Wzrastająca częstość mikroraka brodawkowatego tarczycy i uzupełniające leczenie chirurgiczne konieczne, czy nie? The rising incidence of papillary thyroid microcarcinoma - is completion surgery necessary or not? Wkład autorów: A Projekt badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Analiza literatury G Zbieranie funduszy Oğuz Kuşcu ABCDEF, Övsen Önay BDEF, Bahar Kayahan CDEF, Nilda Süslü ACDF, Taner Yılmaz ACDF Hacettepe University Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Ankara, Turkey Article history: Received: 30.03.2016 Accepted: 20.04.2016 Published: 15.06.2015 STRESZCZENIE: Mikrorak brodawkowaty tarczycy (PTMC, ang. papillary thyroid microcarcinoma) jest definiowany jako rak brodawkowaty, którego maksymalna średnica nie przekracza 1 cm. Częstość występowania raka tarczycy wzrosła w ciągu ostatnich 30 lat. Celem niniejszej pracy była ocena rosnącej częstości występowania PTMC (mikroraka brodawkowatego tarczycy) oraz skuteczności hemityreoidektomii (lobektomii). Analizowano dane pochodzące od 462 kolejnych pacjentów poddanych tyreoidektomii (hemityreoidektomii i całkowitej tyreoidektomii) w Oddziale Otorynolaryngologii Szpitala Uniwersyteckiego Hacettepe w okresie od 2000 do 2015 roku. W badaniu uwzględniono rodzaj zabiegu chirurgicznego, wynik badania histopatologicznego, powikłania pooperacyjne, okres obserwacji oraz wskaźnik śmiertelności. We wszystkich przypadkach wykonano USG (badanie ultrasonograficzne) i BAC (biopsję aspiracyjną cienkoigłową). Spośród 344 pacjentów z nowotworem złośliwym tarczycy, 118 chorych poddano całkowitej laryngektomii z tyreoidektomią. U 364 wykonano całkowitą tyreoidektomię (TT, ang. total thyroidectomy), u 98 przeprowadzono hemityreoidektomię (HT, ang. hemithyroidectomy). Pierwsza grupa obejmowała 204 pacjentów (operowanych w latach 2000 2007), u 91 z nich (44,6%) rozpoznano PTMC. Druga grupa składała się z 258 chorych, u 192 z nich (74,4%) rozpoznano PTMC (p<0,001). Łącznie 22 pacjentów z PTMC poddano uzupełniającemu leczeniu chirurgicznemu, a 40 chorych po hemityreoidektomii jedynie obserwowano. Nie stwierdzono nawrotów. Celem niniejszej pracy była ocena rosnącej częstości występowania PTMC, spowodowanej coraz większą czułością badań histopatologicznych i radiologicznych, a także wykazanie, że uzupełniające leczenie chirurgiczne nie jest konieczne we wszystkich przypadkach PTMC (zwłaszcza PTMC rozpoznawanych incydentalnie). SŁOWA KLUCZOWE: mikrorak brodawkowaty tarczycy, uzupełniające leczenie chirurgiczne, całkowita tyreoidektomia, lobektomia ABSTRACT: Papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) is defined as a papillary cancer that is 1 cm or less in its maximal diameter. The incidence of thyroid cancer has increased during the past 30 years. The aim of this study is to evaluate the rising incidence of PTMC (papillary thyroid microcarcinoma) and whether lobectomy is enough or not. The data of 462 consecutive patients who underwent thyroidectomy (hemithyroidectomy and total thyroidectomy) at the Hacettepe University Hospital Department of ENT from 2000 to 2015 were analyzed. Surgical procedure, histopathological examinations, postoperative complications, follow-up time and mortality were recorded. USG and FNAC were performed in all cases. Of