Krajowy Ośrodek O Medycyny Hiperbarycznej w Gdyni Gdański Uniwersytet Medyczny Hiperbaria tlenowa (HBO) w leczeniu powikłań (radio)terapii raka stercza Dr n. med. Jacek Kot VI Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne 24-25 maja 2013, Jastrzębia Góra, Polska
Spis treści Uszkodzenia popromienne Działanie anie HBO Skuteczność kliniczna HBO Wskazania do leczenia Wnioski
Wspólny mechanizm uszkodzenia promieniowaniem i tlenem TLEN PROMIENIOWANIE
Wspólny mechanizm uszkodzenia promieniowaniem i tlenem PROMIENIOWANIE TLEN WOLNE RODNIKI Oksydacja lipidów Oksydacja białek Oksydacja węglowodanów Oksydacja DNA
Korzystny efekt HBO: -w w leczeniu skojarzonym nowotworów, w, - w profilaktyce uszkodzeń popromiennych oraz - w późnych p odczynach popromiennych,... ale nie w ostrym odczynie popromiennym
Zmiany komórkowe i tkankowe w późnym p odczynie popromiennym Promieniowanie i uwolnienie cytokin i innych cząstek bioaktywnych: (TGF-beta, IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, IL-17, TNF-alpha, GMCSF, MMP-3, MMP-9 oraz TIMP-T) T) Ostre uszkodzenie tkanek Okres utajenia to objawów klinicznych Jeśli wystarczająco co cięż ężkie, to efekty wtórne Narastające objawy naczyniowe i zaniku włókniowego Późne uszkodzenie popromienne HBO w leczeniu powikłań (radio)terapii raka stercza
Możliwo liwości terapeutyczne w RIF/RN (ang. Radiation-Induced Fibroatrophy / Radionecrosis)
Uzasadnienie dla HBO V / T = vessels per tissue area
Działanie anie HBO TLEN HIPERBARYCZNY (HBO) Angiogeneza stymulowana czynnikami wzrostu (VEGF, PDGF, IL-1) Zmniejszenie włóknienia Indukcja i mobilizacja komórek macierzystych Ustąpienie martwicy popromiennej Dołą łączenie chirurgii i opieki nad raną, jeżeli eli trzeba
Tlen w tkance podskórnej 150 mmhg 300 mmhg 350 mmhg 50 mmhg K. K. Jain. Textbook of Hyperbaric Medicine. Hogrefe & Huber Publishers 1999 HBO w leczeniu powikłań (radio)terapii raka stercza
Komora hiperbaryczna - Ciśnienie w komorze hiperbarycznej 2,4-2,5 2,5 ata - Oddychanie 100% O 2 - Wydech poza komorę - Czas trwania 60-90 min - Powtarzanie codzienne 5x/tydz - Liczba sesji 60-90
Dowody kliniczne?
Późne powikłania radioterapii miednicy mniejszej do leczenia HBO Popromienne krwotoczne zapalenie pęcherza p moczowego (ang. radiation-induced induced hemorrhagic cystitis) Popromienne zapalenie przewodu pokarmowego (ang. proctitis / enteritis)
HBO i popromiennep krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (ang. radiation radiation-induced induced hemorrhagic cystitis) Większo kszość raportów w to jedynie serie pacjentów 18 z 19 opublikowanych raportów w podaje korzystny efekt 196 spośród d 257 pacjentów w (76,3%) miało częś ęściową lub całkowit kowitą poprawę W kilku pracach HBO było o włąw łączane dopiero przy braku skuteczności ci innego leczenia
HBO i popromiennep krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (ang. radiation Prospektywna obserwacja 400+ pacjentów w z HBO Do 2004 roku 30 sesji HBO Po 2004 roku 40 sesji HBO Można wydłużyć do 60 sesji 2 godz. 100% O 2 @ 2,36 ata radiation-induced induced hemorrhagic cystitis) 89%
HBO i popromienne zapalenie przewodu pokarmowego (ang. proctitis / enteritis) Większo kszość raportów w to jedynie serie pacjentów 199 leczonych pacjentów 80 pacjentów w (41%) całkowite wyleczenie 89 pacjentów w (45%) częś ęściowa poprawa 28 pacjentów w (14%) brak odpowiedzi klinicznej
HBO i popromienne zapalenie przewodu pokarmowego (ang. proctitis / enteritis) Obserwacja 150 pacjentów w włąw łączonych do badania z powodu opornej postaci choroby, 120 osób b ukończy czyło o protokół Ocena wg SOMA-LENT Leczenie HBO: 100% O 2 @ 2,0 ata Grupa kontrolna: Powietrze @ 1,1 ata Po 30 sesjach kontrola + ew. 10x sesji HBO + ew. Cross-over over Cdn...
