Grzegorz Bojarski (Pracownia Kardiologii Inwazyjnej, Szpital Wojewódzki we Włocławku)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Grzegorz Bojarski (Pracownia Kardiologii Inwazyjnej, Szpital Wojewódzki we Włocławku)"

Weronika Żukowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 T. XXXIII Zeszyty Naukowe WSHE 2011 r. Grzegorz Bojarski (Pracownia Kardiologii Inwazyjnej, Szpital Wojewódzki we Włocławku) LECZENIE INWAZYJNE PACJENTÓW Z OSTRYM ZAWAŁEM SERCA Z UTRZYMUJĄCYM SIĘ UNIESIENIEM ODCINKA ST Słowa kluczowe: zawał serca STEMI; reperfuzja; angioplastyka wieńcowa. INVASIVE TREATMENT IN ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS Key words: ST-elevation myocardial infarction; reperfusion; coronary angioplasty. Patogeneza stemi Za większość przypadków STEMI odpowiada zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej na skutek wytworzenia skrzepliny na rozerwanej blaszce miażdżycowej. Nie bez znaczenia pozostaje skurcz naczynia i mikrozatorowość. Rzadziej źródłem skrzepliny jest owrzodzenie śródbłonka. 75 proc. skrzeplin powodujących zawał serca pochodzi z blaszek miażdżycowych dających niewielkie lub umiarkowane zwężenie światła naczynia wieńcowego lecz z cienką powłoką i dużym zbiornikiem tłuszczów (blaszki niestabilne). Martwica mięśnia sercowego na skutek całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej pojawia się po minutach ciężkiego niedokrwienia i postępuje od obszarów podwsierdziowych do podnasierdziowych jest to zjawisko rozchodzącej się fali. 179

zawał serca STEMI; reperfuzja; angioplastyka wieńcowa.

2 Grzegorz Bojarski Szybka reperfuzja może ocalić mięsień sercowy w strefie zagrożenia przed powstaniem martwicy lub znacząco ograniczyć jej rozmiary W postępowaniu z pacjentem z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST należy posługiwać się Wytycznymi dotyczącymi postępowania w ostrym zawale serca z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST, które zostały opublikowane w 2009 r. przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i do dziś pozostają aktualne. Klasy zaleceń i poziomy wiarygodności Klasa I Istnieją dowody naukowe i/lub powszechne przekonanie, że rozpatrywana procedura diagnostyczna/sposób leczenia jest korzystna, przydatna i skuteczna. Klasa II Dane z badań naukowych są niejednoznaczne i/lub istnieją rozbieżne opinie dotyczące przydatności/skuteczności danej formy terapii. Klasa II a Przeważają dowody/opinie potwierdzające przydatność/ skuteczność metody. Klasa II b Dowody nie potwierdzają w sposób wystarczający przydatności/skuteczności metody. Klasa III Istnieją dowody naukowe lub powszechne przekonanie, że sposób leczenia jest nieprzydatny/nieskuteczny, a w niektórych przypadkach może być szkodliwy. Poziom A Dane pochodzą z wielu badań klinicznych z randomizacją chorych lub metaanaliz. Poziom B Dane pochodzą z pojedynczego badania klinicznego z randomizacją chorych lub z dużych badań bez randomizacji. Poziom C Zgodna opinia ekspertów i/lub dane z badań na małą skalę, badań retrospektywnych lub rejestrów. Strategie leczenia reperfuzyjnego Pogrubiona strzałka na schemacie wskazuje na zalecany sposób postępowania. Należy dążyć do jak najwcześniejszego mechanicznego udrożnienia tętnicy dozawałowej przy pomocy balonu bez uprzedniego stosowania terapii fibrynolitycznej, czyli do wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (ppci primary percutaneous coronary intervention). PCI (ewentualnie fibrynolizę) stosujemy u wszystkich chorych ze STE- MI bez przeciwwskazań do 12 godzin od początku objawów (klasa zaleceń i poziom wiarygodności: IA); powyżej 12 godzin w przypadku cech postę- 180

przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i do dziś pozostają aktualne.

