BADANIA CZYNNOŚCIOWE W CHOROBACH NEREK

Transkrypt

1 BADANIA CZYNNOŚCIOWE W CHOROBACH NEREK Klinika Klinika Kardiologii i i Nefrologii Dziecięcej, Instytut Pediatrii, Akademia Medyczna im. im. K. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Funkcje nerki Oczyszczanie krwi usuwanie KPPM Regulacja gospodarki wodnoelektrolitowej Regulacja gospodarki kwasowozasadowej Produkcja hormonów Degradacja hormonów

3 Czynność nerek w okresie płodowym Podstawowa rola: utrzymanie odpowiedniej objęto tości wód w d płodowych p Produkcja moczu od t.c. Produkcja ok. 1000ml moczu /24h (mała wrażliwo liwość cewki zbiorczej na ADH) Znaczenie: prawidłowy rozwój j płuc, p kości i stawów Regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz usuwanie produktów przemiany materii łożysko i nerki matki

4 Czynność nerek w okresie płodowym Przepływ krwi przez nerki płodu p 2-3% rzutu serca, łożysko 50% GFR 30-40ml/min Stopniowe dojrzewanie funkcji cewek nerkowych Wzrost sekrecji reniny, angiotensyny i erytropoetyny

5 Zaburzenia produkcji moczu w okresie płodowym Twarz Pottera Hipoplazja płuc Zaburzenia rozwoju kończyn Zaburzenia wzrostu i dojrzewania

6 Zaburzenia produkcji moczu w okresie płodowym

7 VACTERL Vertebral defects Imperforate Anus Cardiac Tracheo-Esophageal fistula Renal dysplasia Limb abnormalities

8 Zaburzenia produkcji moczu w okresie płodowym ARPKD jako przyczyna oligohydroamnios

9 Rozwój czynności układu moczowego w okresie dzieciństwa W pierwszych dniach życia stężenie kreatyniny jest takie jak w surowicy matki (uwaga na błędne rozpoznanie NN) Obniżenie do ok. 0.4mg/dl 1 tydzień życia GRF po urodzeniu 40ml/min/1.73m 2, po roku wartości jak u dorosłych Zdolność zagęszczania moczu mOsm/kg H 2 O Zdolność zakwaszania moczu jest obniżona

10 Rozwój czynności układu moczowego w okresie dzieciństwa Diureza mała w 1-2 dobie życia, dalej >1ml/kg/h Częstość oddawania moczu noworodek 40x/24h; niemowlę 30x/24h; przedszkole 6-8x/24h Pojemność pęcherza moczowego rośnie Kontrola oddawania moczu: w dzień ok. 3 r.ż, w nocy ok. 4r.ż.

11 Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR)

12 Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR) Stężenie kreatyniny i mocznika Problemy Stężenie zależy też od produkcji nie tylko wydalania Produkcja zależy od masy mięśniowej (kreatynina) oraz funkcji wątroby i diety (mocznik) Odwrotna zależność od GRF małe wahania stężenia duże zmiany GRF Trudności w określeniu prawidłowych wartości w stosunku do wieku

13 Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR) Kreatynina Powstaje z 1-2% kreatyny mięśniowej w ciągu doby Ilość zależna od masy mięśniowej Łatwo filtrowana w kłębuszku nerkowym W niewielkim stopniu wydzielana przez cewki (10-15%)

14 Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR) Pojęcie klirensu Objętość osocza oczyszczona z danej substancji w jednostce czasu i wydalona z moczem

15 Klirens kreatyniny Po co??? Stwierdzenie upośledzonej funkcji nerek Monitorowanie postępu choroby Monitorowanie odpowiedzi na leczenie Klirens kreatyniny < 80 ml/min/1.73m 2 niewydolność nerek < 15 ml/min/ 1.73m 2 schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) < ml/min/ 1.73m 2 wskazanie do leczenia nerkozastępczego

