Nowiny Lekarskie 6, 75, 6, 518 522 TOMASZ RYŻEWSKI, ADAM GRZEGOROWSKI, KAJETAN POPRAWSKI RÓŻNICE W LECZENIU FARMAKOLOGICZNYM NIEWYDOLNOŚCI SERCA W PORADNI NIEWYDOLNOŚCI SERCA ORAZ PORADNI LEKARZA RODZINNEGO THE DIFFERENCES IN PHARMACOLOGICAL THERAPY OF CONGESTIVE HEART FAILURE BETWEEN PATIENTS ATTENDED BY CONGESTIVE HEART FAILURE CLINIC AND PRIMARY CARE CLINIC II Klinika Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Michał Wierzchowiecki Streszczenie Wstęp. Obecne leczenie przewlekłej niewydolności serca (CHF) koncentruje się nie tylko na łagodzeniu objawów, ale w szczególności na zmniejszaniu śmiertelności. Dlatego też ordynowanie ACE inhibitorów (), β-blokerów oraz spironolaktonu, grup leków, które mają korzystny wpływ na zmniejszenie śmiertelności, jest tak istotne. Cel badania. Celem naszego badania było porównanie leczenia farmakologicznego CHF u pacjentów prowadzonych w Poradni Niewydolności Serca () oraz Poradni Lekarza Rodzinnego (). Materiał i metody. Przebadaliśmy 86 pacjentów (56 mężczyzn) z niewydolnością serca, którzy byli zdiagnozowani w II Klinice Kardiologii w Poznaniu. Nasi chorzy podzieleni zostali na dwie grupy: grupę 52 i grupę 34 pacjentów leczonych odpowiednio w Poradni Niewydolności Serca i w Poradni Lekarza Rodzinnego. Informacje o leczeniu naszych pacjentów uzyskano z ankiet, wypełnionych po 6 miesiącach leczenia. Wyniki. Wykazano, że pacjenci prowadzeni w istotnie częściej niż w otrzymywali (87% vs 56%; p =,22). W grupie stwierdzono tendencję do częstszego stosowania β-blokerów (57% vs 41%; NS) i spironolaktonu (65% vs 53%; NS). Wykazano również tendencję do ordynowania wyższych dawek β-blokerów przez lekarzy z Poradni Niewydolności Serca. Wnioski. Lekarze z bardziej niż z stosują się w leczeniu farmakologicznym CHF do zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Celowym wydaje się pilne wdrożenie w kraju modelu leczenia tego zespołu w oparciu o. SŁOWA KLUCZOWE: przewlekła niewydolność serca, farmakoterapia, Poradnia Niewydolności Serca, Poradnia Lekarza Rodzinnego. Summary Background. The current treatment of heart failure is aimed not only at the relief of symptoms, but especially towards the reduction of mortality. Therefore the prescription of ACE-inhibitors, β-blockers, spironolactone, groups of medications which have beneficial effects on mortality in heart failure, is so important. Aim of the study. The aim of our study was to compare the processes of heart failure pharmacological therapy between patients (pts) attended by Heart Failure Clinics (HFC) and Primary Care Clinics (PCC). Methods. We studied 86 pts (56 men) with heart failure, who were diagnosed in the Secondary Department of Cardiology in Poznan. Our pts were divided into two groups: group HFC 52 pts and group PCC 34 pts, attended by HFC and PCC respectively. The information about the pharmacological therapy of our pts after 6 months of treatment was gathered from questionnaires we received from them. Results. We found that pts attended by HFC received more often than pts attended by PCC (87% vs 56%; p =.22). There was a trend towards the greater usage of β-blockers (57% vs 41%; NS) and spironolactone (65% vs 53%; NS) by HFC physicians. HFC doctors tended to prescribe higher doses of β-blockers. Conclusions. The therapy of heart failure is more proper in the group of pts attended by HFC rather than by PCC. So implementation in our country the new model of CHF treatment based on HFC is reasonable. KEY WORDS: congestive heart failure, pharmacotherapy, Heart Failure Clinic, Primary Care Clinic. Wstęp Ocenia się, że częstość występowania przewlekłej niewydolności serca (CHF) w populacji krajów reprezentowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) wynosi od,4% do 2%. W Europie CHF rozpoznaje się u co najmniej 1 milionów pacjentów. Szacuje się, że u podobnej liczby pacjentów występuje bezobjawowa dysfunkcja lewej komory serca. Ze względu na wzrost w całej populacji odsetka osób po 65 r.