the 344 patients with thyroid malignancy, 118 patients underwent total laryngectomy with thyroidectomy. A total of 364 patients with TT and 98 patients with HT. The first group included 204 patients (surgery time 2000-2007) and 91 of them ( 44.6%) had PTMC. The second group included 258 patients and 192 of them (74.4%) had PTMC (p<0.001). Twenty-two patients with PTMC underwent completion surgery and 40 of them additionally hemithyroidectomy. There was no recurrence. The aim of this work is to evaluate the rising incidence of PTMC because OTOLARYNGOL POL 2016; 70 (3): 15-19 DOI: 10.5604/00306657.1199990 15
WSTĘP KEYWORDS: Według danych SEER (ang. Surveillance, Epidemiology and End Results), częstość występowania raka tarczycy znacząco wzrosła w ciągu ostatnich 30 lat. W 1975 roku zapadalność na ten rodzaj nowotworu wynosiła 4,9 na 100 000, natomiast w 2009 roku już 14,3 na 100 000. Powód rosnącej zachorowalności na raka tarczycy pozostaje niejasny [1]. Niektórzy autorzy przypisują ten fakt lepszej czułości technik diagnostycznych i obrazowych, które pozwalając na rozpoznawanie postaci subklinicznych nowotworów tarczycy [2, 3]. Mikrorak brodawkowaty tarczycy (PTMC) jest definiowany jako rak brodawkowaty, którego maksymalna średnica nie przekracza 1 cm. Ten typ raka jest dość powszechny i występuje u około 6% populacji podczas badań autopsyjnych w Stanach Zjednoczonych, stanowiąc 36 60% przypadków raka tarczycy [4, 5]. PTMC rośnie powoli i zazwyczaj jest rozpoznawany incydentalnie w preparatach histopatologicznych po tyreoidektomii. W momencie diagnozy mogą mu jednak towarzyszyć stwierdzane klinicznie przerzuty do węzłów chłonnych lub naciekanie poza torebkę/poza tarczycę [5, 6]. Roczna zachorowalność na raka brodawkowatego wzrosła ponad dwukrotnie między rokiem 1973 a 2002, co zapewne częściowo spowodowane było rozpowszechnionym zastosowaniem ultrasonografii wysokiej rozdzielczości oraz biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą ultrasonografii [7]. Celem niniejszej pracy była ocena rosnącej częstości występowania PTMC oraz ustalenie, czy hemityreoidektomia (lobektomia) jest leczeniem wystarczającym. MATERIAŁ I METODY of increased pathological and radiological awareness; completion surgery is not necessary in all PTMC cases, especially incidental PTMC. micropapillary thyroid carcinoma, completion surgery, total tyhroidectomy, lobectomy Tab. I. Cechy demograficzne pacjentów. THYROIDECTOMY FOR THYROID PATHOLOGY n: 344 n: 118 TOTAL LARENGECTOMY WITH THYROIDECTOMY TT HT TT HT N: 284 60 80 38 Mężczyźni 84 22 77 38 Kobiety 207 93 3 Średnia wieku 31 64 Pacjenci z nowotworem tarczycy 253 68 18 7 PTMC 221 62 16 7 Uzupełniające leczenie chirurgiczne Obserwacja bez uzupełniającego leczenia chirurgicznego - 22 - - 40 - Nawrót - 0 TT ang. total thyroidectomy całkowita tyreoidektomia; HT - ang. hemithyroidectomy hemityreoidektomia; PTMC - ang. papillary thyroid microcarcinoma mikrorak brodawkowaty tarczycy. Retrospektywnie analizowano dane pochodzące od 462 kolejnych pacjentów poddanych tyreoidektomii (hemityreoidektomii i całkowitej tyreoidektomii) na Oddziale Otorynolaryngologii Szpitala Uniwersyteckiego Hacettepe w okresie od 2000 do 2015 roku. W badaniu uwzględniono informacje obejmujące: demografię, rodzaj zabiegu chirurgicznego, wynik badania histopatologicznego, powikłania pooperacyjne, okres obserwacji oraz wskaźnik śmiertelności. U każdego pacjenta przeprowadzono badanie fizykalnie, rutynowe badanie krwi, oznaczono poziom hormonów oraz wykonano badanie ultrasonograficzne tarczycy (USG). Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) był ostatnim etapem oceny w przypadku zmian guzkowatych. Jako techniki chirurgiczne preferowane były całkowita tyreoidektomia (TT, ang. total thyroidectomy) oraz hemityreoidektomia (HT, ang. hemityhroidectomy). Wszyscy pacjenci z przedoperacyjnym rozpoznaniem złośliwej zmiany nowotworowej zostali poddani TT w połączeniu z dyssekcją szyi lub bez niej, w zależności od obecności przerzutów do węzłów chłonnych, a w przypadku naciekania guza na krtań laryngektomii z tyreoidektomią. Dla analizy statystycznej zmienne liczbowe przedstawiono jako średnie i odchylenia standardowe, a zmienne kategoryczne przedstawiono jako częstotliwości i procenty. Porównania między grupami przeprowadzono za pomocą testu Kruskala-Wallisa i testu U Manna-Whitneya dla prób niezależnych. Testu zgodności chi-kwadrat użyto w celu porównania zmiennych kategorycznych między grupami niezależnymi. Wartość p mniejszą od 0,05 uznano za istotną statystycznie. Analizę statystyczną prowadzono z wykorzystaniem oprogramowania SPSS v15.0 (Chicago, IL, USA). 16 WWW.OTOLARYNGOLOGYPL.COM
Ryc. 1. Zmiany w rozpoznaniach histopatologicznych z preparatów po tyreoidektomi w okresie 7 lat * statystycznie istotny wzrost częstości występowania PTMC (mikroraka brodawkowatego tarczycy) w badanym okresie WYNIKI Tyreoidektomii poddano łącznie 462 pacjentów, u 344 chorych istniało podejrzenie nowotworu tarczycy, 118 pacjentów poddano całkowitej laryngektomii z tyreoidektomią (TLT, ang. total laryngectomy with thyroidectomy). U 364 chorych wykonano całkowitą tyreoidektomię (TT), u 98 pacjentów hemityreoidektomię (HT). U 68 pacjentów poddanych HT oraz 278 pacjentów poddanych TT rozpoznano raka tarczycy, natomiast u 25 z 118 pacjentów poddanych TLT stwierdzono nowotwór tarczycy. U 62 z 68 pacjentów poddanych HT rozpoznano PTMC, u 22 chorych z tej grupy przeprowadzono uzupełniające leczenie chirurgiczne, 40 pacjentów obserwowano bez wykonywania uzupełniającego zabiegu chirurgicznego. W okresie obserwacji u żadnego z pacjentów nie stwierdzono nawrotu. Rozkład struktury wieku i płci w badanym okresie był podobny i nie stwierdzono żadnej statystycznie istotnej różnicy. Średni wiek wynosił 31 lat (17 62 lata). W grupie mężczyzn u 84 pacjentów wykonano TT, a 22 poddano HT. W grupie kobiet 207 pacjentek poddano TT, a u 93 przeprowadzono HT. Większość nowotworów tarczycy stanowił mikrorak brodawkowaty, który odnotowano u 62 pacjentów poddanych HT (66,2%) (test Kruskala-Wallisa, p=0,003), u 221 pacjentów poddanych TT (60,7%) (test Kruskala-Wallisa, p=0,446) i u 23 pacjentów poddanych TLT (19,4%) (test Kruskala-Wallisa, p=0,01) (tab. 1). Uczestników badania podzielono na dwie grupy w zależności od terminu zabiegu. Pierwsza obejmowała 204 pacjentów, u których wykonano tyreoidektomię w latach 2000 2007, druga grupa składała się z 258 pacjentów poddanych tyreoidektomii między 2008 a 2015 rokiem. W pierwszej grupie w 91 preparatach tarczycy rozpoznano PTMC (44,6%) i 16 chorych poddano uzupełniającemu leczeniu chirurgicznemu. W 19 preparatach stwierdzono obecność raka brodawkowatego (9,3%), w 8 raka pęcherzykowego (3,9%), w jednym przypadku raka rdzeniowego (0,5%), a u 85 chorych łagodną chorobę tarczycy. W grupie drugiej w 192 preparatach tkankowych rozpoznano PTMC (74,4%) i 6 pacjentów poddano uzupełniającemu leczeniu chirurgicznemu. W 24 przypadkach (9,3%) stwierdzono raka brodawkowatego, w 5 raka pęcherzykowego (1,9%), w 2 raka rdzeniowego (0,7%), a u 35 pacjentów łagodną chorobę tarczycy. Odnotowano znaczny wzrost częstości występowania PTMC pomiędzy dwoma badanymi okresami (p<0,001). Częstość występowania raka brodawkowatego, pęcherzykowego, rdzeniastego i innych (raka z komórek Hürthla, raka anaplastycznego, chłoniaków i raka przerzutowego) nie zmieniła się istotnie. Różnice między obiema grupami były istotne zarówno dla mikroraka brodawkowatego, jak i raka brodawkowatego tarczycy (tab. 2) (test chi- -kwadrat, p<0,001). DYSKUSJA Rak brodawkowaty tarczycy (PTC, ang. papillary thyroid carcinoma) jest najczęstszym nowotworem tarczycy. Powszechne zastosowanie badania ultrasonograficznego (USG) szyi doprowadziło do identyfikacji małych, bezobjawowych guzków tarczycy o nieokreślonym znaczeniu klinicznym [8]. Ponadto, wyniki badań cytologicznych z biopsji aspiracyjnych cienkoigłowych pod kontrolą USG prowadzą do nadrozpoznawalności PTC, co wiąże się z ryzykiem i szkodliwością niepotrzebnego leczenia [9]. Szacuje się, że za 49% przypadków rosnącej częstości występowania raków tarczycy odpowiadają nowotwo- OTOLARYNGOL POL 2016; 70 (3): 15-19 17
ry o wielkości 1 cm lub mniejsze (PTMC). Przebieg kliniczny PTMC jest na ogół korzystny, zwłaszcza w przypadku zmian o średnicy poniżej 1 cm. [10] Niemniej jednak, w nielicznych przypadkach charakteryzuje się on agresywnym przebiegiem. Czynniki predykcyjne wznowy lub potencjału do rozsiewu nie zostały dotychczas dobrze zidentyfikowane [11]. Mikrorak brodawkowaty tarczycy stanowi coraz większy problem w wśród lekarzy zajmujących się chorobami tarczycy, ponieważ ze względu na powszechne zastosowanie USG, jego rozpoznawalność wzrasta [12]. Zgodnie z wytycznymi, hemityreoidektomia stanowi wystarczającą metodę leczenia wśród pacjentów bez guzka tarczycy po stronie przeciwnej, a uzupełniająca tyreoidektomia jest zalecana w przypadku radiologicznie lub klinicznie wykrytych przerzutów do węzłów chłonnych, wieloogniskowych zmian nowotworowych lub naciekania poza tarczycę [11, 12]. Niektórzy autorzy zalecają tyreoidektomię uzupełniającą u wszystkich pacjentów z PTMC [13]. W niniejszym badaniu uzupełniające leczenie chirurgiczne zastosowano u 22 chorych z rozpoznaniem PTMC, natomiast 40 pacjentów z PTMC poddano obserwacji, bez uzupełniającej tyreoidektomii. U żadnego z pacjentów poddanych HT nie stwierdzono nawrotu. Z powodu braku randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, cytowano wiele argumentów, aby podjąć takiego rodzaju decyzje terapeutyczne. W niniejszym badaniu uzyskano wyniki zbliżone do opisywanych przez Arora i wsp., którzy nie stwierdzili różnicy w częstości nawrotów po zastosowaniu uzupełniającego leczenia chirurgicznego a obserwacją bez leczenia uzupełniającego [14]. Roti i wsp. wykluczyli związek między