1 3aparatura i technika Dr n. farm. S 0 0awomir Wilczy Ґski Katedra i Zak 0 0ad Podstawowych Nauk Biomedycznych, Wydzia 0 0 Farmaceutyczny z OML w Sosnowcu 0 1l 0 2skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Barbara B 0 0o Ґska-Fajfrowska Medyczny laser CO2 C jaki aparat jest optymalny dla lekarza medycyny estetycznej/dermatologa? W 0 2r d 10 pacjent w po 30 r. 0 4. odwiedzaj 0 2cych (gabinet) dermatologa (medycyny estetycznej) u 9 znajd 0 2 si 0 1 wskazania do zastosowania lasera CO 2. Ukazuje to nie tylko wysoki potencja 0 0 terapeutyczny, ale r wnie 0 4 ogromn 0 2 wszechstronno 0 2 0 4 tego popularnego lasera. Oja ko 0 2ci la se ra CO 2 pra cu j 0 2 ce go me to - d 0 2 punk to wej, abla cyj nej fo to ter mo li zy (w skr cie na zy wa nej 6 7frak cyj n 0 2 ) C de cy du - j 0 2 dwa pod sta wo we czyn ni ki: 6і1 ja ko 0 2 0 4 wi 0 2z ki la se ra, 6і1 ja ko 0 2 0 4 za sto so wa ne go ska ne ra. Do in nych czyn ni k w de ter mi nu j 0 2 cych ja ko 0 2 0 4 la se ra na le 0 4 0 2: 6і1 mo 0 4 li wo 0 2 0 4 za sto so wa nia w sze ro kim wa chla rzu wska za Ґ (uni wer sal no 0 2 0 4), 6і1 pa ra me try kli nicz ne C m.in. g 0 0 0 1 bo ko 0 2 0 4 i 0 2re dni ca kra te ru abla cji, 6і1 du 0 4a ener gia im pul su la se ro we go i sze - ro ki za kres jej re gu la cji, 6і1 nie za wod no 0 2 0 4 oraz ko szty eks plo a ta cji C zu 0 4y wal no 0 2 0 4 sa me go la se ra, jak i in nych ele men t w eks plo a ta cyj nych (np. ko Ґ - c wek za bie go wych), 6і1 re ko men da cje i cer ty fi ka ty, 6і1 kom pak to we wy mia ry i ci 0 1 0 4ar, 6і1 ce na apa ra tu. Ja ko 0 2 0 4 wi 0 2z ki la se ro wej Wi 0 2z ka la se ro wa po win na by 0 4 ide al nie sko li mo wa na, dzi 0 1 ki cze mu b 0 1 dzie mo 0 4 na uzy ska 0 4 ogni sko na tkan ce o mi ni mal nej 0 2re - dni cy. Efek tem te go jest po wsta wa nie w sk rze bar dzo w 0 2 skich kra te r w abla cji o du 0 4ej g 0 0 0 1 bo ko 0 2ci. Mo 0 4e by 0 4 ich w w czas bar dzo wie le na ka 0 4 dym cm 2 po la za bie go - we go, ale i tak mi 0 1 dzy ni mi po zo sta nie sze - ro ka siat ka nie na ru szo nej sk ry. Wy wo 0 0a to ma syw ny stan za pal ny C pro por cjo nal ny do wiel kiej po wierzch ni wy two rzo nych kra te - r w, kt ry wy ge ne ru je ogro my wy rzut cy to - kin i czyn ni k w wzro stu pro wa dz 0 2 cy do szyb kiej re ge ne ra cji sk ry. Jed no cze 0 2nie wy - wo 0 0a ne uszko dze nia s 0 2 na ty le ma 0 0e, 0 4e pro - ces go je nia jest bar dzo szyb ki (trwa nie wi 0 1 - cej ni 0 4 24-48 go dzin), co mi ni ma li zu je szan - s 0 1 za ka 0 4e nia i po wsta nia po wi k 0 0a Ґ. Naj lep sze urz 0 2 dze nia obe cne na ryn ku po zwa la j 0 2 utwo rzy 0 4 w sk rze kra te ry abla cji o 0 2re dni cy 120 mi kro me tr w i g 0 0 0 1 bo ko 0 2ci 5