ż., przewiduje się podwojenie liczby chorych z niewydolnością serca w roku 3 w stosunku do roku 199 [1]. W ciągu roku od rozpoznania przewlekła objawowa niewydolność serca jest przyczyną zgonów u 3% chorych. Roczna śmiertelność wśród chorych z niewydolnością serca w klasie NYHA IV wynosi 5% (wg niektórych źródeł dochodzi nawet do 7%), jest więc porównywalna lub większa niż w niektórych nowotworach złośliwych. Niewydolność serca staje się więc jednym z głównych wyzwań medycyny XXI wieku. Aby dopomóc lekarzom praktykom w sprostaniu temu wyzwaniu, ESC w 5 roku uaktualniło wytyczne diagnozowania i leczenia CHF [2]. Według tych wytycz-
Różnice w leczeniu farmakologicznym niewydolności serca w poradni niewydolności serca oraz poradni lekarza rodzinnego 519 nych, jak również według zaleceń American Heart Association [3], w leczeniu farmakologicznym CHF na pierwszy plan wysuwają się leki poprawiające przeżywalność i hamujące postęp choroby. Należą do nich inhibitory konwertazy angiotensyny (), β-blokey i spironolakton, ponieważ w dużych, randomizowanych badaniach z podwójną ślepą próbą wykazano, że ich stosowanie istotnie poprawia przeżywalność u chorych z CHF [4 7]. Wśród β-blokerów działania takie wykazały karwedilol, metoprolol i bisoprolol [8]. Jednak poprawę rokowania w CHF może zapewnić jedynie konsekwentna, długotrwała terapia powyższymi lekami, stosowanymi w odpowiednich dawkach. Konieczna jest również kompleksowa, wielodyscyplinarna opieka nad chorymi z CHF, którą zapewnić mogą Poradnie Niewydolności Serca. Jedna z pierwszych tego typu poradni w Polsce powstała przy II Klinice Kardiologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu [9]. Cel Celem badania było porównanie leczenia farmakologicznego przewlekłej niewydolności serca pomiędzy grupą pacjentów objętych opieką w Poradni Niewydolności Serca oraz w Poradni Lekarza Rodzinnego. Pod uwagę wzięto przede wszystkim leki poprawiające przeżywalność (, β-blokery, spironolakton) oraz diuretyki i naparstnicę. Materiał i metoda W badaniu uczestniczyło 86 pacjentów (w tym 52 mężczyzn), w wieku 69,1 ± 9,8 lat. Do badania włączono pacjentów, u których rozpoznanie CHF potwierdzono w trakcie hospitalizacji w II Klinice Kardiologii AM w Poznaniu. Badanych przydzielono w kolejności losowej do dwóch grup: grupy objętej opieką w Poradni Niewydolności Serca oraz grupy objętej standardową opieką w Poradni Lekarza Rodzinnego. Chorzy w grupie znajdowali się pod opieką wielodyscyplinarnego zespołu, w skład którego wchodził kardiolog, pielęgniarka niewydolności serca, magister rehabilitacji i psycholog. Szczególną rolę w pracy zespołu spełniała pielęgniarka, do której zadań należało udzielanie porad w poradni i przez telefon, wizyty domowe oraz edukacja chorych [9]. Rozkład demograficzny (liczebność, płeć, wiek) w obu badanych grupach, przedstawiono w tabeli 1. Średnia wieku pacjentów z grupy była istotnie wyższa od średniej wieku pacjentów z grupy (p <,1). Tab. 1. Charakterystyka demograficzna badanych grup Grupa Grupa Liczebność N = 52 N = 34 Kobiety n (%) Mężczyźni n (%) 16 (3%) 36 (7%) 15 (44%) 19 (56%) Średnia wieku 66,3 ± 9,5 74,4 ± 7,2 Analizie poddaliśmy leczenie trzema grupami leków (β blokery,, spironolakton), które według dużych randomizowanych badań zwiększają przeżywalność pacjentów z CHF, oraz diuretykami i digoksyną. Dane o rodzaju leczenia farmakologicznego uzyskano z ankiet wypełnionych przez lekarzy po 6 miesiącach od włączenia do programu. W celu porównania dawkowania stosowanych β blokerów (karwedilolu, metoprololu, bisoprololu) zalecane przez ESC dawki leków podzielono na 4 stopnie w kolejności rosnącej (tabela 2.): dawka 1 dawka początkowa dawka 2 dawka pośrednia I dawka 3 dawka pośrednia II dawka 4 dawka docelowa. Tab. 2. Podział dawek β-blokerów stosowanych w badanych grupach wg kolejności rosnącej Dawka 1 Dawka 2 Dawka 3 Dawka 4 Karwedilol 6,25 12,5 18,75; 25 5 Metoprolol 12,5 25 5; 1 15 Bisoprolol 1,25 2,5 5 1 Oceny zaawansowania CHF w skali NYHA dokonali lekarze na podstawie badania klinicznego wykonanego po tym samym czasie. Analizy uzyskanych danych dokonano za pomocą programu Graph Pad Instat3. Porównań statystycznych dokonano za pomocą testu Studenta dla porównania średnich wartości badanych parametrów (średnia wieku) w obu grupach, testu Fishera celem porównania częstości stosowanych leków oraz dawek ACE-I w obu grupach oraz testu Mann-Whitneya dla porównania zaawansowania niewydolności serca w skali NYHA i wysokości dawek β-blokerów w obu grupach [1]. Jako poziom znamienności statystycznej przyjęto p <,5. Wyniki Stopień zaawansowania niewydolności serca w skali NYHA określony po 6 miesiącach od włączenia chorych do badania przedstawiono w tabeli 3. Zaawansowanie CHF było podobne w obu grupach. W klasie NYHA II znalazło się 75% badanych z grupy i 77% z grupy, w klasie NYHA III 25% badanych z grupy i 23% z grupy. Tab. 3. Stopień zaawansowania niewydolności serca w skali NYHA w badanych grupach. NYHA II NYHA III Grupa 39 (75%) 13 (25%) Grupa 24 (77%) 7 (23%) Znamienność statystyczna Grupa vs NS
5 Tomasz Ryżewski i inni W grupie stosowano znamiennie częściej niż w grupie (rycina 1.). Częstość stosowania zalecanej przez ESC docelowej dawki ACE-I w grupie i nie różniła się istotnie statystycznie (rycina 2.). 1 87% W grupie częściej stosowano dawki docelowe zalecane przez ESC (14% vs 8%). Część lekarzy rodzinnych nie zwiększała dawki początkowej β-blokera (17%), natomiast w grupie wszyscy pacjenci leczeni β-blokerami po 6 miesiącach od włączenia do badania otrzymywali dawki wyższe od początkowej. Wykazano także tendencję do stosowania wyższych dawek β-blokerów w grupie niż w grupie w przedziale dawek pośrednich (rycina 5.). 6 56% 1 6 65% 53% spironolakton Ryc. 1. Odsetek chorych otrzymujących w badanych grupach. 1 6 58% 68% Ryc. 4. Odsetek chorych otrzymujących spironolakton w badanych grupach. 1 96% 76% Ryc. 2. Odsetek chorych otrzymujących w dawkach docelowych zalecanych przez ESC. W grupie w porównaniu z grupą wykazano tendencję do częstszego stosowania β-blokerów (rycina 3.) oraz spironolaktonu (rycina 4.). Uzyskane różnice nie były jednak istotne statystycznie. 1 6 57% 41% z B-lokerem Ryc. 3. Odsetek chorych otrzymujących preparaty β-blokerów zalecane przez ESC. 6 33% 38% z diuretykami z digoksyną Ryc. 5. Odsetek chorych otrzymujących diuretyki i naparstnicę w badanych grupach. Znamienną statystycznie, na korzyść grupy, różnicę w częstości stosowania zanotowano jedynie dla diuretyków (p <,5). Częstość stosowania digoksyny w i była podobna (rycina 6.). 1 9 7 6 5 3 1 39% % 47% 14% 17% 42% 33% 8% dawka 1 dawka 2 dawka 3 dawka 4 Ryc. 6. Odsetek chorych otrzymujących kolejne dawki β-blokerów.