16 Klirens kreatyniny etapy przewlekłej choroby nerek Etap Opis GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR 2 Uszkodzenie nerek z obniżonym GFR >= Umiarkowane obniżenie GFR Znaczne obniżenie GFR Niewydolność nerek <15

17 Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR) Zależność między stęzeniem kreatyniny a klirensem kreatyniny Stężenie kreatyniny (µmol/l) Klirens kreatyniny (ml/min)

18 Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR) Złotym standardem w określaniu klirensu jest oznaczanie stężenia substancji całkowicie filtrowanej, która nie ulega sekrecji ani reabsorbcji przez cewki nerkowe Klirens inuliny idealny, jednak metodycznie pracochłonny, wymaga wlewu substancji testowej Klirens kreatyniny wykorzystywana endogenna substancja, jednak ulega sekrecji w kanaliku w 10-20% (cymetydyna hamuje sekrecję) Cystatyna-C -!!!

19 Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR) Właściwości Mocznik Kreatynina Inulina Tc99 TcDTPA Niezwiążący się z białkami Swobodnie filtrowany tak tak tak tak tak tak tak tak Nie podlegający sekr/reabsor. Powolna reabsorbcja 10-20% sekrecji tak tak Stała endogenna produkcja Łatwo oznaczalny nie tak nie nie tak tak nie nie

20 Wykonanie Klirens kreatyniny endogennej ocena wydalania kreatyniny w 24-godzinnej zbiórce moczu określenie stężenia kreatyniny w osoczu w okresie zbiórki moczu Trudności niekompletna zbiórka moczu niedokładne określenie czasu zbiórki

21 Klirens kreatyniny endogennej Clcr = U x V/P : 1440 x 1,73/p.c. Gdzie: U - stężenie kreatyniny w moczu V - objętość moczu w ml P - stężenie kreatyniny w osoczu minuty w dobie 1,73/p.c. - normalizacja powierzchni ciała

22 Klirens kreatyniny - wzór Schwartza dł ciała (cm) GFR = wsp. Kr sur (mg/dl) Współczynniki: 0,70 mężczyźni 0,55 > 2 r.ż 0,45 noworodki donoszone 0,33 noworodki z małą masą urodzeniową

23 Badanie funkcji cewek nerkowych

24 Badania funkcji cewek nerkowych

25 Badania funkcji cewek nerkowych Cewek proksymalnych reabsorbcja fosforanów aminoacyduria glikozuria frakcyjne wydalanie HCO - 3 Cewek dystalnych test zakwaszania test zagęszczania

26 Badania funkcji cewek nerkowych Kiedy??? Wielomocz (> 1400 ml/m2 p.c./24 h) Nieprawidłowy wynik badania ogólnego moczu (białkomocz, cukromocz) Kwasice cewkowe proksymalna (typ II) upośledzone wchłanianie zwrotne HCO3- dystalna (typ I) niezdolność do zakwaszania moczu Typ IV z niedoborem mineralokortykoidów

27 Badanie funkcji cewek nerkowych Tubular reabsorption of phosphate % TRP = 100 x (1 UPO 4 UCr x x PCr PPO 4 ) norma >85%

28 Frakcyjne wydalanie sodu w moczu Kr s x Na m FE Na = 100% Kr m x Na s > 2,5% - ostra niezapalna niewydolność nerek < 1,0% - przednerkowa niewydolność nerek

29 Test zagęszczania moczu u dzieci starszych wstrzymanie podaży płynów (ok.17 godz.) dzieci mniejsze test z Adiuretyną oznaczenie: ciężar właściwy moczu, osmolalność moczu

30 Podejrzenie zaburzenia zakwaszania moczu Kwasica metaboliczna Hiperchloremia Prawidłowa luka anionowa surowicy [Na+ - (Cl- + HCO3-)] = 8 16 mmol/l

