Utrata gałęzi bocznej podczas angioplastyki prawej tętnicy wieńcowej

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Utrata gałęzi bocznej podczas angioplastyki prawej tętnicy wieńcowej"

Urszula Pawłowska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Przypadek 27 Utrata gałęzi bocznej podczas angioplastyki prawej tętnicy wieńcowej Michael Ragosta OPIS PRZYPADKU 43-letnia kobieta z wywiadem nieleczonego nadciśnienia tętniczego oraz nikotynizmu została przyjęta z powodu 2-godzinnego bólu w klatce piersiowej występującego w spoczynku, któremu towarzyszyły nudności oraz nadmierne pocenie się. W EKG stwierdzono obecność załamków Q w odprowadzeniach znad ściany bocznej oraz niespecyficzne zmiany nad ścianą dolną i boczną. Pierwsze oznaczenie troponiny było ujemne, w kolejnym odnotowano wzrost do 0,11 ng/ml. Po podaniu kwasu acetylosalicylowego, metoprololu, nitratów, atorwastatyny i enoksaparyny podskórnie w dawce 1 mg/kg dwa razy dziennie objawy ustąpiły i chora została skierowana na wykonanie koronarografii. CEWNIKOWANIE SERCA Koronarografię wykonano w czasie pobytu w szpitalu. Funkcja lewej komory była prawidłowa, w lewej tętnicy wieńcowej nie stwierdzono obecności zmian miażdżycowych (ryc. 27-1), jednakże uwidoczniono wsteczne wypełnianie się prawej tętnicy wieńcowej. Prawa tętnica wieńcowa odchodziła wysoko i z przedniej ściany zatoki wieńcowej. W środkowym odcinku naczynia widoczne były masywne zwapnienia, zmiany miażdżycowe objęły również ostium gałęzi tylno-bocznej (ryc. 27-2, 27-3, film 27-1, 27-2). Lekarz postanowił wykonać angioplastykę prawej tętnicy wieńcowej. Odpowiednie podparcie zapewniał lewy cewnik prowadzący Amplatza 2.0. Podano leki przeciwzakrzepowe dożylny bolus heparyny (50 j./kg) oraz 2 bolusy, a następnie wlew dożylny eptifibatydu w standardowych dawkach. Operator poszerzył zwężony segment z użyciem cewnika balonowego o wymiarach 2,5 mm na 30 mm i zdecydował o wszczepieniu stentów metalowych ze względu na spodziewaną możliwość zaprzestania długoterminowego przyjmowania przez pacjentkę klopidogrelu. Implantowano 2 stenty konwencjonalne o wymiarach 2,5 na 18 mm dystalnie oraz 3,0 na 28 mm proksymalnie (ryc. 27-4, film 27-3). Do tego momentu ostium gałęzi tylno-bocznej było zwężone, ale drożne. Stenty doprężono za pomocą cewników balonowych 2,5 na 20 mm dystalnie oraz 3,5 na 15 mm proksymalnie pod wysokimi wartościami ciśnienia. Kontrolna angiografia wykonana po postdylatacji ukazała dobre rozprężenie stentów, jednakże zamknięciu uległa gałąź tylnoboczna (ryc. 27-5, 27-6, filmy 27-4, 27-5). Chociaż operator RYCINA Angiogram lewej tętnicy wieńcowej. W naczyniu nie ma istotnych zmian. 142

2 RYCINA Projekcja lewa przednioskośna (LAO) prawej tętnicy wieńcowej. W środkowym odcinku naczynia widoczne jest ciasne zwężenie z obecnością masywnych zwapnień, jak również zwężenie ostium gałęzi tylno-bocznej (strzałka). Przypadek 27. Utrata gałęzi bocznej podczas angioplastyki prawej tętnicy wieńcowej RYCINA Projekcja prawa przednioskośna (RAO) z odchyleniem doogonowym widoczne ciasne zwężenie w prawej tętnicy wieńcowej. 143