3 Leczenie inwazyjne pacjentów z ostrym zawałem serca Granice czasowe Szpital z pracownią hemodynamiki Ambulans sanitarny Szpital bez możliwości wykonania pci 2 godz. pierwotna pci możliwa pci < 2 godz. niemożliwa pci < 2 godz. przed-, szpitalne lecznie fibrynolityczne 12 godz. ratunkowa pci nieudane udane 24 godz. angiografia Rycina. Strategie leczenia reperfuzyjnego Źródło: Wytyczne dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST, PTK, Warszawa powania niedokrwienia (u pacjentów niestabilnych). U chorych stabilnych ze STEMI leczenie reperfuzyjne można rozważać do 24 godzin od początku objawów. Pierwotna PCI jest zalecaną formą leczenia STEMI, o ile może być wykonana przez doświadczony zespół w ciągu <2 godzin od pierwszego kontaktu z personelem medycznym (FMC) w każdym przypadku lub <90 minut od FMC w przypadku wczesnego (<2 godzin) rozległego zawału serca i małego ryzyka krwawienia (klasa zaleceń i poziom wiarygodności: IA). U chorych we wstrząsie i z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego ppci powinna być wykonana niezależnie od czasu opóźnienia (klasa zaleceń i poziom wiarygodności: IB). Ratunkowa PTCA powinna być wykonana po nieskutecznej lub niepewnej co do wyniku fibrynolizie do 12 godzin od początku objawów. Angiografię oraz PCI należy niezwłocznie wykonywać u każdego niestabilnego pacjenta z rozpoznanym zawałem serca STEMI, o ile nie był on leczony fibrynolitycznie (klasa zaleceń i poziom wiarygodności: IC) lub po nawrocie dolegliwości dławicowych po pierwotnie skutecznej fibrynolizie (klasa zaleceń i poziom wiarygodności: IB). Po skutecznie zastosowanym leczeniu fibrynolitycznym angiografię i PCI należy wykonać w czasie od 3 do 24 godzin od wdrożenia terapii fibrynolitycznej (klasa zaleceń i poziom wiarygodności: IIaA). U chorych z zawałem mięśnia sercowego powikłanym niewydolnością serca (klasa Killipa III i IV) wczesna rewaskularyzacja mięśnia sercowego (PCI lub leczenie chirurgiczne) jest zalecanym postępowaniem, mającym 181

Strategie leczenia reperfuzyjnego Źródło: Wytyczne dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST, PTK, Warszawa 2009.

4 Grzegorz Bojarski klasę zaleceń IC. Podobna klasa zaleceń dotyczy stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP) u chorych z zawałem serca w IV klasie Killipa. Jak przygotować pacjenta do primary PCI? Farmakoterapia towarzysząca PCI Pacjentowi z rozpoznanym zawałem serca STEMI, którego kieruje się do Pracowni Kardiologii Inwazyjnej celem wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej należy przed transportem do pracowni podać następujące leki: Leki przeciwpłytkowe: kwas acetylosalicylowy mg p.o. (klasa zaleceń i poziom wiarygodności: IB) klopidogrel 600 mg p.o. (IC ) lub prasugrel 60 mg p.o. (IB) Leki przeciwzakrzepowe: heparyna IU/kg masy ciała max IU i.v. (IC) Problematyczni chorzy Każdy pacjent z zawałem serca STEMI kierowany do leczenia inwazyjnego powinien być indywidualnie analizowany pod kątem ryzyka zabiegu i możliwych do uzyskania korzyści klinicznych. Szczególnie wnikliwie należy analizować sytuację u chorych, u których występują: aktywne krwawienie, w tym śródczaszkowe nadwrażliwość na heparynę skaza krwotoczna małopłytkowość nowotwory (ryzyko krwawień, chorzy terminalni) uczulenie na środki kontrastowe tętniak aorty świadomie wyrażony brak zgody na koronarografię i PCI. Podsumowanie 1. Pierwotna PCI jest preferowaną formą leczenia chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. 182

Farmakoterapia towarzysząca PCI Pacjentowi z rozpoznanym zawałem serca STEMI, którego kieruje się do Pracowni Kardiologii Inwazyjnej celem wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej należy przed

5 Leczenie inwazyjne pacjentów z ostrym zawałem serca 2. Pierwotna PCI jest skuteczna w zapewnianiu i utrzymywaniu drożności tętnicy wieńcowej i nie naraża chorego na ryzyko krwawienia związane ze stosowaniem leczenia fibrynolitycznego. 3. Badania kliniczne porównujące wykonane w odpowiednim czasie pierwotne PCI z fibrynolizą stosowaną w warunkach szpitalnych wykazały skuteczniejsze przywracanie drożności tętnic, mniej przypadków ponownych niedrożności, poprawę wydolności lewej komory i lepsze wyniki kliniczne w grupie pierwotnej PCI. Streszczenie Tematem pracy jest skrótowe przedstawienie aktualnych wytycznych dotyczących postępowania z chorymi na zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST; uwypuklenie znaczenia szybkiej reperfuzji, szczególnie z zastosowaniem pierwotnej angioplastyki wieńcowej oraz przedstawienie płynących z jej stosowania korzyści klinicznych. Summary The article presents a shortened review on current guidelines for the treatment of ST- -elevation myocardial infarction with a special accent put on a fast reperfusion, in particular primary coronary angioplasty of which clinical benefits are demonstrated.

Badania kliniczne porównujące wykonane w odpowiednim czasie pierwotne PCI z fibrynolizą stosowaną w warunkach szpitalnych wykazały skuteczniejsze przywracanie drożności tętnic, mniej przypadków

Podobne dokumenty

Przypadki kliniczne EKG

Przypadki kliniczne EKG Przedrukowano z: Mukherjee D. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing LLC, Hermosa Beach, CA, 2006: 135 138 (przypadek 31) i 147 150 (przypadek 34) PRZYPADEK NR 1 1.1. Scenariusz