grupie PTCA obserwowano lepszą tolerancję wysiłku. Obserwacja 3 letnia wykazała, że aż 62% chorych w grupie PTCA było bez stenokardii w porównaniu z 50% w grupie leczonej farmakologicznie. W tym czasie obserwowano również lepsze wyniki testu wysiłkowego w grupie PTCA. 5-letnie obserwacje po angioplastyce w jednonaczyniowej chorobie wieńcowej prowadzone przez NHLBI w USA wykazały wykazały roczną śmiertelność 1% i zapadalność na zawał serca 2% [7]. Jednakże, generalnie dobre rokowanie co do przeżycia 5-letniego u chorych z jednonaczyniową chorobą wieńcową niezależnie od sposobu leczenia sprawia, iż kryterium to nie powinno być brane samodzielnie pod uwagę w ocenie skuteczności PTCA w tej grupie chorych. Należy spodziewać się, że dopiero obserwacje dłuższe niż 5-letnie będą w stanie wykazać zmniejszenie śmiertelności po angioplastyce w prównaniu z leczeniem farmakologicznym u tych chorych. Trzeba jednak również wziąść pod uwagę, że leczenie inwazyjne to nie tylko jednorazowe PTCA, ale często 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/9

kilkakrotnie powtarzany zabieg, dający ostatecznie porządane wyniki. Z uwagi na małą inwazyjność tego zabiegu, małą liczbę powikłań, obecnie krótki okres hospitalizacji (zwykle 2-3 dniowy) po którym następuje zwykle szybka poprawa kliniczna, ten sposób leczenia jest chętnie akceptowany przez chorego. 3.4. Porównanie wyników PTCA i CABG w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej. Kilka badań wieloośrodkowych, łącznie obejmujących ponad 5000 chorych, porównywało wyniki PTCA i CABG w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej. Do badan tych należą triale: EAST, BARI, GABI, CABRI, RITA oraz ERACI [12-16]. Ich wyniki wykazały, że w obserwacji 3 letniej nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu do śmiertelności i incydentów zawałowych w obu grupach. Z uwagi na zjawisko restenozy, odsetek reinterwencji był oczywiście większy w grupie PTCA (37% vs 6% wg badań ERACI). Również zabieg chirurgiczny dawał bardziej kompletną rewaskularyzację i większą poprawę dolegliwości podmiotowych. W okresie obserwacji po zabiegu PTCA ponad 3/4 chorych mogło jednak uniknąć zabiegu kardiochirurgicznego bez zwiększonego ryzyka zgonu lub zawału. Trzeba jednak również pamiętać o tym, że mniej niż 1/4 chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcowa kwalifikuje się do angioplastyki. Wskazuje się na korzyść z rewaskularyzacji przezskórnej u osób młodszych lub też w podeszłym wieku. Badania BARI wykazały natomiast większą korzyść z chirurgicznej rewaskularyzacji w przypadku chorych z cukrzycą lub niską frakcją wyrzutową lewej komory serca. Obecnie planuje się rozpoczęcie badań mających na celu porównanie wyników leczenia wielonaczyniowej choroby wieńcowej za pomocą rewaskularyzacji chirurgicznej i przezskórnej rewaskularyzacji z użyciem stentów wieńcowych (badania SOS i ARTS). 3.5. Rewaskularyzacja pomostów aortalno-wieńcowych. Powtórny zabieg CABG łączy się ze zwiększonym ryzykiem powikłań i zgonu. Ponadto często spotyka się trudności z kolejnym pobraniem żył lub tętnic służących do pomostowania. Angioplastyka przezskórna stanowi atrakcyjną alternatywę dla ponownej operacji chirurgicznej, gdyż bezpośredni dobry wynik poszerzenia pomostu można uzyskać w 85-94%, przy nieznacznie podwyższonym, w stosunku do angioplastyki tętnic natywnych, ryzyku zabiegu (głównie z powodu ryzyka obwodowej embolizacji tętnic wieńcowych). Odległe wyniki zwykłej plastyki nie są jednak zbyt zachęcające, gdyż odsetek restenoz w tych przypadkach przewyższa 50%. Zastosowanie jednak aterektomii (kierunkowej i ssącej) oraz stentów pozwoliło na zmniejszenie odsetka restenoz do ok. 30%. W przypadku zaawansowanej degeneracji stentu, proponowane jest wszczepianie długich stentów o gęstym splocie (np. Wallstent, Schneider lub Crown, Johnson&Johnson). W przyszłości możliwe będzie zastosowanie stentów pokrywanych sztuczną folią lub własną tkanką chorego. 3.6. Niekompletna rewaskularyzacja. W oparciu o analizę wyników rewaskularyzacji kardiochirurgicznej stwierdzono, że dużo lepsze wyniki odległe uzyskiwano u chorych, u których wykonano pełną rewaskularyzację mięśnia sercowego. Należy również przypuszczać, że odnosić się to będzie równiez do angioplastyki w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej. Dlatego wybór leczenia (PTCA lub CABG) powinien być dokonany w oparciu o analizę, która z metod pozwoli na pełniejszą rewaskularyzację. W pewnych jednak przypadkach można odejść od tej zasady. Dotyczy to głównie chorych z wysokim ryzykiem zabiegu kardiochirurgicznego z powodu schorzeń wielonarządowych lub podeszłego wieku, a także w przypadku świeżego zawału serca. W tych wybranych przypadkach wykonuje się angioplastykę w zakresie zmiany, dającej największe niedokrwienie (tzw.,,culprit lesion"). Wykonanie takiego zabiegu często powoduje istotne zmniejszenie stenokardii oraz zapobiega zawałowi dużego 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/9