Różnice w leczeniu farmakologicznym niewydolności serca w poradni niewydolności serca oraz poradni lekarza rodzinnego 521 Dyskusja W niniejszej pracy podjęliśmy próbę porównania leczenia farmakologicznego pacjentów z CHF, objętych opieką w Poradni Niewydolności Serca () i w Poradni Lekarza Rodzinnego (). Pacjenci z istotnie częściej otrzymywali, istniała również tendencja do częstszego stosowania β-blokerów oraz spironolaktonu w tej grupie chorych. Różnice powyższe mogą wynikać z lepszej znajomości zasad leczenia CHF wśród lekarzy, większej dostępności badania echokardiograficznego oraz nowego modelu opieki nad chorym w, opartego o zespół wielodyscyplinarny (kardiolog, pielęgniarka niewydolności serca, rehabilitant, psycholog) [11]. Szczególną rolę w tym zespole spełniała pielęgniarka, udzielająca m.in. porad w poradni i przez telefon oraz wizytująca chorych z ciężką CHF w domu. Pacjenci z byli starsi, co mogło się wiązać z mniejszą tolerancją leków. Największy wpływ na poziom terapii, jak się wydaje, miała wiedza lekarzy oraz sposób organizacji opieki nad chorym. Ostatnie badania wykazały większą znajomość wytycznych leczenia CHF wśród kardiologów w porównaniu z lekarzami rodzinnymi. W badaniu SHAPE % lekarzy rodzinnych deklarowało, iż rozpoczyna leczenie CHF od diuretyków (zamiast od ACE-I) [12]. Autorzy oceniający wiedzę lekarzy holenderskich dowiedli, że kardiolodzy preferują rozpoczynanie terapii CHF od połączenia ACE-I + diuretyk, podczas gdy lekarze rodzinni częściej stosują monoterapię diuretykiem. Korzystnie, na tle badań nad stanem wiedzy o zastosowaniu β-blokerów w CHF, wypadła częstość stosowania tych preparatów w obu badanych przez nas grupach. Autorzy badania Euro-HF wykazali niską wśród lekarzy ogólnych świadomość poprawy klinicznej i redukcji śmiertelności po β-blokerach [11]. Według autorów badania SHAPE, 86% lekarzy ogólnych uważa β-blokery za preparaty pogarszające CHF [12]. Tymczasem w naszym badaniu 57% pacjentów w grupie i 41% w grupie otrzymywało preparaty β-blokerów zalecane przez ESC w CHF. Niestety lekarze nie byli równie konsekwentni w stosowaniu zalecanych dawek β-blokerów. W grupie po 6 miesiącach terapii 17% pacjentów ciągle otrzymywało zaledwie dawkę początkową β-blokera, a dawkę końcową zaledwie 8% pacjentów. Stosowanie tak niskich dawek β-blokerów w tej grupie chorych może się wiązać nie tylko z nieznajomością zaleceń, ale również z obawą pogorszenia CHF przez wyższe dawki tych leków. Lekarze, dzięki kompleksowej opiece nad chorymi, mają możliwość lepszej kontroli skutków ubocznych stosowanych leków i bezpieczniejszego stosowania wyższych dawek. Dlatego należy się spodziewać, że różnica w dawkowaniu β-blokerów istniejąca pomiędzy obu badanymi grupami po 6 miesiącach od rozpoczęcia obserwacji będzie miała tendencje wzrostową. Częstość stosowania β-blokerów w grupie (57%) i w grupie (41%) wypadła korzystnie na tle średniej częstości stosowania tych leków przez lekarzy rodzinnych objętych badaniem IMPROVEMENT (3% dla całej Polski, 34% dla Europy) [13, 14]. Częstość stosowania w (87%) była porównywalna z najlepszym rezultatem