Komorowe zaburzenia rytmu, nagły zgon sercowy przyczyny, epidemiologia
Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do obecnej prezentacji) Prezentujący: Marcin Koć Oświadczam, że nie mam żadnego potencjalnego konfliktu interesów do ujawnienia
Nagły zgon sercowy - definicje Nagłe zatrzymanie krążenia Niespodziewane zatrzymanie krążenia, które wystąpiło poniżej godziny od początku objawów Nagły zgon Zgon nie związany z urazem, występujący w ciągu 1 godziny od pojawienia się objawów, albo u osoby, która w ciągu poprzedzających 24h nie wykazywała nowych objawów chorobowych. Nagły zgon sercowy (SCD) nagły zgon, gdy: Występuje choroba serca zwiększająca ryzyko zgonu W badaniu autopsyjnym stwierdzana jest nieprawidłowość w obrębie serca lub naczyń Nie ma oczywistych pozasercowychprzyczyn zgonu
Nagły zgon sercowy - prewencja Pierwotna postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka SCD u osób, które nie doświadczyły NZK, ani arytmii zagrażających życiu Wtórna postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka SCD u osób, które doświadczyły NZK, lub arytmii zagrażających życiu
Nagły zgon sercowy - epidemiologia Około 4,25 mln osób na świecie w ciągu roku 1,4/100 000/rok Kobiety 6,7/100 000/rok Mężczyźni Ryzyko SCD rośnie z wiekiem
SCD ocena przesiewowa Populacje o podwyższonym ryzyku (sportowcy, piloci, kierowcy, krewni osób zmarłych nagle) Ocena kliniczna uwzględniająca czynniki ryzyka 12-odprowadzeniowy EKG
SCD czynniki ryzyka Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i choroby współistniejące Wysiłek fizyczny ryzyko wzrasta w trakcie wysiłku oraz do 30 minut po jego zaprzestaniu. Korzyści z wysiłku fizycznego znacznie przewyższają ryzyko arytmii. Uwaga na zespoły, w których arytmia jest prowokowana przez wysiłek: LQT1, HCM, ARVC, PCVT Rodzinny wywiad dotyczący NZK lub SCD Nadmierne spożycie alkoholu 1-2 drinki/dobę mogą zmniejszać ryzyko SCD Dodatni wywiad w kierunku omdleń i zasłabnięć
SCD objawy zwiastujące >50% osób doświadcza objawów zwiastujących przed NZK ~80% w ciągu godziny poprzedzającej NZK Objawy: Ból w klatce piersiowej (46%) Duszność (18%) Odczuwalna arytmia (5%)
Nagły zgon sercowy - przyczyny Choroba niedokrwienna serca Choroba wieńcowa Zator tętnicy wieńcowej Kurcz tętnicy wieńcowej Niewydolność serca Bez strukturalnej choroby serca Zespół Brugadów LQTS Preekscytacja Całkowity blok przedsionkowo-komorowy Uraz klatki piersiowej Inne choroby serca Kardiomiopatie Wady zastawkowe Wrodzone wady serca ARVC Rozwarstwienie aorty Zapalenie mięśnia sercowego
Nagły zgon sercowy - CAD Około 70% przypadków SCD jest związanych z CAD. NZK pierwszy objaw CAD u ~15% chorych Częściej u mężczyzn i osób z klinicznie jawną CAD
Arytmie komorowe w OZW svt/vf - ~6% chorych z OZW w ciągu 48h Wczesne VF - ~5-krotny wzrost śmiertelności wewnątrzszpitalnej Najczęściej w STEMI, ale ~25% NZK występuje w OZW bez uniesienia ST Jeżeli występują >48h od rewaskularyzacji rozważyć koronarografię
SCD niewydolność serca 30-50% zgonów w niewydolności serca określane jako nagłe 20-35% wynik arytmii
Kardiomiopatie Choroby mięśnia sercowego związane z nieprawidłowościami strukturalnymi i czynnościowymi nie związanymi jedynie z chorobą wieńcową, lub nadmiernym obciążeniem serca
Kardiomiopatia przerostowa 0,02-0,23% - niewyjaśnione pogrubienie mięśnia komory 0,3-0,5/100 000/rok Częstość zgonów 1-2% chorych z HCM/rok SCD, incydenty zakrzepowo-zatorowe, CAD HCM
Kardiomiopatia rozstrzeniowa DCM Heterogenna grupa chorób charakteryzująca się poszerzeniem jam serca 1/2500 osób Zapadalność 7/100 000/rok 5-letnie przeżycie 30-50%
Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory - ARVC Choroba charakteryzująca się zastępowaniem kardiomiocytów przez tkankę tłuszczową i włóknistą 1/1000-1/5000 w populacji ogólnej Objawy (w tym SCD) między 2. a 4. dekadą życia Roczna śmiertelność ~1% http://http://lifeinthefastlane.com/
Wrodzone wady serca Śmiertelność 2-5%/10 lat Najwyższe ryzyko SCD: Tetralogia Fallota Skorygowane przełożenie wielkich pni tętniczych Wady z upośledzonym odpływem krwi z lewej komory serca Serce jednokomorowe