31 Mechanizm zakwaszania moczu

32 Test zakwaszania moczu I Test zakwaszania moczu Podanie 0,1 0,15 g/kg m.c. chlorku amonu (przy kwasicy systemowej bez podania prep. zakwaszajacego) Oznaczenie w moczu: ph, kwasność miareczkowa (TA), NH 4+, HCO 3 - I ph moczu <5.5 I TA >30unol/min/1.73m 2 I NH4>40umol/min/1.73m 2

33 RTA procedura diagnostyczna Luka anionowa moczu (Na + + K + -Cl - ) <0 >0 Test zakwaszania moczu Test zakwaszania moczu ph<5.5 urine ph>5.5 FE HCO3- > 10-15% FE HCO3- < 5% normal K + Kwasica cewkowa proksymalna Kwasica cewkowa dystalna

34 Funkcja endokrynologiczna

35 Funkcja endokrynologiczna Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) 1,25 dihydroksycholekalcyferol (wit. D 3 ) Erytropoetyna (Epo)

36 Układ renina-angiotensynaaldosteron

37 Fizjologiczna regulacja metabolizmu wapniowofosforanowego Witamina D (1,25 cholekalcyferol) Wzrost wchłaniania wapnia i fosforu w jelitach Wzrost resorpcji wapnia w kościach Wzrost resorpcji zwrotnej wapnia i fosforu w cewkach nerkowych

38

39 Witamina D 3 1,25-dihydroksycholekalcyferol 1α-hydroksylacja w nerkach Działanie: wchłanianie Ca i P z przewodu pokarmowego blokowanie syntezy i wydzielania PTH PNN niski poziom wit. D 3 spowodowany zmniejszeniem procesu hydroksylacji przez nerki (uszkodzenie nerek lub hiperfosfatemia) Ocena: Ca, P w surowicy, fosfataza zasadowa (ALP), parathormon (PTH)

40 Fizjologiczna regulacja metabolizmu wapniowofosforanowego Parathormon Wzrost wchłaniania zwrotnego wapnia i wzrost wydalania fosforu w cewkach nerkowych Wzrost syntezy 1,25-OH D3 Wzrost resorpcji wapnia w kościach

41 Obniżone stężenie wapnia w surowicy krwi Uwolnienie PTH Uwolnienie wapnia w kości Zwiększona resorpcja wapnia w nerce Wzrost wchłaniania wapnia w jelicie Wzrost stężenia wapnia w surowicy krwi

42 Fizjologiczna regulacja metabolizmu wapniowo-fosforanowego WAPŃ ,25-OH D3 + - PTH FOSFOR

43 Zaburzenia metabolizmu wapniowo-fosforanowego Niewydolność nerek Zaburzenia produkcji aktywnej formy witaminy D3 Zaburzenia wydalania fosforanów Wtórna nadczynność przytarczyc Hiperfosfatemia Hipokalcemia Zatrucie glinem

44 Fizjologiczna regulacja metabolizmu wapniowo-fosforanowego Oporność tkanek na PTH Zmniejszona aktywność receptora vit. D Nadmiar P NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC Wzrost wydzielania PTH Wzrost syntezy PTH Hiperplazja Zmniejszona aktywność receptora Ca Niedobór 1,25 OH D3 Niedobór Ca

45

46

47 Erytropoetyna (Epo) 1950s odkrycie czynnika humoralnego stymulującego erytropoezę produkowanego przez nerki 1977 wyizolowanie EPO z moczu 1983 określenie sekwencji genów i sklonowanie EPO 1985 pierwsze zastosowanie EPO u człowieka 1988 zarejestrowanie Epoetin alfa w USA 1990 zarejestrowanie Epoetin beta w Europie

