www.jacekbujko.com @JacekBujko
Lek. Jacek Bujko Diagnostyka laboratoryjna Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek
Jak pobrać mocz? Badanie 3 dni przed i 3 dni po miesiączce zanieczyszcza próbkę erytrocytami Dokładnie się podmyć - odciągnąć napletek i rozchylić wargi sromowe Mocz poranny Sik do muszli - sik do pojemnika - sik do muszli Badanie laboratoryjne max po 2 godzinach
Dipstick Szybkie badanie moczu Zazwyczaj do 10 parametrów Kolorowa skala Wynik ważny 2 minuty
Ciężar właściwy Podstawowe badanie zdolności zagęszczania moczu Istotnie zależny od zawartości m.in. glukozy i białka Zależny od podaży wody
Ciężar właściwy Izostenuria - mocz o gęstości odbiałczonego osocza Ciężar właściwy wody: 1.000 g/ml Mierzyć wielokrotnie - pojedynczy pomiar Próby homeostazy wodnej mało przydatny Pojedynczy pomiar - istotne tylko ekstrema Zagęszczania Rozcieńczania Moczówka nerkowa -zaburzenia cewek i choroby śródmiąższowe
Ocena homeostazy wodnej Przede wszystkim ciężar właściwy moczu Klirens osmotyczny Hipotetyczna objętość osocza całkowicie oczyszczonego z substancji osmotycznie czynnych w danym czasie Pozwala na obliczenie klirensu wolnej wody i negatywnego klirensu wolnej wody W praktyce niepopularny Osmolalność moczu dokładniejsza od ciężaru właściwego ale rzadka
Białkomocz Naturalne wydalanie: 150 mg / D Standardowe wykrywanie: >200 mg /D
Białkomocz NORMA 0.2 ZNIKOMO 0.5 MIERNIE 3.5 NERCZYCOWO
Mikrobiałkomocz Często < 200 mg na dobę! Wykrywalny głównie immunochemicznie Mikroalbuminuria najbardziej przydatna Wczesny marker chorób nerek Mikroalbuminuria: 30-300 mg Makroalbuminuria: 300 mg wzwyż
Białkomocz - podejrzenie kliniczne Przesiew: 1 próbka - + - Ocena dobowa + Immunochemia Elektroforeza Mikroalbuminuria Białkomocz cewkowy Białkomocz kłębuszkowy Białko monoklonalne
Białkomocz - mechanizmy Kłębuszkowy Najczęstszy Selektywny Nieselektywny Wczesne stadia, małe białka Późne stadia, duże białka Defekt błony filtracyjnej Nadmierna filtracja w ciąży Elektroforeza Indeksy selektywności
Białkomocz - mechanizmy Cewkowy Zmniejszona reabsorpcja Najczęściej mikrobiałkomocz Z przeładowania Przyczyna pozanerkowa Nadmiar białek w osoczu przekracza zdolności reabsorpcji Z dróg moczowych Białko Tamma-Horsfalla z nabłonka Białka zapalne Białka kanalikowe Krwawienie
Białkomocz czynnościowy Przemijający Łagodny Niegroźny
Kamica nerkowa Analiza kamieni jest możliwa jednak rzadko stosowana Ocena osadu moczu Różne odchylenia w moczu: hiperkalciuriua, hipercystynuria i inne Infekcje bakteriami Ureazo-DODATNIMI
Krew w moczu Krwinkomocz na oko jak mocz Może być fizjologiczna - wysiłek, gorączka Krwiomocz - często kamica Krwinkomocz - często KZN Wygląd świnki i w osadzie krwinki KRWIOMOCZ
Hematuria nerkowa Wałeczki erytrocytarne Dysmorfia erytrocytów Alfa-2-Makroglobulina
Przesączanie kłębuszkowe (GFR) INULINA Nie ulega reabsorpcji Klirens równy GFR Niepraktyczna
GFR KreaTYNINA endogenna Klirens to podstawowe rutynowe badanie czynnościowe nerek Nie pomyl!
Protokół oznaczania ClCr 1. Nawodnić 2. Odstawić kawę i herbatę 3. Objętość moczu dobowego 4. Oznaczyć kreatyninę żylną 5. Oznaczyć kreatyninę w moczu 6. Pomiar masy ciała i wzrostu 7. Podstawienie do wzoru
Ograniczenia ClCr Wynik wiarygodny tylko gdy GFR wyższy od >15 ml/min
egfr - szacowany GFR MDRD Cockroft-Gault Schwartz Praktyczne - łatwe w użyciu - mniej dokładne
Cystatyna C Rzadziej stosowana Dobry marker wielkości GFR Wczesny marker już przy niewielkim obniżeniu GFR Niedobadana!
