Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarza medycyny Marcina Wojtczaka

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarza medycyny Marcina Wojtczaka"

Anatol Kaczmarczyk
7 lat temu
Przeglądów:

1 Katowice, r. Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarza medycyny Marcina Wojtczaka Lekarz medycyny Marcin Wojtczak na temat swojej rozprawy doktorskiej wybrał Rotablacja tętnic wieńcowych u pacjentów po nieskutecznej angioplastyce obserwacja wewnątrzszpitalna i sześciomiesięczna. To interesujące zagadnienie autor przedstawił w swojej rozprawie na 109 stronach, w typowym układzie rozdziałów, w starannej formie. Praca powstała w oparciu o materiał badawczy zebrany w najbardziej doświadczonej w technice rewaskularyzacji metodą rotablacji pracowni kardiologii inwazyjnej w Polsce. We wstępie autor omawia problem występowania zwapnień w obrębie tętnic wieńcowych. W ciekawy sposób, posługując się licznym piśmiennictwem przypomina fakty o patofizjologii powstawania zwapnień, ich związku z miażdżycą oraz czynniki najsilniej związane z rozwojem zwapnień jak wiek i płeć męska. Omawia badania inwazyjne i nieinwazyjne, które pozwalają dzisiaj na uwidocznienie tego typu zmian. Obecnie dysponujemy szeroką gama badań, które różnią się istotnie czułością i swoistością. Wśród badan nieinwazyjnych najlepszą wartość diagnostyczna posiada spiralna tomografia komputerowa oraz tomografia komputerowa wiązki elektronów. Z badań inwazyjnych najlepszą metodą jest ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, chociaż klasyczna koronarografia pozwala też na wykrycie zwapnień, nie wnosząc szczegółów o ich morfologii widocznych w badaniu IVUS. W dalszej części wstępu autor rozprawy omawia wpływ zwapnień w ścianie tętnicy wieńcowej na przebieg kliniczny choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego. Zwapnienia stanowią też istotny problem w przypadku konieczności interwencji, zarówno wykonywanych przez inwazyjnych kardiologów jaki kardiochirurgów. Jedną z opcji terapeutycznych przy tego typu zmianach, zalecaną w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego w klasie IC, przy braku możliwości wprowadzenia cewnika balonowego lub jego pełnego rozprężenia, jest rotablacja tętnic wieńcowych.

2 Dalsza część wstępu to dokładne omówienie techniki rotablacji, wskazań i przeciwwskazań do jej stosowania. Doktorant opisuje możliwe powikłania zabiegów z użyciem rotablacji, wśród których najczęściej spotykany jest blok przedsionkowo-komorowy lub bradykardia. Istotnym problemem jest też zjawisko zwolnionego przepływu lub braku przepływu kontrastu na obwód po zabiegu. Wstęp kończy dokładny opis techniki zabiegu, wymaganej premedykacji oraz farmakoterapii około- i pozabiegowej. Lekarz Marcin Wojtczak stawia cztery cele pracy: ocenę skuteczności rotablacji zwapniałych bądź zwłókniałych zwężeń tętnic wieńcowych, których nie udało się poszerzyć przy pomocy klasycznej angioplastyki, ocenę bezpieczeństwa rotablacji w obserwacji wewnątrzszpitalnej i sześciomiesięcznej, charakterystykę kliniczną pacjentów, u których klasyczna angioplastyka była nieskuteczna i wreszcie jako ostatni cel analizę wpływu wykonania rotablacji na stopień nasilenia dławicy piersiowej. Wydaje mi się, że zamiast czwartego celu, którego wniosek, że skuteczna rotablacja zmniejszy nasilenie dławicy piersiowej wydaje się dość przewidywalny, bardziej celowa byłaby próba wyłonienia grupy pacjentów, którzy pomimo skutecznej rotablacji w obserwacji sześciomiesięcznej nie odnieśli korzyści klinicznych i próba odpowiedzi na pytanie dlaczego tak się dzieje. Badanie miało charakter retrospektywny, właściwie ograniczało się do analizy zgromadzonych danych, co znacznie ograniczało jego badawczy charakter. Przeprowadzono je w oparciu o materiał zebrany w jednym ośrodku, obejmujący 62 osoby. Mała liczebność analizowanej grupy nie stanowi tutaj zarzutu, ze względu na stosunkowe rzadkie przypadki stosowania rotablacji w codziennej praktyce (pomimo jej renesansu). Analizowani chorzy spełniali założone przez autora kryteria włączenia i wyłączenia. Lekarz Marcin Wojtczak prawidłowo opisał metodykę i materiał badawczy wykorzystany w swojej pracy. Jednak moje uwagi krytyczne dotyczą głównie metodyki badania, a co za tym idzie opracowania niektórych wyników. Po pierwsze uważam, a wspomina o tym sam autor w omówieniu, że bardzo wzbogaciłoby analizę wyników przeprowadzoną w rozprawie doktorskiej, wykonanie u pacjentów, przynajmniej przed rotablacją, a optymalnie i po, badania wewnątrznaczyniowej echokardiografii. Pozwoliłoby to na dokładną ocenę zwapnień w tętnicach wieńcowych, rozróżnienie zmian ze zwapnieniami punktowymi, masywnymi ewentualnymi zwłóknieniami. Zastosowana metoda angiografia jest metodą bardzo mało w tym względzie dokładną, pozwala tylko na ogólne stwierdzenie zwapnień.