obszaru mięśnia sercowego. 4. Kontrola prawidłowości kwalifikacji chorych oraz wyników zabiegów. Szkolenie lekarzy i doskonalenie umiejętności. W krajach, gdzie koszty zabiegów pokrywane są przez ubezpieczalnie, najlepszą kontrolą jakości wykonywanych zabiegów oraz prawidłowej kwalifikacji chorych są eksperci, wynajmowani przez firmę ubezpieczającą chorego. Ponadto rutynowym postępowaniem jest rejestracja powikłań i roczny raport z wykonanych zabiegów, podawany pod koniec roku przez pracownię cewnikowań serca. Dobrym zwyczajem jest, aby analizy wyników z zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji dokonywały osoby znające się na przedmiocie sprawy, lecz nie wykonujące tych zabiegów (np. kardiolog nieinwazyjny). Stwierdzono, że liczba powikłań w trakcie zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji w dużej mierze zależy od liczby rocznie wykonywanych zabiegów w danej pracowni oraz oczywiście doświadczenia kardiologa interwencyjnego. Uważa się, że w trakcie szkolenia, szkolący się kardiolog musi wykonać co najmniej 125 angioplastyk, z tego minimum 75 jako pierwszy operator. Ponadto dla utrzymania odpowiedniej wprawy kardiolog interwencyjny powinien wykonywać powyżej 75 koronaroplastyk rocznie [8], natomiast w celu zapewnienia odpowiednio sprawnego funkcjonowania, pracownia powinna wykonywać co najmniej 200 zabiegów PTCA rocznie. Piśmiennictwo: 1. Ross JR Jr, Brandenburg RO, Dinsmore RE et al: Guidelines for coronary angiography: A report of the American College of Cardiology? American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Coronary Angiography). Circulation, 1987; 76: 963A 2. Conti CR: Coronary arteriography. Circulation, 1977; 55: 227 3. Baim DS, Grossman W: Coronary angiography. In: Grossman W, and Baim, DS (eds): Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 4th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, p. 185 4. Adams DF, Fraser DB, Abrams HL: The complications of coronary arteriography. Circulation, 1973; 48: 609 5. Noto TJ Jr, Johnson S, Krone R et al: Cardiac catheterization 1990: A report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Cathet Cardiovasc Diagn, 1991; 24: 75 6. Kent KM, Bentivoglio LG, Block PC et al: Percutaneous transluminal coronary angioplasty: report from the Registry of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Am Coll Cardiol, 1982; 49: 2011-20 7. Detre K, Holubkov R, Kelsey S et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and 1977-1981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry. N Engl J Med, 1988; 318: 265-270 8. Ryan TJ et al: ACC/AHA guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. J Am Coll Cardiol, 1993; 22: 2033-54 9. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P: A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease: Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med, 1992; 326: 10-16 10. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz R et al: A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med, 1994; 331: 496-501 11. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med, 1994; 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/9

331: 496-501 12. Zhao XQ et al. Effectiveness of revascularisation in the Emory Angioplasty versus Surgery Trial. Circulation, 1996; 93: 1954 13. Rodroguez A et al: Three year follow-up of the Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease (ERACI). J Am Coll Cardiol, 1996; 27: 1178 14. CABRI Trial participants. First year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation investigation). Lancet, 1995; 346: 1179 15. RITA Trial; participants. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery. The Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) Trial. Lancet, 1993; 341: 573 16. Hamm C et al: A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. N Engl J Med, 1994; 331: 1037 17. Campeu L: Grading of angina pectoris (letter). Circulation, 1976; 54: 522 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/9