Po co badać przesączanie kłębuszkowe? Wykrycie upośledzenia funkcji nerek przy prawidłowej kreatyninie i moczniku surowicy Monitorowanie w PChN i leczeniu nefrotoksycznym Identyfikacja chorych wymagających leczenia nerkozastępczego
Przewlekła Choroba Nerek Nerka działa: GFR >90 ml/min/1.73 m Nerka nie działa: GFR <15 ml/min/1.73 m2
Kreatynina Produkt rozpadu kreatyny Stężenie nieznacznie zależne od Masy mięśniowej Mięsa w diecie Płci Stężenie we krwi prawie niezmienne
Kreatynina a diagnostyka Wydzielana wyłącznie przez nerki Stężenie w surowicy rośnie dopiero przy znacznym uszkodzeniu nerek GFR < 50%
Mocznik Główny produkt rozpadu białek Wydalany głównie przez nerki, mniej przez przewód pokarmowy i pot Stężenie najbardziej zależne od perfuzji nerek i diurezy
Mocznik Odwodnienie Przewodnienie Stany kataboliczne - dieta mięsna Stany anaboliczne - androgeny Hipoperfuzja nerek Ciężkie uszkodzenie wątroby
Mocznik a diagnostyka Samo stężenie mocznika nie jest stosowane do dokładnej oceny funkcji nerek
Mocznik + Kreatynina M Różnicowanie przyczyn azotemii Ocena metabolizmu Ocena perfuzji nerek K Stężenie mocznika w surowicy Stężenie kreatyniny w surowicy
Mocznik + Kreatynina MOCZNIK Obniżony katabolizm: głodzenie, choroby wątroby Kreatynina N Ostra martwica cewek nerkowych: obniżony wychwyt mocznika
Mocznik + Kreatynina MOCZNIK Przednerkowa azotemia Stany kataboliczne: dieta białkowa, oparzenia, gorączki Kreatynina N Hipoperfuzja nerek
Mocznik + Kreatynina MOCZNIK KREATYNINA Pozanerkowa azotemia: BLOKADA DRÓG MOCZOWYCH
Mocznik - kiedy badać? Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii - razem z kreatyniną Nasilenie toksemii mocznicowej w ESRD Chory dializowany: ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu białkowego
Kwas moczowy Usuwany głównie przez nerki a mniej przez przewód pokarmowy Produkt degradacji puryn Badanie pomocnicze - poziom często niezależny od nerek
Hiperurykemia Dna mocznanowa Niewydolność nerek Rozpad nowotworu Sprzyja kamicy nerkowej!
Amoniak
Kwasica nerkowa Nerki nie dają rady z wydalaniem kwasów w cewkach co powoduje spadek ph krwi i objawy kliniczne Nieleczone prowadzą do rozwinięcia PChN i wynikających z tego zaburzeń Biochemia krwi może wykazać zaburzenia stężenia sodu, potasu i chlorków
Typy kwasic nerkowych Obniżone wydalanie H+ Obniżona reabsorbcja K+ Hipokalemia Typ 1 - kwasica cewkowa dystalna Typ 2 - kwasica cewkowa proksymalna Typ 3 - kwasica cewkowa mieszana Typ 4 - kwasica nadnerczowa Obniżona reabsorbcja HCO3- Hipokalemia Niedobór aldosteronu lub oporność Hiperkalemia
Zakwaszanie moczu - próba czynnościowa Próba Wrong a i Davies a Prosta i powszechna Podanie chlorku amonowego Pomiar wydalania jonu wodorowego Wstępna diagnostyka kwasic nerkowych
Alkalizacja moczu - próba czynnościowa Próba z wodorowęglanem sodu Podanie doustne Różnicuje kwasice cewkowe proksymalne i dystalne Dalsza diagnostyka kwasic nerkowych
Efektywne ciśnienie filtracyjne Rzadko oznaczane Ocenia ciśnienie filtracyjne w kłębuszkach FF = wskaźnik przesączania Wyliczany z klirensu inuliny i klirensu PAH Obniżone FF informuje o skurczu tętniczek doprowadzających nerek
Ocena ukrwienia nerek ERPF RPF ERBF RBF (Effective Renal Plasma Flow) (Renal Plasma Flow) (Effective Renal Blood Flow) (Renal Blood Flow) Wszystko dzięki PAH! Mimo wszystko głównie ocena scyntygraficzna
www.jacekbujko.com @JacekBujko