uzupełniającym leczeniem chirurgicznym a nawrotem PTMC [15]. W niniejszej pracy nie stwierdzono żadnego nawrotu zarówno w przypadku zastosowania uzupełniającego leczenia chirurgicznego, jak i bez niego jak i wyższego wskaźnika PTMC wykrytych incydentalnie, co znajduje potwierdzenie również w innych badaniach [16 18]. W drugiej grupie obserwowano znamiennie istotną różnicę w częstości występowania PTMC wykrytych incydentalnie u chorych poddanych TLT u 53 pacjentów wykonano TLT i u 20 z nich rozpoznano PTMC (37,7%). W grupie pierwszej 65 pacjentów poddano TLT i u 5 z nich rozpoznano PTMC (7,6%) PIŚMIENNICTWO (p<0,001). Uzyskany wynik dowodzi, że istnieje coraz większa świadomość PTMC, jak też umiejętność patomorfologów wczesnego wykrywania tego schorzenia. Okazało się również, że częstość uzupełniającego leczenia chirurgicznego spadła, wzrosła zaś częstość występowania PTMC wykrywanych incydentalnie. W grupie pierwszej u 16 pacjentów zastosowano uzupełniające leczenie chirurgiczne, jeden pacjent został poddany obserwacji bez uzupełniającego leczenia chirurgicznego, w drugiej grupie znalazło się natomiast 6 pacjentów poddanych uzupełniającemu leczeniu chirurgicznemu oraz 39 chorych poddanych obserwacji, bez uzupełniającego zabiegu operacyjnego. Zgodnie z uzyskanymi wynikami przypuszcza się, że uzupełniające leczenie chirurgiczne nie jest konieczne u każdego chorego z PTMC. Stopień rozpoznawania PTMC przez patomorfologów był w przeszłości zaniżony. W przypadku niniejszego badania uzupełniające leczenie chirurgiczne proponowano wyłącznie w przypadku nawrotu lub występowania mnogich zmian. Niska śmiertelność spowodowana mikrorakiem brodawkowatym tarczycy podtrzymywała strategię minimalizowania kosztów leczenia. Niektórzy badacze odmawiali poddawania swoich pacjentów zabiegom, które były ich zdaniem zbędne, podczas gdy inni badacze nie zgadzali się na to, by pacjenci rezygnowali z leczenia, które ich zdaniem było konieczne. Istnieje zatem obawa, że badania kliniczne będą musiały być kontynuowane przez dekady, by dostarczyć znaczących danych [19]. WNIOSKI Rosnąca częstość występowania PTMC spowodowana jest coraz większą czułością badań histopatologicznych i radiologicznych. Uzupełniające leczenie chirurgiczne nie jest konieczne we wszystkich przypadkach PTMC, zwłaszcza PTMC wykrytych incydentalnie. PTMC jest często rozpoznawany incydentalnie, dlatego u większości chorych uzupełniające leczenie chirurgiczne nie jest konieczne. 1. Davies L., Welch H.G.: Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973 2002. JAMA. 2006; 295:2164 2167. 2. Wang C., Crapo L.M.: The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1997; 26: 189 218. 3. Ross D.S.: Editorial:Predicting thyroid malignancy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 4253 4255. 4. Chen A.Y., Jemal A., Ward E.M.: Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States, 1988 2005. Cancer, 2009; 115 (16): 3801 3807. 5. Chow S.M., Law S.C.K., Au S.K., Mang O., Yau S., Kuen K.T. et al.: Changes in clinical presentation, management and outcome in 1348 patients with differentiated thyroid carcinoma: experience in a single institute in Hong Kong, 1960 2000. Clin. Oncol. 2003; 15: 329 336. 6. Bae J.S., Chae B.J., Park W.C., Kim J.S., Kim S.H., Jung S.S. et al.: Incidental thyroid lesions detected by FDG-PET/CT: prevalence and risk of thyroid cancer. World J. Surg. Oncol. 2009; 7: 63. 18 WWW.OTOLARYNGOLOGYPL.COM