Wrodzone wady serca Większość badań ToF Ryzyko SCD 2-3%/10 lat QRS>180ms Przeciążenie prawej komory Dysfunkcja lewej komory Samoistnie występujący lub indukowalny VT
Nagły zgon sercowy u osoby bez organicznej choroby serca Zespół Brugadów Idiopatyczne VF LQTS ARVC CPVT Rodzinny SCD o nieustalonej przyczynie Zespół WPW
Zespół Brugadów Występuje z częstością 1/1000-1/10000 Częściej w krajach Azji Południowo-Wschodniej Częstość występowania incydentów arytmicznych (svt, VF, interwencja ICD, SCD) w ciągu roku 13,5% u osób po NZK 3,2% po przebytym omdleniu 1% u osób bez objawów
LQTS QTc 480ms, lub wskaźnik prawdopodobieństwa LQTS>3 Częstość SCD: 0,33%-0,9% 5% u osób po przebytym omdleniu 14% po NZK
Zespół WPW 0,13-0,25% populacji ogólnej ~2% ma udokumentowaną arytmię SCD - ~0,13%/rok, niemal wyłącznie u chorych objawowych Główna przyczyna: AF->VF Krótki czas refrakcji drogi dodatkowej
Katecholaminergiczny wielokształtny częstoskurcz komorowy (CPVT) 1/10 000 Objawy występują głównie w 3. dekadzie życia, wywołane są przez aktywność fizyczną, stres Marina Cerrone et al. Circulation Research. 2005;96:e77-e82
Arytmie z drogi odpływu RVOT-VT częstsza (ok70%), łatwiejsza do leczenia zabiegowego LVOT VT rzadsza, z uwagi na bliskość tętnic wieńcowych trudniejsza do ablacji Leczenie wyłącznie w przypadku występowania objawów http://lifeinthefastlane.com/
Nagły zgon sercowy u sportowców Ryzyko zgonu 0,7-3/100 000 osób/rok (<35rż) Często związany z nierozpoznaną strukturalną chorobą serca
SCD u sportowców - przyczyny Rejestr przeprowadzony w USA (1435 SCD u sportowców): Kardiomiopatia przerostowa 36% Anomalie tętnic wieńcowych 17% Myocarditis 6% ARVC 4% Wypadanie płatka zastawki mitralnej 4% Inne (wady zastawek, miażdżyca tętnic wieńcowych, kanałopatie, DCM, pęknięty tętniak aorty, wrodzone wady serca) Rejestr włoski: ARVC 22% Miażdżyca tętnic wieńcowych 18% Anomalie tętnic wieńcowych 12% Wypadanie płatka zastawki mitralnej 10% Myocarditis 6% Kardiomiopatia przerostowa 2%
SCD po co autopsja? Czy śmierć związana z chorobą serca? Jaka to choroba? Czy mechanizm zgonu był związany z arytmią? Czy choroba się dziedziczy? Czy możliwy był zgon w wyniku stosowania używek?
SCD - prewencja Leczenie choroby podstawowej Leki antyarytmiczne ICD
Leki zmniejszające ryzyko SCD Jedynie betaadrenolityki mają udokumentowany wpływ w zmniejszeniu ryzyka SCD zależnego od arytmii.
ICD w prewencji wtórnej NZK U pacjentów z udokumentowanym VF lub VT bez odwracalnej przyczyny, którzy są optymalnie leczeni i rokują przeżycie >1 roku w dobrym stanie czynnościowym (IA)
ICD w prewencji pierwotnej Objawowa niewydolność serca i EF 35%, po co najmniej 3 miesiącach optymalnego leczenia ( 6 tygodni po zawale serca) ICD Objawowa niewydolność serca i EF 30%, po co najmniej 3 miesiącach optymalnego leczenia, z LBBB CRT-D Zespoły arytmogenne Na podstawie indywidualnej oceny ryzyka
ICD Nie leczy!
Komorowe zaburzenia rytmu serca - epidemiologia Przedwczesne pobudzenia komorowe występują w około 1% spoczynkowych zapisów EKG (u osób bez rozpoznanej choroby serca) W rejestracjach 24h występują w około 80% badań
Komorowe zaburzenia rytmu serca Prawdopodobieństwo choroby serca 0% u osób z <100 PVCs/24h 3% u osób z 100-2000 PVCs/24h 30% u osób z >2000 PVCs/24h
Analiza chorych z PVCs bez organicznej choroby serca Punkt końcowy: śmiertelność całkowita, śmiertelność sercowo-naczyniowa, nagły zgon sercowy, objawy choroby niedokrwiennej serca Ryzyko punktu końcowego 1,7x większe niż u osób bez arytmii
Kardiomiopatia zależna od PVC
127 osób z PVCs bez rozpoznanej choroby strukturalnej serca z odsetkiem PVCs 10%/dobę EF<50% u 22% z nich Częste PVCs 31% vs 22% nsvt 54% vs 33% Wsteczne załamki P 64% vs 30%
PVCs 29% vs 8% Płeć męska 65% vs 39% Brak objawów 29% vs 9% Nawracające monomorficzne VT 24% vs 1%
Wzrost EF po ablacji RF CI <450ms Upośledzenie czynności skurczowej LK Brak poprawy QRS (OR 5,07 na każde 10 ms w PVC)
Podsumowanie SCD jest istotnym problemem kardiologicznym SCD jest wywoływane przez wiele zaburzeń Ważne elementy kliniczne: wywiad rodzinny, omdlenia 12-odprowadzeniowe EKG ICD nie leczy