Cd... HBO i popromienne zapalenie przewodu pokarmowego (ang. proctitis / enteritis) Badanie po 2 latach (minimum 1 rok) W grupie HBO Poprawa w SOMA-LENT (5.00 vs 2.61, p=0,0019) Większa często stość wyleczenia lub częś ęściowej poprawy (88,9% vs 62,5%, p<0,0001) Absolutna redukcja ryzyka (ARR) - 32% Liczba NNT (Needed-To To-Treat) Treat) = 3
Zalecenia ECHM ECHM Recommendations: Type 1 : Strongly Recommended. The Jury considers the implementation of the recommendation of critical c importance for final outcome of the patient/quality of practice/future specific knowledge. Type 2 : Recommended. The Jury considers the implementation of the recommendation as positively affecting final outcome of the patient/quality of practice/future specific knowledge. Type 3 : Optional. The Jury considers the implementation of the recommendation as an a option. ECHM Level of evidences: A. Strong evidence of beneficial action based on at least two concordant, large, double-blind, blind, controlled randomised studies with no or only weak methodological bias. B.. Evidence of beneficial action based on double-blind blind controlled, randomised studies but with methodological bias, or concerning only o small samples, or only a single study. C. Weak evidence of beneficial action based only on expert consensus s or uncontrolled studies (historic control group, cohort study,...) D.. No evidence of beneficial action (case report only), or methodological ological or interpretation bias precluding any conclusion.
Leczenie HBO uszkodzeń popromiennych po (radio)leczeniu raka stercza jest obecnie standardem (?) leczenia (wg NFZ, ECHM, UHMS,...)
A co z promocją nowotworu? HBO w leczeniu powikłań (radio)terapii raka stercza
Przesłanki i dowody kliniczne CZĘŚĆ 1 z 2 Analiza 15 publikacji od 1966 do 2001 3 prace wymieniają 72 chorych sugerując c u nich możliw liwą stymulację wzrostu nowotworowego Pozostałe e prace opisują ponad 3.000 chorych, u których nie obserwowano takiego efektu, lub był efekt hamujący wzrost nowotworów Przerywane ekspozycje HBO nie stymulują wzrostu nowotworów, w, ani pierwotnych ani przerzutowych
Dowody kliniczne CZĘŚĆ 2 z 2 Analiza kolejnych 28 publikacji od 2004 do 2012 roku Wpływ HBO: Generalny brak efektu promocyjnego neo Widoczna zależno ność od rodzaju nowotworu Rak gruczołu u piersiowego możliwy efekt hamujący wzrost neo i redukujący rozmiar guza Rak pęcherza p moczowego i szyjki macicy brak efektu
Progresja nowotworu zależy y od hipoksji! HBO w leczeniu powikłań (radio)terapii raka stercza
HBO nie promuje wzrostu neo. Wątpliwości kliniczne mają być wyjaśnione, ale HBO może e być równocześnie nie stosowane.
Kierując c pacjenta na leczenie HBO opieramy się na obiektywnych wskaźnikach!
Hiperbaria tlenowa (HBO) w leczeniu powikłań (radio)terapii raka stercza i ogólnie miednicy mniejszej ma swój j określony czas i obiektywny cel terapeutyczny.