Prewencja wtórna po OZW-co możemy poprawić? Prof. Janina Stępińska Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Innowacje w kardiologii, Warszawa, 17 maja 2012
Potencjalny konflikt interesów NIE ZGŁASZAM
Od czynników ryzyka Niedokrwienie mięśnia sercowego (dusznica bolesna) Choroba wieńcowa Miażdżyca Przerost lewej komory Dyslipidemia Nadciśnienie Cukrzyca Palenie papierosów Otyłość Zakrzepica tętnicy wieńcowej Zawał mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu Przebudowa (remodeling) Rozstrzeń komór serca Niewydolność serca Schyłkowa niewydolność serca Śmierć Dzau V i wsp. Circulation 2006; 114: 2850-2870.
Grupy wysokiego ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 1. Pacjenci z rozpoznaną chorobą układu krążenia - choroba niedokrwienna serca - choroba tętnic obwodowych - choroba niedokrwienna tętnic mózgowych i udar mózgu 2. Pacjenci bezobjawowi z: - całkowitym ryzykiem wyliczonym na podstawie diagramu SCORE 5% - znacznie nasilonymi pojedynczymi czynnikami ryzyka - cholesterol całkowity 8 mmol/wysokiego (320 mg/dl) - cholesterol LDL 6 mmol/wysokiego (240 mg/dl) - ciśnienie tętnicze 180/110 mm Hg 3. Pacjenci z cukrzycą typu 2 oraz cukrzyca typu 1 i mikroalbuminurią
Ostre zespoły wieńcowe (OZW) w Polsce- Liczba hospitalizacji dane z rejestru 140 000 rocznie OZW z uniesieniem ST 50 000 OZW bez uniesienia ST 90 000 zawał bez uniesienia ST 30 000 niestabilna choroba wieńcowa 60 000 Ryzyko kolejnego ostrego zespołu wieńcowego (OZW) wynosi 15-20% Steg PG et al. JAMA 2007
Aktualna mapa we wrześniu 2011 134 pracownie k. inwazyjnej - pracownie z 24 dyżurem - pracownie bez dyżuru
112 ośrodków kardiologii inwazyjnej Liczba pracowni 112 (bez pediatrycznych) Liczba pracowni, które przesłały dane do Krajowej Bazy Danych SISN PTK 112 Liczba pracowni dyżurujących 24 h 101 Liczba samodzielnych diagnostów 632 W tym liczba samodzielnych operatorów - 485 4 3 11 8 7 4 9 13 8 3 17 5 11 6 3 5 Prof. G. Opolski 2010
Program Stent for Life stent dla życia Zwiększenie częstości użycia pierwotnej PCI >70% wszystkich pacjentów z STEMI Uzyskanie częstości pierwotnej PCI >600 / mln na rok w większości krajów Europy Przekształcenie pracowni wykonujących PCI w centra z możliwością wykonania pierwotnej PCI w trybie całodobowym (24/7)
Elektroniczna Baza AISN 2010 Ostry zespół wieńcowy w Polsce Plan działania PTK i Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Kardiologii 1. Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS 2. Opracowanie zasad organizacji leczenia interwencyjnego pacjentów z Ostrym Zespołem Wieńcowym w Polsce 3. Ogólnopolska kampania społeczna PTK pt. Zawalcz o swoje serce 4. Postulaty PTK i Konsultanta Krajowego do Ministra Zdrowia
Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS N = 284 372 Lata 2003-2009 Odsetek leczenia inwazyjnego Śmiertelność 30-dniowa
Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS Etap II lata 2008 2009 N = 52 691 Śmiertelność wewnątrzszpitalna vs strategia leczenia P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 Slajdy dzięki uprzejmości prof. Lecha Polońskiego ŚCCS Zabrze
Results 30-day mortality śmiertelność 30.dniowa, % +5,3% +5,0% + 0,5% 2003 2009 2003 2009 2003 2009 szpitalna 0,4% 2,1% 4,3%
Results 1-year mortality śmiertelność roczna, % + 14,1% +11,1% +4,8 2003 2008 2003 2008 2003 2008 szpitalna 0,4% 2,1% 4,3%
Średni wiek chorych poddanych PCI w latach 2005-2011
Ryzyko kolejnego ostrego zespołu wieńcowego (OZW) wynosi 15-20% Steg PG et al. JAMA 2007
5. letnia śmiertelność po OZW OZW Liczba chorych Śmiertelność w obserwacji 5.letniej Zgony po wypisie Zgony sercowonaczyniowe STEMI 1403 269 (19%) 184 (13%) 103 (7%) NSTEMI 1170 262 (22%) 226 (19%) 137 (13%) UA 850 149 (18%) 149 (18%) 84 (10%) Eur Heart J 2010, 31, 2755-2764
Chory po OZW 1. Rehabilitacja kardiologiczna po OZW 2. Prewencja wtórna Powinny być rozpoczęte w czasie hospitalizacji większa szansa na przestrzeganie zaleceń
Skuteczność rozpoczętej w szpitalu, wielokierunkowej interwencji w celu przestrzegania zasad prewencji wtórnej po OZW
Lancet 2011, 378, 1231-1243
Farmakoterapia w prewencji wtórnej zależnie od dochodu narodowego Lancet 2011, 378, 1231-1243
Prewencja wtórna po OZW A. antiplatelet leczenie przeciwpłytkowe anticoagulation leczenie przeciwzakrzepowe ACE- inhibition - stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensin receptor blockade lub blokerów receptora angiotensyny B. beta-blockade blokada receptorów beta-adrenergicznych blood pressure control kontrola ciśnienia tętniczego C. cholesterol treatment leczenie zmniejszające poziom cholesterolu cigarette smoking cessation zaprzestanie palenia tytoniu D. diabetes management leczenie cukrzycy diet dieta E. exercise wysiłek fizyczny F. Flu prophylaxis szczepienia przeciw grypie Eur Heart J 2010, 31, 2501-2555 Kardiol. Pol 2010, 68 (Suppl. VIII)
ZALECENIA ESC, AHA/ACC IA PO OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM DWA LEKI PRZECIWPŁYTKOWE POWINNY BYĆ STOSOWANE PRZEZ 12 miesięcy, POTEM JEDEN LEK PRZECIWPLYTKOWY DOŻYWOTNIO
Częstość zakrzepicy w stencie Przerwanie leczenia przeciwpłytkowego
Redukcja śmiertelności po OZW u leczonych ACE-I RR 26% P<0.0001 58 mniej zgonów/1000pts RR 6,7% P<0.006 4.9 mniej zgonów/1000pts Clinical Trials in Heart Disease, Elsevier 2004
Inhibitory ACE redukują śmiertelność całkowitą wśród pacjentów z niewydolnością serca Badanie SOLVD-P AIRE SAVE SOLVD-T MIKRO- Ogółem Zdarzenia/pacjenci, % OR (95% CI) ACEi kontrola 0,93 (0,79 1,10) 14,8 15,8 0,70 (0,56 0,87) 16,9 22,6 0,79 (0,64 0,96) 20,4 24,6 0,82 (0,70 0,97) 35,2 39,7 0,80 (0,74 0,87) 34,7 42,3 0,80 (0,74 0,87) 23,0 26,8 0,5 1 2 Dagenais G i wsp. Lancet; 2006; 368:581 588.