3 CZĘŚĆ DRUGA. Powikłania RYCINA Angiogram prawej tętnicy wieńcowej w projekcji LAO po implantacji stentów. Zwraca uwagę zachowana drożność gałęzi tylno-bocznej (strzałka). RYCINA Po predylatacji cewnikiem balonowym wysokimi ciśnieniami w angiogramie prawej tętnicy wieńcowej w projekcji LAO można zauważyć utratę gałęzi tylno-bocznej (strzałka). bez trudu przeprowadził do zamkniętego naczynia prowadnik wieńcowy, założenie cewnika balonowego 2,0 na 15 mm okazało się już niemożliwe i gałąź pozostała zamknięta. Pacjentka opuściła pracownię kardiologii inwazyjnej z utrzymującym się niewielkim bólem w klatce piersiowej, jednak czynność serca oraz ciśnienie były stabilne. Została przewieziona na oddział w celu monitorowania. 144

4 RYCINA W angiogramie prawej tętnicy wieńcowej w projekcji RAO widoczna utrata gałęzi tylno-bocznej. Przypadek 27. Utrata gałęzi bocznej podczas angioplastyki prawej tętnicy wieńcowej OKRES POZABIEGOWY Wykonany po zabiegu elektrokardiogram był porównywalny z wykonanym przy przyjęciu, a ból w klatce piersiowej ustąpił po upływie godziny od zabiegu. Podczas obserwacji objawy nie występowały. Wartości CK wzrosły po 18 godzinach z prawidłowych (86 j./l i frakcji MB 2,5 ng/ml) do 253 j./l i frakcji MB 21,8 ng/ml. Chorą wypisano na drugi dzień z zaleceniem przyjmowania 325 mg kwasu acetylosalicylowego, 75 mg klopidogrelu, metoprololu i atorwastatyny. W obserwacji 6-miesięcznej chora była bezobjawowa. OMÓWIENIE Przezskórne leczenie zmian obejmujących odejście gałęzi bocznej jest wyzwaniem dla operatora. Potencjalna utrata bocznicy wiązać się może z wystąpieniem okołozabiegowego zawału serca i zwiększoną śmiertelnością, jeśli była ona była dużym naczyniem. Ryzyko zamknięcia gałęzi bocznej zależy od lokalizacji blaszki miażdżycowej. Największe jest wówczas, gdy zmiany miażdżycowe otaczają jej ostium; w takich przypadkach po implantacji stentu do naczynia głównego zamknięciu ulega ok. 70% gałęzi bocznych [1]. Najniższe ryzyko dotyczy przypadków, gdy w bocznicy nie ma zmian miażdżycowych; wówczas zamyka się ona jedynie u około 6% chorych [1]. Podobnie jak w opisywanym tu przypadku, gałąź boczna zamyka się głównie po doprężeniu stentu balonem pod wysokimi wartościami ciśnienia, może się to jednak zdarzyć zarówno po predylatacji, jak i bezpośrednio po implantacji stentu. Szeroki zakres metod proponowany przez ostatnie lata w celu zapobiegania zamykaniu się gałęzi bocznych stanowi dowód na brak skuteczności większości z nich. W niektórych przypadkach zabezpieczenie bocznicy przez umieszczenie w niej prowadnika przed implantacją stentu do głównego naczynia może być pomocne w zachowaniu przepływu, jednakże w przypadku zamknięcia gałęzi bocznej po założeniu stentu prowadnik ten nie może być wykorzystany, ponieważ jest uwięziony między stentem a ścianą naczynia. Niemniej jednak jego obecność może pomóc operatorowi zlokalizować ostium gałęzi bocznej i ułatwić założenie nowego prowadnika. Doświadczenie autora tego rozdziału dowodzi, że wcześniejsze wykonanie predylatacji czy też zastosowanie rotablacji w obrębie gałęzi bocznej przed założeniem stentu do naczynia głównego również nie gwarantuje zachowania drożności bocznicy. Warto raz jeszcze podkreślić, że gałąź boczna zamyka się najczęściej po implantacji stentu lub po doprężeniu go balonem pod wysokimi wartościami ciśnienia, wtórnie do przemieszczenia się blaszki miażdżycowej, toteż działania wykonywane przed założeniem stentu nie mają szansy zapobiec okluzji bocznicy. Proponowano różne strategie leczenia zmian zlokalizowanych w obrębie bifurkacji, wydaje się jednak, że optymalne wyniki są osiągane przy zastosowaniu prostej strategii implantacji stentu do naczynia głównego oraz warunkowym wszczepianiu go do gałęzi bocznej wówczas, gdy efekt zabiegu wydaje się suboptymalny [2]. Z doświadczenia autora wynika, że technika crush jest najbardziej pewną metodą pozwalającą zachować drożność odgałęzienia. Wiąże się ona jednak z wysokim odsetkiem restenoz i zakrzepic, zwłaszcza gdy nie można wykonać końcowej procedury kissing baloons [3]. 145