3 Po drugie jednym z celów pracy jest ocena skuteczności zabiegu rotablacji, jestem zdania, że powinno to obejmować poza oceną angiograficzną skuteczności poszerzenia zwężenia w tętnicy wieńcowej, ocenę Ekg, echokardiografii a optymalnie i innych metod oceniających funkcję mięśnia sercowego. Po trzecie korzystne byłoby, gdyby ocena efektów odległych miała miejsce w okresie dłuższym niż 6 miesięcy, rutynowo stosuje się okres 12 do 18 miesięcy. Sposób analizy statystycznej jest w rozprawie dobrze dobrany. Nie znalazłem w pracy informacji o uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu lub o fakcie jej poinformowania, jeśli nie wymagałaby ona uzyskania jej zgody. Wyniki pracy zostały przedstawione na 28 stronach, zilustrowane tabelami (6) i rycinami (34). Oceniana populacji to zdecydowanie chorzy wysokiego ryzyka, w ponad 50% po przebytym zawale serca, w wieku średnio ponad 70 lat, z licznymi dodatkowymi obciążeniami, prawie w 30% stwierdzono chorobę wieńcową trójnaczyniową. Przewidywana śmiertelność okołozabiegowa w analizowanej populacji wynosiła 11,8±13, co jeszcze raz podkreśla, że była to grupa wysokiego ryzyka. W tabl.4 omyłkowo opis pozycji czwartej została zamieniony z opisem pozycji szóstej. Chciałbym zwrócić uwagę na oceniany parametr nasilenia dławicy w klasie CCS, prezentowany zarówno przy charakterystyce klinicznej badanej populacji, jak i w wykresach nasilenia dolegliwości. Jest to zmienna kategorialna i właściwsza byłaby analiza rozkładu liczebności w poszczególnych grupach, wyciąganie średniej matematycznej z odchyleniem standardowym jest niewłaściwe. Oceniając bezpieczeństwo wykonanych rotablacji w obserwacji 6 miesięcznej autor stwierdził 2 przypadki zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego w 9 przypadkach (14,5%) i konieczność ponownej rewaskularyzacji u jednego chorego. Zawały występowały głównie w okresie obserwacji okołozabiegowej, były to zawały okoloproceduralne z podwyższeniem poziomu troponin (4a wg definicji ESC), bez istotnej manifestacji klinicznej. Łącznie złożony punkt końcowy wystąpił w obserwacji 6 miesięcznej u 12 pacjentów (19,3%), co biorąc pod uwagę poddaną zabiegom populację wysokiego ryzyka pozwala na stwierdzenie, że jest to metoda dość bezpieczna. Oceniana angiograficznie skuteczność zabiegu rotablacji była wysoka i wynosiła 94%. W rozdziale 4.9 dużo miejsca poświęca autor analizie wpływu wybranych cech klinicznych na stopień nasilenia dławicy w obserwacji 6 miesięcznej. Poza zgłaszaną już uwagą dotyczącą sposobu analizy dolegliwości stenokardialnych w klasie CCS, pragnę dodać, że wykresy liniowe nie oddają dobrze stanu faktycznego. Na krzywej poziomej brak