1 3Ryc. 1. Hi sto pa to lo gicz ny obraz kra te r w utwo rzo nych przez la ser eco 2 i in ne fra ksyj ne la se ry CO 2. Zwra ca uwa g 0 1 ko lo sal na r 0 4 ni ca kszta 0 0 tu, prze k 0 0a - da j 0 2 ca si 0 1 na za sa dni cz 0 2 r 0 4 ni c 0 1 cza su go je nia. do 3 mm. Co wa 0 4 ne, ist nie j 0 2 r w nie 0 4 ta kie urz 0 2 dze nia, kt re ma j 0 2 wbu do wa ny mier nik mo cy wi 0 2z ki la se ro wej. Dzi 0 1 ki te mu w ka 0 4 - dej chwi li mo 0 4 na prze pro wa dzi 0 4 ka li bra cj 0 1 ener gii im pul s w la se ro wych, a tym sa mym zwi 0 1k szy 0 4 bez pie cze Ґ stwo za bie g w. Ja ko 0 2 0 4 ska ne ra la se ro we go Ska ner C sy stem dw ch lu ster ste ro wa nych elek tro nicz nie, kt re obra ca j 0 2c si 0 1 b 0 0y ska wicz - nie, kie ru j 0 2 wi 0 2z k 0 1 la se ro w 0 2 w od po wie dnie punk ty na sk rze. W 6 7po pu lar nych roz wi 0 2 za - niach ska ne ry s 0 2 au to no micz ny mi, ad ap to wa - ny mi z in nych urz 0 2 dze Ґ podze spo 0 0a mi, pra cu - j 0 2 cy mi nie za le 0 4 nie od la se ra. Im pul sy la se ra odbi ja j 0 2 si 0 1 od lu ster b 0 1 d 0 2 cych w sta 0 0ym ru chu, cze go skut kiem jest roz my cie pla mek na sk rze C sta j 0 2 si 0 1 one mniej szy mi lub wi 0 1k szy mi kre - ska mi, co za sa dni czo zwi 0 1k sza 0 2re dni c 0 1 kra te - r w abla cji i zmniej sza ich g 0 0 0 1 bo ko 0 2 0 4. Naj ko rzy st niej szym roz wi 0 2 za niem jest syn chro ni za cja ska ne ra z la se rem, dzi 0 1 ki cze - mu wy ge ne ro wa ne im pul sy tra fia j 0 2 w lu stra, kt re po ko lej nym drgni 0 1 ciu s 0 2 ju 0 4 nie ru cho - me, nie za le 0 4 nie od wy bra nej (zmien nej) cz 0 1 - sto tli wo 0 2ci pra cy la se ra. Ten spo s b pra cy za pew nia uzy ska nie naj w 0 1 0 4 szych kra te r w. Co wi 0 1 cej C umo 0 4 li wia 6 7wstrze le nie ko lej - nych dw ch, trzech, a na wet pi 0 1 ciu im pul - s w la se ro wych do k 0 0a dnie w to sa mo miej - sce na tkan ce w ce lu po g 0 0 0 1 bie nia kra te ru abla cyj ne go. Na le 0 4y zwr ci 0 4 uwa g 0 1, 0 4e roz k 0 0ad wy - two rzo nych kra te r w mo 0 4e by 0 4 re gu lar ny (ko lej ne rz 0 1 dy) lub sto cha stycz ny (przy pad - ko wy) z za cho wa niem ma ksy mal nej od le g 0 0o - 0 2ci mi 0 1 dzy ko lej ny mi 6 7ude rze nie mi im pul - s w la se ro wych, co za sa dni czo ob ni 0 4a tem - pe ra tu r 0 1 po la za bie go we go. Po nie wa 0 4 na - st 0 1p ny im puls pa da w miej sce ma ksy mal nie od le g 0 0e od po prze dnie go kra te ru, sk ra ma czas na od pro wa dze nie cie p 0 0a i ob ni 0 4e nie tem pe ra tu ry. Ta ki sche mat dzia 0 0a nia ska ne ra na zy wa si 0 1 6 7ste ro wa nym cha o sem. Do brym ska ne rem mo 0 