Definicja. NZK oznacza nagłe zatrzymanie efektywnej hemodynamicznie pracy serca jako pompy Można je podzielić na wewnątrz- (IHCA)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Definicja. NZK oznacza nagłe zatrzymanie efektywnej hemodynamicznie pracy serca jako pompy Można je podzielić na wewnątrz- (IHCA)"

Antoni Olszewski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Aleksander Zeliaś Centrum Interwencyjnego Leczenia Chorób Serca i Naczyń z Pododdziałem Kardiologii Interwencyjnej Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

2 Definicja NZK oznacza nagłe zatrzymanie efektywnej hemodynamicznie pracy serca jako pompy Można je podzielić na wewnątrz- (IHCA) i pozaszpitalne (OHCA) Nagła śmierć sercowa (SCD) oznacza niespodziewany zgon z przyczyn kardiologicznych w okresie do jednej godziny od początku objawów u chorego z lub bez wcześniejszej choroby serca Nieuchronny zgon może zostać powstrzymany przez skuteczne zabiegi resuscytacyjne (RKO)

zgon z przyczyn kardiologicznych w okresie do jednej godziny od początku objawów u chorego z lub bez

3 Epidemiologia NZK pozaszpitalne (OHCA) istotny problem medyczny i społeczny Około połowy wszystkich zgonów kardiologicznych W USA częstość ok. 375 tys./rok W EU 275 tys./rok W Polsce brak dokładnych danych statystycznych Centers fof Disease Control: National Center for Health Statistics: Data WareHouse. Atwood C, Eienberg MS, Herlitz J, et al. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resoscitation 2005;67:75-80

/rok W Polsce brak dokładnych danych statystycznych Centers fof Disease Control: National Center for Health

4 OHCA statystyka Kraków W Krakowie (w dzielnicy Kraków-Śródmieście; ) oszacowano częstość pozaszpitalnego NZK (OHCA) na 400 przypadków/100 tys. mieszkańców/rok Tylko w ok. 25% przypadków OHCA podejmowano czynności resuscytacyjne Spośród chorych, u których podjęto resuscytację u ok. 65% podejrzewano przyczynę kardiologiczną U ok. 40% chorych z NZK z przyczyn kardiologicznych udało się przywrócić spontaniczne krążenie (ROSC) Daje to łącznie ok. 25 chorych/100 tys./rok jako potencjalnych kandydatów do pilnej angiografii (ok. 220 chorych rocznie co potwierdzają statystyki z 2008 i 2009) Cebula G. Analiza występowania nagłych zatrzymań krążenia w miejscach publicznych w dzielnicy Kraków-Śródmieście. Praca Doktorska. Kraków 2005

40% chorych z NZK z przyczyn kardiologicznych udało się przywrócić spontaniczne krążenie (ROSC) Daje to łącznie ok. 25 chorych/100 tys.

5 Przyczyny NZK Zależą od wieku pacjenta Większość przypadków etiologia sercowa Spośród przyczyn kardiologicznych 80% związana z ch.n.s. Inne przyczyny kardiologiczne to: nadciśnienie tętnicze, choroby zastawkowe, wrodzone wady serca, kardiomiopatie (HCM), pierwotnie arytmiczne (LQTS, zespół Brugadów, WPW) W diagnostyce różnicowej zawsze należy uwzględnić rozwarstwienie aorty lub zatorowość płucną

Inne przyczyny kardiologiczne to: nadciśnienie tętnicze, choroby zastawkowe, wrodzone wady serca,

6 Choroba wieńcowa jako przyczyna NZK SCD jest przyczyną około połowy zgonów z powodu ch.n.s. NZK u chorego z chorobą wieńcową może być wywołane arytmią wikłającą OZW lub związaną z przebytym wcześniej zawałem Rzadziej jest wywołany ostrą niewydolnością serca w przebiegu mechanicznych powikłań zawału (tamponada, VSD, ostra niedomykalność mitralna)

związaną z przebytym wcześniej zawałem Rzadziej jest wywołany ostrą niewydolnością

7 Czy każdy pacjent po NZK wymaga pilnej diagnostyki interwencyjnej? Wydaje się oczywiste, że nie każdy pacjent po NZK wymaga koronarografii Niekiedy łatwo zidentyfikować oczywistą przyczynę pozasercową, jak: uraz, zatrucie, utonięcie, uduszenie (zaostrzenie niewydolności oddechowej), sepsa, udar, itp. Jednak najczęściej, zwłaszcza na etapie przedszpitalnym, przyczyna NZK pozostaje nieznana Czy w takiej sytuacji należy założyć przyczynę sercową i skierować chorego do pilnej koronarografii? Ale co, jeżeli zabiegi RKO trwały długo i istnieje ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia mózgu?

zatrucie, utonięcie, uduszenie (zaostrzenie niewydolności oddechowej), sepsa, udar, itp.