spośród wszystkich krajów Europy (85% dla Rosji). Natomiast częstość stosowania w (56%) była nieznacznie niższa niż częstość stosowania tych leków przez lekarzy rodzinnych objętych badaniem IMPROVEMENT w Polsce (65%) oraz w Europie (6%) (tabela 4.). Tab. 4. Odsetek chorych otrzymujących i β-blokery. Zestawienie wyników własnych z badaniem IMPROVEMENT Odsetek pacjentów otrzymujących Odsetek pacjentów otrzymujących β-blokery Wyniki własne 87% 57% Wyniki własne 56% 41% IMPROVEMENT średnia dla Polski 65% 3% IMPROVEMENT średnia dla Europy 6% ( 85%) 34% (12 77%) Objaśnienie: Poradnia Niewydolności Serca, Poradnia Lekarza Rodzinnego. Wnioski Lekarze z bardziej niż z stosują się w leczeniu farmakologicznym CHF do zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Celowym wydaje się pilne wdrożenie w kraju modelu leczenia tego zespołu w oparciu o. Piśmiennictwo 1. Kerzner R., Rich M.: Leczenie niewydolności serca u osób w podeszłym wieku. Med. po Dypl., 4, 1, 69 81. 2. Remme W.J., Swedberg K.: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 1, 22, 1527 6. 3. Hunt S.A., Baker D.W., Chin M.H. et al.: ACC/AHA guidelines for the evaluatin and management of chronic heart failure in the adult: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol., 1, 38, 211 2114. 4. The SOLVD Investigators.: Effect of enalapril on mortality and the development of heart failurein asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N. Engl. J. Med., 1992, 327, 685 91. 5. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. et al.: The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. US Carvedilol Heart Failure Study Group. N. Engl. J. Med., 1996, 334, 1349 55. 6. The MERIT-HF Investigators.: Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Inter-vention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet, 1999, 353, 1 7. 7. The CIBIS Investigators.: The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): randomised trial. Lancet, 1999, 353, 9 13.
1 522 Tomasz Ryżewski i inni 8. Gheorghiade M., Colucci W., Swedberg K.: β-blokery w niewydolności serca. Circulation (wydanie polskie), 3, 4, 39 46. 9. Wierzchowiecki M., Poprawski K.: Niewydolność sercawyzwanie XXI wieku. Nowy model organizacyjny opieki nad chorymi wymaga pilnego wdrożenia. Kardiol. Pol., 4, 6, 268 73. 1. Moczko J., Bręborowicz G., Tadeusiewicz R.: Statystyka w badaniach medycznych. Springer PWN 1998. 11. Hobbs E.D.R., Jones M.I., Allan T.F. et al.: European survey of primary care physician perceptions on heart failure diagnosis and management (Euro-HF). Eur. Heart J.,, 21, 1877 1887. 12. Coletta A.P., Clark A.L., Seymour A.M.L. et al.: Clinical trials update from the European Society of Cardiology Heart Failure meeting: COMET, COMPANION, Tezosentan, SHAPE. Eur. J. Heart Failure, 3, 5, 545 548. 13. Cleland J., Cohen-Solal A., Cosin-Aguilar J.: Management of heart failure in primary care. Lancet, 2, 36, 1631 39. 14. Korewicki J., Tendera M., Browarek A., Zieliński T.: Założenia programu IMPROVEMENT. Folia Cardiol., 3, 1, 23 28. Tomasz Ryżewski Poznań, Os. Pod Lipami 11/15 tel. kom. 68 21 71