4 na tak 0 4e prze pro - wa dzi 0 4 tak 0 4e kla sycz n 0 2 der ma bra zj 0 1 C jed no - rod ne pe 0 0 ne po kry cie sk ry na k 0 0a da j 0 2 cy mi si 0 1 im pul sa mi la se ro wy mi w ce lu jed no rod ne go od pa ro wa nia na sk r ka lub sk ry, co zwi 0 1k sza po le mo 0 4 li wych za sto so wa Ґ ta kie go la se ra. Mo 0 4 li wo 0 2 0 4 sto so wa nia la se ra w jak naj szer szym wa chla rzu wska za Ґ (uni wer sal no 0 2 0 4) O uni wer sal no 0 2ci me dycz ne go la se ra CO 2 w du 0 4ej mie rze de cy du j 0 2 pa ra me try wi 0 2z ki la se ro wej oraz ja ko 0 2 0 4 ska ne ra. Bar dzo cie ka wym roz wi 0 2 za niem jest mo 0 4 li wo 0 2 0 4 re - gu la cji cza su trwa nia im pul s w przy za cho - wa niu ich sta 0 0ej ener gii. Im pul sy kr t kie ma j 0 2 6
1 3sil ne dzia 0 0a nie abla cyj ne, z ma 0 0 0 2 kom po nen t 0 2 ter micz n 0 2, gdy 0 4 nie ma cza su na dy fu zj 0 1 cie - p 0 0a do ota cza j 0 2 cych tka nek. Po wsta 0 0e kra te ry s 0 2 g 0 0 0 1 bo kie i w 0 2 skie, z cien k 0 2 stre f 0 2 prze grza - n 0 2. Ta kie dzia 0 0a nie jest do sko na 0 0e do usu wa - nia np. blizn. Im pul sy d 0 0u 0 4 sze (o tej sa mej ener gii) wy twa rza j 0 2 p 0 0yt sze kra te ry, z sze ro - k 0 2 stre f 0 2 prze grza n 0 2. Udzia 0 0 kom po nen ty ter micz nej jest znacz nie wi 0 1k szy, o co cho dzi np. przy fo to odm 0 0a dza niu sk ry. Pa ra me try kli nicz ne C m.in. g 0 0 0 1 bo ko 0 2 0 4 i 0 2re dni ca ka na 0 0u abla cji Im puls la se ro wy wy bi ja w sk rze kra ter. Im jest on w 0 1 0 4 szy i g 0 0 0 1b szy, tym sil niej sza re ge ne - ra cja sk ry. Nie ste ty, w wi 0 1k szo 0 2ci przy pad - k w zwi 0 1k sze nie g 0 0 0 1 bo ko 0 2ci abla cji po ci 0 2 ga za so b 0 2 zwi 0 1k sze nie 0 2re dni cy kra te ru, co po wo - du je wy d 0 0u 0 4e nie cza su go je nia. Tym sa mym ide al ny la ser po wi nien umo 0 4 li wia 0 4 uzy ska nie jak naj g 0 0 0 1b sze go i jak naj w 0 1 0 4 sze go kra te ru abla cji. Po nad to w nie kt rych przy pad kach kli - nicz nych wy ko rzy stu je si 0 1 na jed nym po lu za bie go wym za r w no g 0 0 0 1 bo kie, jak i p 0 0yt kie kra te ry abla cji. Za a wan so wa ny tech nicz nie sprz 0 1t la se ro wy po wi nien mie 0 4 mo 0 4 li wo 0 2 0 4 ta kie go 6 7ka nap ko we go od dzia 0 0y wa nia na tkan k 0 1. Co naj wa 0 4 niej sze ta kie z 0 0o 0 4e nie za - bie g w wca le nie wy d 0 0u 0 4a cza su go je nia, ada je zna ko mi ty efekt ko sme tycz ny. Od po wie dnio wy so ka ener gia im pul su Od po wie dnio wy so ka ener gia im pul su C naj le piej po wy 0 4ej 200 mj prze k 0 0a da si 0 1 na mo 0 4 li wo 0 2 0 4 po wsta wa nia kra te r w o du 0 4ej g 0 0 0 1 bo ko 0 2ci C na wet 3 mm, jak r w nie 0 4 na