48 Erytropoeza Erythron Erythron Mature Mature cells cells Precursors Precursors Cells Cells Erythroblasts Erythroblasts CD CD Stem Stem Cell Cell Pool Pool Progenitors Progenitors Cells Cells BFU BFU-E CFU E CFU-E Receptors Receptors EPO GM GM-CSF CSF IL IL-3 IGF IGF-1 SCF SCF EPO 5 days apoptosis 9-11 days Neocytolysis (RES/spleen)

49 Erytropoetyna (Epo) α2-globulina, 165 aminokwasów Synteza głównie w nerkach (80-90%), wątroba (10-20%) Stymuluje erytropoezę (w niewielkim stopniu megakariopoezę, limfocyty B) Główny stymulator stężenie parcjalne tlenu we krwi PNN niedokrwistość normochromiczna, normocytarna, spowodowana gł. niedostatecznym wydzielaniem Epo Ocena: Er, Hb, Ht, wskaźniki czerwonokrwinkowe, retikulocyty, Leu, Plt, Fe, TIBC, TSAT, ferrytyna, krew utajona w kale U chorych z PNN stosowana rekombinowana ludzka erytropoetyna (rhuepo); podskórnie lub dożylnie

50 Korzyści z zastosowania EPO -nefrologia Wpływ na układ sercowo-naczyniowy Zapobieganie przerostowi lewej komory (LVH) Zapobieganie niewydolności serca Ograniczenie postępu choroby nerek Lepsze wyniki przeżycia chorych Najlepsze wyniki osiągane gdy leczenie wprowadzane jest wcześnie

51 Objawy uboczne stosowania EPO -nefrologia Nadciśnienie tętnicze

52 Wybiórcza aplazja układu czerwonokrwinowego Znana jako erytroblastopenia lub agenezja czerwonokrwinkowa Charakterystyka anemia z prawidłową lub podwyższona objętością krwinek Retikulocytopenia (< /ml) Prawidłowa liczba płytek i WBC Biopsja szpiku prawidłowa komórkowość zanik erytroblastów (< 5 %)

53 Wybiórcza aplazja układu czerwonokrwinowego następstwo EPO Głównie u chorych leczonych EPO Wysoka korelacja z podskórnym stosowanie erytropoetyny alfa Pojedyncze przypadki przy stosowaniu dożylnym EPO Średni czas od pierwszego podania EPO 11 miesięcy

54 Renografia

55 Renografia Faza wydzielnicza zależna od ukrwienia nerki Faza miąższowa czas tranzytu miąższowego (zależy od stanu czynnościowego miąższu nerkowego) Faza wydalnicza miara szybkości i swobody odpływu moczu z układu kielichowo-miedniczkowego

56

57 Renografia Prawidłowe krzywe renograficzne

58 Renografia Asymetryczne krzywe renograficzne

59 Renografia Obustronnie spłaszczone krzywe renograficzne

60 Badania urodynamiczne

61 Badania urodynamiczne Ocena czynności dolnych dróg moczowych (pęcherza i cewki moczowej) Rodzaje: Uroflowmetria ocena przepływu cewkowego Cystometria ocena czynności pęcherza moczowego w fazie gromadzenia i podczas mikcji Profilometria pomiar ciśnienia cewkowego Rejestrowane parametry: Przepływ cewkowy Ciśnienie śródpęcherzowe Ciśnienie śródbrzuszne rejestrowane w odbytnicy EMG dna miednicy (pośrednia ocena czynności zwieracza zew. cewki) Profil ciśnienia cewkowego Wskazania: Nawracajace zakażenia układu moczowego Odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe Moczenie dzienne i nocne Pęcherz neurogenny

62 Uroflowmetria Pudełkowaty zarys krzywej przepływu cewkowego zwężenie cewki Zapis prawidłowy Spłaszczony zarys krzywej osłabiona czynność skurczowa wypieracza

63 Cystometria Prawidłowy zapis Schematyczny zarys krzywej cystometrycznej Nadaktywna czynność wypieracza w fazie gromadzenia moczu

64 Urografia

65

66

67

68