8 Którzy chorzy po NZK wymagają zatem pilnej koronarografii? Innymi słowy, jak zidentyfikować chorych z OZW? Dotychczasowa historia choroby Objawy niedokrwienia serca (ból, duszność) przed NZK EKG wykonany po NZK Brak ewidentnej przyczyny pozasercowej Mechanizm NZK: VF/VT vs. asystolia

Dotychczasowa historia choroby Objawy niedokrwienia serca (ból,

9 Najczęstszą przyczyną NZK jest OZW Spaulding NEJM 1997; 336: patientów w wieku lat po OHCA bez ewidentnej przyczyny pozasercowej niezależnie od bólu w klatce piersiowej lub zmian w EKG Wszystkich poddano pilnej koronarografii 71% miało istotne zwężenia w tętnicach wieńcowych Aż w 48% wykryto ostrą okluzję

bólu w klatce piersiowej lub zmian w EKG Wszystkich poddano pilnej

10 Czy zmiany w EKG identyfikują chorych z OZW u po NZK? Zmiany w EKG nie są dostatecznie czułe ani swoiste dla rozpoznania OZW po NZK Nieobecność uniesienia ST nie wyklucza OZW Z drugiej strony uniesienie ST może być obecne u chorego bez istotnych przewężeń w tętnicach wieńcowych

OZW po NZK Nieobecność uniesienia ST nie wyklucza OZW Z drugiej

Ilość pacjentów po NZK w latach 2000-2011 70 65 60 50 40 30 20 44 39 Łącznie 390 chorych, co stanowi 36 33

11 Ilość pacjentów po NZK w latach Łącznie 390 chorych, co stanowi ok. 32 pacjentów rocznie

12 Ilość kobiet i mężczyzn % % 0 Kobiety Mężczyźni

13 Miejsce zatrzymania krążenia Publiczne 17% Dom 31% Personel medyczny 19% Nieokreślone pozaszpitalne 33%

14 Mechanizm NZK % % 3% 13% 0 VF/VT ASY PEA Unnown

15 Przyczyna NZK u chorych przyjmowanych do pilnej angiografii not-acs 13% UA 1% NSTEMI 19% STEMI 65% Undetermined MI 2%

Stopień zaawansowania miażdżycy 3-VD 81 22% 2-VD 106

16 Stopień zaawansowania miażdżycy 3-VD 81 22% 2-VD % 1-VD % 0-VD 40 11%

17 Stan świadomości w chwili przyjęcia Przytomni 29% Nieprzytomni 71%

18 Całkowite przeżycie w badanej populacji chorych po NZK 1,0 Funkcja przeżycia 0,9 Prawdopodobieństwo przeżycia 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 58% 0,1 0, Czas przeżycia w miesiącach

0,2 58% 0,1 0,0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96

19 Czynniki wpływające na przeżycie w analizie jednoczynnikowej Skuteczna PCI STEMI vs. NSTEMI (trend bez istotności statysycznej) 1-VD vs. 3-VD (MVD) Przytomny vs. nieprzytomny w chwili przyjęcia Nieobecność vs. obecność wstrząsu kardiogennego NZK w obecności personelu vs. w domu lub miejscu publicznym NZK w mechanizmie VF/VT vs. ASY/PEA Młodszy vs. starszy wiek

nieprzytomny w chwili przyjęcia Nieobecność vs.