mo 0 4 li wo 0 2 0 4 osi 0 2 gnie cia du 0 4ej g 0 1 sto 0 2ci punk - t w abla cji C na wet do 400 punk t w na cm 2. Nie za wod no 0 2 0 4 i ko szty eks plo a ta cji C trwa 0 0o 0 2 0 4 la se ra oraz in nych ele men t w eks plo a ta cyj nych La se ry CO 2 dzie li my na dwie pod sta wo - we ka te go rie: ta k 0 2, gdzie ma te ria 0 0 czyn ny (gaz CO 2 ) jest za mkni 0 1 ty w szkla nej ka pi la rze, a ak cja la se ro wa wzbu dza na jest wy 0 0a do wa - niem pr 0 2 du o bar dzo wy so kim na pi 0 1 ciu oraz znacz nie no wo cze 0 2niej sz 0 2, gdzie dwu tle nek w 0 1 gla po zo sta je w me ta lo wym zbior ni ku, a ak cja la se ro wa wzbu dza na jest po lem ra - dio wym (RF). To dru gie roz wi 0 2 za nie C gaz po bu dza ny po lem ra dio wym C ma sze reg za - let: jest bar dziej nie za wod ne i trwal sze, la ser jest ch 0 0o dzo ny po wie trzem, a nie wo d 0 2 (brak mo 0 4 li wo 0 2ci p 0 1k ni 0 1 cia szkla nej ru ry czy za mar - z ni 0 1 cia wo dy w uk 0 0a dzie ch 0 0o dze nia). Co naj - wa 0 4 niej sze, znacz nie lep sze s 0 2 w 0 0a 0 2ci wo 0 2ci optycz ne wi 0 2z ki la se ro wej. In nym czyn ni kiem wa run ku j 0 2 cym ko szty eks plo a ta cji jest war to 0 2 0 4 cz 0 1 0 2ci zu 0 4y wal nych. Ryc. 2. W 0 2ski i d 0 0ugi krater ablacji z minimaln 0 2 stref 0 2 koagulacji. 8
1 3A B Ryc. 3. Li kwi da cja zmar szczek i uj 0 1 dr nie nie sk ry C efekt uzy ska ny po jed nym za bie gu la serem eco 2 pro - wa dzo nym me to d 0 2 6 7ka nap ko w 0 2, na dw ch war stwach sk ry. A C przed za bie giem, B C po za bie gu. Pro du cen ci la se r w me dycz nych po za zdro - 0 2ci li pro du cen tom dru ka rek kom pu te ro wych i co raz cz 0 1 0 2ciej wy po sa 0 4a j 0 2 swo je apa ra ty wna k 0 0ad ki, ko Ґ c w ki lub kar ty ma gne tycz - ne, s 0 0o wem C ele men ty zu 0 4y wal ne w trak cie za bie g w i p 0 0at ne, kt re za pew nia j 0 2 sta 0 0y do - ch d ju 0 4 po sprze da 0 4y apa ra tu C pro por cjo - nal ny do in ten syw no 0 2ci je go eks plo a ta cji. Efek tem ubocz nym jest oczy wi sty wzrost ce - ny za bie gu dla pa cjen t w. Opty mal nym wy - bo rem b 0 1 dzie la ser, kt ry nie ma 0 4ad nych ele men t w zu 0 4y wal nych. Dzi 0 1 ki te mu pod - sta wo wy koszt eks plo a ta cji la se ra to koszt czyn szu za j 0 1 tej po wierzch ni ga bi ne tu, bo zu - 0 4y cie pr 0 2 du (max. 600 W C 800 W) i tyl ko przez mo ment, gdy la ser ge ne ru je se rie im - pul s w, jest po mi jal ne z eko no micz ne go punk tu wi dze nia. la bo ra to ri w w Eu ro pie. Jak do t 0 2d Pol ska nie po sia da la bo ra to rium, kt re mia 0 0o by ta kie upraw nie nia. Przed wpro wa dze niem la se ra me dycz ne go na ry nek Pol ski ko niecz ne jest za re je stro wa