5 CZĘŚĆ DRUGA. Powikłania W przypadku zamknięcia się gałęzi bocznej prowadnik angioplastyczny często może być skutecznie wprowadzony przez przęsła stentu, zwłaszcza jeśli zachowany jest śladowy przepływ w naczyniu. Jeśli nie uda się przeprowadzić lidera o miękkiej końcówce, skuteczny może być prowadnik hydrofilny. Po wprowadzeniu prowadnika do bocznicy można poszerzyć ją cewnikiem balonowym, przywracając drożność naczynia. Jeżeli nie dojdzie do dyssekcji czy istotnego zawężenia jego światła, działanie można uznać za skuteczne. Zwykle nie jest konieczne dążenie do idealnego rezultatu angiograficznego. Agresywne działania mające na celu poprawę drożności naczynia mogą prowadzić do dyssekcji i konieczności podjęcia bardziej skomplikowanych działań niż na początku zakładano. W prezentowanym przypadku wystąpiła całkowita niedrożność gałęzi bocznej i choć wprowadzono do niej prowadnik, nie udało się przejść cewnikiem balonowym i naczynie pozostało niedrożne. W takiej sytuacji operator może spróbować zmienić pozycję prowadnika w nadziei, że przełożenie go przez inne oczko stentu umożliwi wprowadzenie cewnika balonowego. Zagadnienia kluczowe 1. Zamknięcie gałęzi bocznej może stanowić powikłanie w 5 70% zabiegów przeprowadzanych w zakresie bifurkacji. W większości przypadków zależy to od rodzaju zmiany. Największe ryzyko dotyczy przypadków, gdy blaszka miażdżycowa zlokalizowana jest w ostium bocznicy. 2. Zamknięcie bocznicy jest główną przyczyną okołozabiegowych zawałów serca. Nie wszystkie gałęzie boczne udaje się z powodzeniem udrożnić. 3. Skuteczną metodą zachowania drożności bocznicy jest założenie do niej drugiego prowadnika i zastosowanie techniki crush. Wybrane piśmiennictwo 1. Aliabadi D, Tillis FV, Bowers TR, Benjuly KH, Safian RD, Goldstein JA, Grines CL, O Neill WW: Incidence and angiographic predictors of side branch occlusion following highpressure intracoronary stenting, Am J Cardiol 80: , Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, et al: Nordic PCI Study Group Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic Bifurcation Study, Circulation 114: , Hoye A, Iakovou I, Ge L, van Mieghem CAG, Ong ATL, Cosgrave J, Sangiorgi GM Airoldi F, Montorfano M, Michev I, Chieffo A, Carlino M, Corvaja N, Aoki J, Granillo GAR, Valgimigli M, Sianos G, van der Giessen WJ, de Feyter PJ, van Domburg RT, et al: Long-term outcomes after stenting of bifurcation lesions with the crush technique: Predictors of an adverse outcome, J Am Coll Cardiol 47: ,

Podobne dokumenty

Choroba wieńcowa i zawał serca.

Choroba wieńcowa i zawał serca. Dr Dariusz Andrzej Tomczak Specjalista II stopnia chorób wewnętrznych Choroby serca i naczyń 1 O czym będziemy mówić? Budowa układu wieńcowego Funkcje układu wieńcowego.