4 jest punktu oceniającego dolegliwości bezpośrednio po zabiegu, ich ustępowanie od zabiegu do 6 miesiąca nie miało charakteru liniowego, a takie wrażenie można odnieść analizując zaprezentowane wykresy. W większości przypadków dolegliwości ustępowały bezpośrednio po zabiegu i ten stan utrzymywał się do 6 miesiąca. Poza ocenianymi parametrami klinicznymi w wykresach znajdują się też analizy parametrów nieklinicznych, jak rodzaj stentu, ilość wierteł, a także anatomicznych jak długość zmiany, lokalizacja. W dostępnej literaturze nie stwierdzano związku między długością zmiany, jej acentrycznością czy rodzajem zastosowanego stentu, a dolegliwościami bólowymi, dlatego te analizy wydają mi się zbędne. Wyciąganie wniosku, że dolegliwości bólowe są istotnie statystyczne większe u pacjentów, u których zabieg był nieskuteczny w porównaniu z grupą pacjentów po skutecznym zabiegu jest błędem. Przydatna byłaby natomiast analiza wpływu wieku, cukrzycy, niewydolności nerek czy niskiej LVEF na skuteczność i bezpieczeństwo zabiegu rotablacji, wyrażone innymi parametrami niż nasilenie bólu. Skala CCS jest obarczona istotnym błędem subiektywnej oceny pacjenta. Dyskusja wyników jest ciekawa, świadczy o opanowaniu przez autora metod badawczych i statystycznych. Analiza i porównanie danych uzyskanych w pracy z dostępna literaturą na temat rotablacji, wykazuje dużą zbieżność danych z wynikami uzyskanymi przez doktoranta. Podzielenie omówienia na podrozdziały ułatwia jego czytanie. Pracę kończą 4 wnioski, odpowiadające na postawione cele pracy. Wnioski dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa metody są dość ogólne i nie wykorzystują w pełni prezentowanych danych. Wniosek czwarty nie oddaje stanu faktycznego, o czym już wspomniałem. Prawdą jest, jak wynika z prezentowanego materiału, że rotablacja tętnic wieńcowych wpływa znacząco na zmniejszenie dolegliwości bólowych w okresie wewnątrzszpitalnym, bezpośrednio po zabiegu i stan ten utrzymuje się przez okres 6 miesięcy, a nie jak sugeruje wniosek, że zmniejszenie dolegliwości następuje w okresie 6 miesięcy (brak danych na taki wniosek). Bardzo bogate piśmiennictwo zawiera 192 pozycji, autor włożył dużą prace w znalezienie wszystkich opracowań stanowiących ważny wkład w badaną tematykę, a następnie zapoznanie się z nimi, czego dowodzi omówienie rozprawy. Prezentowana rozprawa wykazuje, że lekarz Marcin Wojtczak opanował warsztat badawczy w stopniu zasługującym na nadanie mu tytułu doktora nauk medycznych. W całości oceniam przedstawioną mi do oceny pracę jest rozprawą interesującą, spełniającą wymogi rozprawy doktorskiej. Pragnę podkreślić jej staranne opracowanie.

5 Zgłaszam wniosek do Rady Wydziału Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu o dopuszczenie Marcina Wojtczaka do dalszych etapów przewodu doktorskiego.

Podobne dokumenty

Recenzja rozprawy doktorskiej

Recenzja rozprawy doktorskiej Warszawa,24.04.2018 Dr hab.n.med.iwona Korzeniowska-Kubacka Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii 04-628 Warszawa,Alpejska 42. Recenzja rozprawy