nie go w Urz 0 1 dzie Re je stra cji Wy ro b w Me dycz nych RP, kt ry spraw dza np. le gal no 0 2 0 4 do star czo nych do ku men t w cer ty fi ku j 0 2 cych, ale i ja ko 0 2 0 4 in struk cji dla ope - ra to ra la se ra. Tym sa mym na le 0 4y wy bra 0 4 urz 0 2 dze nie, kt re ma ta ki cer ty fi kat. Po nad to nie kt re la se ry po sia da j 0 2 do dat ko wo cer ty fi - kat Ame ry ka Ґ skiej Agen cji 0 3yw no 0 2ci i Le k w (ang. Fo od and Drug Ad mi ni stra tion C FDA), kt ry do dat ko wo uwia ry go dnia je go sku - tecz no 0 2 0 4 i bez pie cze Ґ stwo. Kom pak to we wy mia ry i ma sa urz 0 2 dze nia Re ko men da cje i cer ty fi ka ty Me dycz ne la se ry CO 2 mu sz 0 2 spe 0 0 nia 0 4 sze reg szcze g 0 0o wych elek trycz nych i kon - struk cyj nych norm eu ro pej skich opra co wa - nych spe cjal nie dla apa ra t w me dycz nych. Spe 0 0 nie nie tych norm jest po twier dza ne in - dy wi du al nym cer ty fi ka tem (tzw. me dycz ne CE) wy da wa nym przez kil ka wy zna czo nych Jak wspo mnia no po wy 0 4ej, g 0 0 w nym ele - men tem la se ra jest zbior nik za wie ra j 0 2 cy ma - te ria 0 0 czyn ny C w tym przy pad ku mie sza ni n 0 1 su per czy stych ga z w He, N i CO 2. Po za zbior ni kiem (po pu lar nie na zy wa nym 6 7ru r 0 2 la se ro w 0 2 ) g 0 0 w ny mi podze spo 0 0a mi la se ra s 0 2: za si lacz z uk 0 0a dem ste ro wa nia i uk 0 0ad ch 0 0o dze nia, tor pro wa dze nia wi 0 2z ki i apli ka - to ry. Za si lacz sie cio wy do star cza moc nie - 9
1 3zb 0 1d n 0 2 do po bu dze nia o 0 2rod ka czyn ne go i utrzy ma nia po tem ge ne ra cji ci 0 2 g 0 0ej lub im - pul so wej wi 0 2z ki la se ro wej. Uk 0 0ad ste ro wa - nia umo 0 4 li wia na sta wy od po wie dnie go try - bu pra cy i re gu la cj 0 1 mo cy wi 0 2z ki la se ro wej. Tor pro wa dze nia wi 0 2z ki pro wa dzi wi 0 2z k 0 1 od la se ra do po la za bie go we go i za ko Ґ czo - ny jest apli ka to rem, kt rym pro wa dzi si 0 1 za - bieg. W przy pad ku me dycz nych la se r w CO 2 tor pro wa dze nia wi 0 2z ki jest naj cz 0 1 0 2ciej pan to gra fem, sy ste mem ru rek po 0 0 0 2 czo nych 5-7 prze gu ba mi. W prze gu bach za mon to - wa ne s 0 2 lu stra odbi ja j 0 2 ce wi 0 2z k 0 1. 0 1wia t 0 0o - wo dy kwar co we nie pro wa dz 0 2 ju 0 4 tak da le - kiej pod czer wie ni, dla te go nie s 0 2 wy ko rzy - sty wa ne w la se rach CO 2. Bar dzo rzad ko sto su je si 0 1 0 2wia t 0 0o wo dy rur ko we, kt re s 0 2 gi 0 1t kie, jed nak ma 0 0o trwa 0 0e. Naj pro st szy apli ka tor (r 0 2cz ka) za wie ra jed n 0 2 so czew k 0 1 ogni sku j 0 2 c 0 2 wi 0 2z k 0 1 la se ro w 0 2 na po wierzch ni tkan ki i ang. spa cer C n 0 4 k 0 1 wy zna cza j 0 2 c 0 2 od le g 0 0o 0 2 0 4 naj