Czynniki wpływające na zgon w analizie wieloczynnikowej Dependent variable Independent variables p-value OR 95,0% CI Death AVP(0)U(1) 0,001 3,652 1,755 7,598 Age (per year) 0,001 1,057 1,024 1,091

20 Czynniki wpływające na zgon w analizie wieloczynnikowej Dependent variable Independent variables p-value OR 95,0% CI Death AVP(0)U(1) 0,001 3,652 1,755 7,598 Age (per year) 0,001 1,057 1,024 1,091 Shock (Y/N) 0,002 2,848 1,447 5,591 VF (Y/N) 0,002 4,98 1,84 12,44 TIMI (0/1 vs 2/3) 0,72 0,9 0,50 1,61 MVD (Y/N) 0,27 1,41 0,77 2,56 Podsumowanie: Wiek, stan nieprzytomności w chwili przyjęcia, wstrząs i mechanizm NZK są niezależnymi predykatorami zgonu

1,447 5,591 VF (Y/N) 0,002 4,98 1,84 12,44 TIMI (0/1 vs 2/3) 0,72 0,9 0,50 1,61 MVD (Y/N) 0,27 1,41 0,77 2,56

21 Przeżycie a wiek 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Survival Function for User-Defined Survival Function for User-Defined Survival Function for User-Defined Values of the Independent Values Variables of the Independent Values Variables of the Independent Variables 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Cumulative Proportion Surviving 0,2 0,1 0,0 0,0 0, Age 40 years Cumulative Proportion Surviving 0,2 0,1 Age 60 years Cumulative Proportion Surviving 0,2 0,1 Survival Age Time 80 (weeks) years Survival Time (weeks) Survival Time (weeks)

22 Przytomni pacjenci mają znacznie lepsze rokowanie niż nieprzytomni Consciousness after ROSC and survival Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Cumulative Proportion Surviving 0,4 0,3 0, Time (weeks) Alert Unconscious

23 Wstrząs kardiogenny a przeżycie (aż 40% pacjentów miało wstrząs) 1,0 Cardiogenic shock and survival Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Cumulative Proportion Surv 0,3 0,2 0, Time (weeks) Absent Presnet

24 Przeżycie a mechanizm NZK 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored Cumulative Proportion Surv 0,2 0,1 0,0-0, Time VF ASY

25 Koniecznie należy zebrać wywiad dotyczący okoliczności NZK dane te wpływają na rokowanie, ustalenie strategii postępowania i są później najczęściej niemożliwe do odtworzenia jeżeli zostaną pominięte w ostrym okresie

26 Wytyczne ERC 2010 dotyczące reperfuzji po skutecznej RKO U pacjentów ze STEMI lub nowym LBBB w EKG po RKO u chorych z NZK pozaszpitalnym natychmiastowa koronarografia i PCI lub fibrynoliza powinna być rozważona Wydaje się rozsądne aby wykonać koronarografię i PCI u wybranych chorych po NZK pomimo braku uniesienia ST lub wcześniejszych objawów niedokrwienia, jak ból w klatce piersiowej

27 Nieurazowe NZK Zgłoś chorego bezpośrednio do tak *ból ROSC w klatce piersiowej przed NZK, dodatni wywiad w kierunku choroby niedokrwiennej serca (stan po MI, PCI, CABG) wskazują na możliwą EKG przyczynę sercową, a równocześnie: 12-odprowadzeniowe inne przyczyny NZK są mniej prawdopodobne Przypuszczalnie (zatorowość świeże uniesienie płucna, ST krwotok, zatrucie lekami, udar lub niedokrwienny nowy LBBB lub krwotoczny, astma oskrzelowa, nie POCHP, sepsa, niewydolność nerek, ciężka terminalna choroba tak etc.) PRZEWIEŹ DO SOR powtórz EKG Pierwszy rytm VF/VT PRACOWNI HEMODYNAMIKI Decyzja w oparciu Podejrzenie przyczyny sercowej NZK * o dane dotyczące RKO ** PRZYJĘCIE W DO razie LOKALNEGO wątpliwości OIT wykonaj CT głowy i/lub ** angio-ct klatki **należy wziąć pod uwagę następujące, korzystne piersiowej z punktu widzenia rokowniczego okoliczności : - NZK w obecności inne dowody świadków, na ostre niedokrwienie - podjęcie (echo, reanimacji markery, przez dynamiczne świadków, zmiany ST) - krótki czas oraz do dobre przyjazdu rokowanie PR (czas neurologiczne do ALS), - krótki czas reanimacji przez PR (czas ALS) nie

28 Łańcuch przeżycia Perspektywa kardiologa interwencyjnego

Podobne dokumenty

Wytyczne Resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji

Wytyczne Resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji Prof. dr hab. med. Janusz Andres Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM w Krakowie Polska Rada Resuscytacji janusz.andres@uj.edu.pl