7. Davies L., Welch H.G.: Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973 2002. JAMA. 2006; 295 (18): 2164 2167. 8. Brander A., Viikinkoski P., Tuuhea J., Voutilainen L., Kivisaari L.: Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J. Clin. Ultrasound. 1992; 20: 37 42. 9. Sosa J.A., Hanna J.W., Robinson K.A., Lanman R.B.: Increases in thyroid nodule fine-needle aspirations, operations, and diagnoses of thyroid cancer in the United States. Surgery. 2013; 154 (6): 1420 1426. 10. Mazzaferri E.L.: Management of low-risk differentiated thyroid cancers. Endocr. Pract. 2007; 13: 498 512. 11. Pellegriti G., Scollo C., Lumera G., Regalbuto C., Vigneri R., Belfiore A.: Clinical behavior and outcome of papillary thyroid cancers smaller than 1.5 cm in diameter: study of 299 cases. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 3713 3720. 12. Mitchell J., Parangi S.: The thyroid incidentaloma: an increasingly frequent consequence of radiologic imaging. Seminars in Ultrasound, CT, and MR 2005; 26 (1): 37 46. 13. Noguchi S., Yamashita H., Uchino S., Watanabe S.: Papillary microcarcinoma. World J. Surg. 2008; 32: 747 753. 14. Arora N., Turbendian H.K., Kato M.A., Moo T.A., Zarnegar R., Fahey T.J. 3rd.: Papillary thyroid carcinoma and microcarcinoma: is there a need to distinguish the two? Thyroid. 2009; 19 (5): 473 477. 15. Roti E., Degli Uberti E.C., Bondanelli M., Braverman L.E.: Thyroid papillary microcarcinoma: a descriptive and meta-analysis study. Eur. J. Endocrinol. 2008; 159 (6): 659 673. 16. Untch B.R., Palmer F.L., Ganly I., Patel S.G., Michael Tuttle R., Shah J.P. et al.: Oncologic outcomes after completion thyroidectomy for patients with welldifferentiated thyroid carcinoma. Ann. Surg. Oncol. 2014; 21 (4): 1374 1378. 17. Campbell M.J., Seib C.D., Candell L., Gosnell J.E., Duh Q.Y., Clark O.H. et al.: The underestimated risk of cancer in patients with multinodular goiters after a benign fine needle aspiration. World J. Surg. 2015; 39 (3): 695 700. 18. Santra A., Bal S., Mahargan S., Bal C.: Long-term outcome of lobar ablation versus completion thyroidectomy in differentiated thyroid cancer. Nucl. Med. Commun. 2011; 32 (1): 52 58. 19. Ahn D., Sohn J.H., Jeon J.H., Jeong J.Y.: Clinical impact of microscopic extrathyroidal extension in patients with papillary thyroid microcarcinoma treated with hemithyroidectomy. J. Endocrinol. Invest. 2014; 37 (2): 167 173. Word count: Tables: 1 Figures: 1 References: 19 Access the article online: DOI: 110.5604/00306657.1199990 Full-text PDF: www.otolaryngologypl.com/fulltxt.php?icid=1199990 Corresponding author: Oğuz Kuşcu, MD, Department of Otolaryngology, Head&Neck Surgery Hacettepe University Faculty of Medicine, drkuscu@gmail.com, phone: +90 506 628 9432, +90 312 305 1430 Copyright 2016 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved. Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Kuşcu O., Önay Ö., Kayahan B., Süslü N., Yılmaz T: The rising incidence of papillary thyroid microcarcinoma -is completion surgery necessary or not?; Otolaryngol Pol 2016; 70 (3): 15-19 OTOLARYNGOL POL 2016; 70 (3): 15-19 19