lep sze go zo gni sko wa nia. So - czew ka ogni sku j 0 2 ca wy ko na na jest za zwy - czaj z se len ku cyn ku C szk 0 0o nie trans mi tu je tej d 0 0u go 0 2ci fa li (10 600 nm). Bar dziej z 0 0o 0 4o - ne apli ka to ry za wie ra j 0 2 2 lub wi 0 1 cej so cze - Ryc. 4. Panel steruj 0 2cy lasera eco 2. wek i umo 0 4 li wia j 0 2 p 0 0yn n 0 2 zmia n 0 1 0 2re dni cy plam ki. W naj bar dziej za a wan so wa nych la - se rach CO 2 r 0 1cz ne apli ka to ry s 0 2 za st 0 1 po - wa ne przez elek tro nicz ne ska ne ry C sy ste - my kom pu te ro wo ste ro wa nych lu ster i so - cze wek, kt re au to ma tycz nie re a li zu j 0 2 za da - ny bieg wi 0 2z ki la se ro wej po sk rze czy 0 2lu - z w ce. Wszy st kie te ele men ty po wo du j 0 2, 0 4e la ser CO 2 mo 0 4e by 0 4 urz 0 2 dze niem ma 0 0o mo bil nym. Oczy wi 0 2cie mo bil no 0 2 0 4 (ma sa, wy mia ry) nie jest g 0 0 w nym czyn ni kiem su - ge ru j 0 2 cym u 0 4y tecz no 0 2 0 4 la se ra, to po mi mo to na le 0 4y zwr ci 0 4 uwa g 0 1 na te pa ra me try. Ma to szcze g l ne znacz nie w przy pad ku prze wo 0 4e nia la se ra po mi 0 1 dzy ga bi ne ta mi, jak r w nie 0 4 sa me go kom for tu pra cy. Ko szty 6 7Frak cyj ne la se ry CO 2 ofe ro wa ne s 0 2 obe - cnie prak tycz nie przez ka 0 4 de go pro du cen ta la - se r w me dycz nych. Spe cja li sta wy bie ra j 0 2 cy la - ser CO 2 ma dzi siaj do wy bo ru kil ka dzie si 0 2t ofert la se r w te go ty pu w nie wia ry god nym, jak na sprz 0 1t la se ro wy, za kre sie cen od 30 do po nad 300 tys. z 0 0o tych. Co uza sa dnia ta k 0 2 roz - pi 0 1 to 0 2 0 4 cen? S 0 2 trzy pod sta wo we czyn ni ki wp 0 0y wa j 0 2 ce na ce n 0 1: ja ko 0 2 0 4 la se ra, ja ko 0 2 0 4 ska - ne ra (je 0 4e li jest ofe ro wa ny) i nie ste ty C kraj pro du cen ta. Z przy czyn ca 0 0 ko wi cie po za tech - nicz nych la se ry pro du ko wa ne w Sta nach, Izra - e lu, Niem czech czy Fran cji b 0 1 d 0 2 za wsze dro 0 4 - sze od la se r w z Chin, cho 0 4 wi 0 1k szo 0 2 0 4 tych la - se r w za wie ra do 80% kom po nen t w wy - pro du ko wa nych w Chi nach (!). Naj lep sze fir - my chi Ґ skie pro du ku j 0 2 do sko na 0 0e la se ry me - dycz ne i tech nicz ne, ale ґ sprze da j 0 2 je pod mar k 0 2 ame ry ka Ґ sk 0 2, fran cu sk 0 2 czy w 0 0o sk 0 2. Nie mniej jed nak na le 0 4y wzi 0 2 0 4 pod uwa g 0 1, 0 4e la ser jest z 0 0o 0 4o nym apa ra tem optycz nym i ma s 0 0u 0 4y 0 4 do za bie g w na wra 0 4 li wych este tycz nie ob sza rach cia 0 0a. Tym sa mym mu si by 0 4 naj wy 0 4 - szej ja ko 0 2ci, aby efek ty by 0 0y po wta rzal ne, a za - bie gi bez piecz ne, to nie ste ty wi 0 2 0 4e si 0 1 z pro - por cjo nal ny mi do ja ko 0 2ci ko szta mi za ku pu. 10