Badanie EPHESUS selektywny bloker receptora aldosteronu po OZW NEJM 2003, 345,14
ß-blokery po zawale -metaanaliza zgon Relatywna redukcja 13% P=0.0006 kolejny zawał serca 22% P=0.0002 nagłe zatrzymanie krążenia 15% P=0.002 Lancet 2005, 366, 1622
Chorzy bardzo wysokiego ryzyka zalecany poziom LDL < 70 mg/dl rozpoznana choroba sercowo-naczyniowa cukrzyca typu 2 i typu 1 z uszkodzeniem narządowym (np. mikroalbuminuria) umiarkowana i ciężka przewlekła choroba nerek (GFR <60ml/min/m 2 ) 10 letnie ryzyko zgonu SN 10% (SCORE) Zalecenia ESC/EAS Eur Heart J 2011, 32, 1769
Palenie papierosów i OZW Ryzyko kolejnego OZW jest 2 x wyższe u palących niz u niepalących (1) Zaprzestanie palenia papierosów zmniejsza śmiertelność po OZW i ryzyko kolejnego zawału (2) 1. Rea TD Ann Intern Med 2002 2. Dely LE BMJ 1983
Rozpoznanie cukrzycy i nietolerancji glukozy u chorych z OZW wyniki rejestru EHS DM - cukrzyca IGR =nieprawidłowa tolerancj glukozy
18 809 pts OASIS Przestrzeganie diety, aktywności fizycznej i zaprzestanie Re- MI po 6 m 455 pts Ryzyko re- MI* Odds ratio (95%CI) --------------------------------- Zaprzestaie palenia 0,57 (0,36-0,89) Aktywność fizyczna 0,52 (0,40-0,69) Circulation 2010, 121, 750-758
ZALECENIA DOTYCZĄCE PREWENCJI WTÓRNEJ CZYNNIK RYZYKA CEL Modyfikacja stylu życia Zaprzestanie palenia papierosów Ciśnienie tętnicze obowiązkowa, zorganizowana edukacja jak wyżej <140/90 mm Hg HbA1c 7,0% >75r.ż. <8,0% mmol/l mg/dl Poziom cukru <6,0 108 Cholesterol <4,5 175 LDL <1,8 70 HDL K/M >1,2/1 46/40 Trójglicerydy <1,7 150
Zawał serca a niewydolność serca Obszar zawału Zawał serca Bez istotnej zmiany geometrii lewej komory Obszar zawału Godziny - dni Obszar tkanki zawałowej ulega ścieńczeniu U 1 na 3 pacjentów po zawale serca w ciągu 6 lat ujawni się niewydolność serca Dni - miesiące Remodeling dotyczący całej lewej komory serca zmiana jej geometrii Hasdai i wsp. Am Heart J. 200 Jessup i wsp. N Engl J
Ogólnopolska kampania społeczna PTK i AISN
PL-ACS lata 2005 2008 STEMI N = 53 869 minuty Opóźnienie przedszpitalne % > 12 godzin Mediana = 4:15 godz. 20,4 % Slajdy dzięki uprzejmości prof. Lecha Polońskiego ŚCCS
Współczesne problemy kardiologii Spadek śmiertelności z powodu zawału serca w ciągu ostatnich 20 lat w wyniku postępów w leczeniu zawdzięczamy głównie zmniejszeniu śmiertelności wewnątrzszpitalnej (z 30 ok. 5%) Jednak śmiertelność i zachorowalność po zawale serca pozostaje wysoka (15 20% w ciągu 2 lat)
W wielu krajach Europy kardiolodzy inwazyjni spowodowali rewolucję w zakresie upowszechnienia techniki pierwotnej PCI dla skutecznego leczenia zawału serca Aktualnie oczekujemy podobnej rewolucji w interwencji prewencyjnej po zabiegach angioplastyki (PCI) i powinniśmy wykorzystać w tym celu możliwości kardiologów, lekarzy rodzinnych, rehabilitacji oraz.. pacjentów.
Optymalny Program Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji Opracowanie analizy sytuacji w Polsce w zakresie realizacji zaleceń dotyczących wtórnej profilaktyki choroby niedokrwiennej serca Opracowanie optymalnego programu wtórnej profilaktyki choroby niedokrwiennej serca w warunkach Polskich Dzięki grantowi nieograniczonemu firmy MSD
www.ptkardio.pl
www.niezawal. pl