Ostry zespół wieńcowy i zawał serca - wczoraj i dziś. Maciej Lesiak I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ostry zespół wieńcowy i zawał serca - wczoraj i dziś. Maciej Lesiak I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu"

Filip Baran
9 lat temu
Przeglądów:

1 Ostry zespół wieńcowy i zawał serca - wczoraj i dziś Maciej Lesiak I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

2 Choroba Niedokrwienna Serca Choruje ok osób w Polsce Powszechne występowanie licznych czynników ryzyka Roczna śmiertelność 2-4%

3 Postaci kliniczne ChNS 1 mln. Polaków Pęknięta blaszka STEMI 50 tys. Polaków AP stabilna AP niestabilna NSTEMI STEMI NSTEMI STEMI ASA Statyny Beta blokery ACEI PCI CABG

4 Czynniki Ryzyka Czynniki dziedziczne Zaburzenia gosp. Lipidowej (cholesterol) Palenie tytoniu Otyłość, brak ruchu Choroby współistniejące nadciśnienie cukrzyca miażdżyca obwodowa

5 Od kiedy wiemy, że cholesterol szkodzi? zmiany miażdżycowe w tętnicach opisane w XVIII wieku przez Brunnera i vol Hallera w 1843 roku Vogel wykazał, iż zasadniczym składnikiem blaszek miażdżycowych jest cholesterol

6 Arch Intern Med Stężenie cholesterolu w surowicy CHOL [mg/ml].

7 Zwężenie przeciętnej średnicy naczyń krwionośnych (mm/rok) Związek między rozwojem miażdżycy tętnic i LDL 0,05 0,04 0,03 Dane z badań nad rozwojem miażdżycy tętnic PLAC REGRESS LCAS CCAIT PLAC 0,02 REVERSAL (P) CCAIT MARS MAAS 0,01 MARS REGRESS placebo 0 LCAS REVERSAL (A) MAAS statyna -0, ,8 2,0 2,3 2,6 2,8 3,1 3,3 3,3 3,8 4,1 4,4 4,6 (A)=atorwastatyna, (P)=prawastatyna mg/dl mmol/l O Keefe JH et al., JACC 2004; 43: LDL

MARS REGRESS placebo 0 LCAS REVERSAL (A) MAAS statyna -0,01 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 1,8 2,0 2,3

8 % pacjentów ze zdarzeniem wieńcowym Korzyści wynikające z intensywnego leczenia obniżającego stężenie lipidów S-Rx CARE-PL LIPID-PL TNT-10A CARE-Rx HPS-PL LIPID-Rx TNT-80A HPS-Rx WOSCOPS-Rx ASCOT-Rx POSCH-Rx ASCOT-PL AFCAPS-Rx POSCH-PL 4S-PL WOSCOPS-PL LRC-Rx AFCAPS-PL Cholesterol LDL LRC-PL Badania dotyczące prewencji pierwotnej Badania dotyczące prewencji wtórnej Badania HPS dotyczące stosowania statyn badania nieobejmujące statyn (mg/dl) 1,3 1,8 2,3 2,8 3,4 3,9 4,4 4,9 5,4 (mmol/l) Ballantyne CM. Am J Cardiol O Keefe JH et al, JACC 2004

130 150 170 190 210 Cholesterol LDL LRC-PL Badania dotyczące prewencji pierwotnej Badania dotyczące prewencji wtórnej Badania HPS dotyczące stosowania

Im niżej, tym lepiej Ryzyko względne 3,7 choroby wieńcowej (skala logarytmiczna) 2,9 2,2 1,7 1 30 mg/dl 30%

9 Im niżej, tym lepiej Ryzyko względne 3,7 choroby wieńcowej (skala logarytmiczna) 2,9 2,2 1, mg/dl 30% ryzyko choroby wieńcowej 1,3 1, LDL-C (mg/dl) Grundy SM et al. Circulation 2004;110:

30% ryzyko choroby wieńcowej 1,3 1,0 0 40 70 100 130

10 Zalecenia ATP III Update lipiec 2004 Docelowe wartości LDL-cholesterolu u osób bardzo wysokiego ryzyka - opcjonalny cel leczenia LDL < 70 mg/dl obecność choroby sercowo-naczyniowej z mnogimi ryzyka (zwłaszcza z cukrzycą) osoby z zespołem metabolicznym czynnikami obecność choroby sercowo-naczyniowej z poważnymi i nadal źle kontrolowanymi czynnikami ryzyka (chory nadal palący papierosy) osoby po ostrych zespołach wieńcowych

cukrzycą) osoby z zespołem metabolicznym czynnikami obecność choroby sercowo-naczyniowej z poważnymi i

11 Ryzyko ChNS w % Ryzyko całkowite (%) wystąpienia ChNS w okresie 10 lat, dla stałej wartości LDL-C = 130 mg/dl 20 Mężczyzna lat 50 lat + Nadciśnienie + Papierosy JAMA 2001;285:2486

wartości LDL-C = 130 mg/dl 20 Mężczyzna 10 6 2

12 Objawy ChNS Dławica piersiowa stabilna (wysiłkowa)

13 Cel Terapii Stabilnej ChNS Dławica Niedokrwienie Miażdżyca

14 2 cm 2 = 1/ m 2

15 Źródła cholesterolu: synteza i absorpcja wątroba synteza* (~800 mg/d) Cholesterol z żółcią (~1000 mg/d) Cholesterol w diecie (~ mg/d) Absorpcja (~700 mg/d) jelito Wydalane z kałem (~700 mg/day)

mg/d) Cholesterol w diecie (~300 700 mg/d)

16 Jak działają leki obniżające poziom cholesterolu? wątroba synteza* (~800 mg/d) Cholesterol z żółcią (~1000 mg/d) Cholesterol w diecie (~ mg/d) Absorpcja (~700 mg/d) Wydalane z kałem (~700 mg/day) jelito Ezetimib hamuje wchłanianie Statyny hamują syntezę w wątrobie

Cholesterol w diecie (~300 700 mg/d) Absorpcja (~700 mg/d) Wydalane

17 Objawy ChNS Ostry Zespół Wieńcowy - OZW Niestabilna blaszka miażdżycowa z obecnością skrzeplin

18 OZW = miażdżyca + skrzeplina

19 Ostre Zespoły Wieńcowe - OZW całkowite zatrzymanie przepływu krwi przepływ krwi znacznie upośledzony skrzeplina uniesienie odcinka ST w ekg brak uniesienia odcinka ST

20 całkowite zatrzymanie przepływu krwi przepływ krwi znacznie upośledzony uniesienie odcinka ST w ekg brak uniesienia odcinka ST

21 całkowite zatrzymanie przepływu krwi przepływ krwi znacznie upośledzony uniesienie odcinka ST w ekg brak uniesienia odcinka ST

22 Reperfuzja

23 Podsumowanie 23 badań randomizowanych porównujących fibrynolizę z pierwotną PCI (n=7739) Keeley et al. Lancet 2003;361:13

24 Angioplastyka pierwotna najlepsze leczenie zawału serca

25 Angioplastyka pierwotna najlepsze leczenie zawału serca

26 p.wskazania do TT 20% 25 SK 32 % TIMI 3 t-pa 54 % Spontaniczna reperfuzja 10-15% 36

27 100 Pierwotna PCI 99 Brak bezwzgl. p.wskazań TIMI Bez zbędnego leczenia pacjentów z samoistną reperfuzją

28 1000 Zastosowanie pierwotnej PCI zamiast fibrynolizy pozwala uniknąć: >50 zgonów >60 dorzutów zawału >15 krwawień do OUN > 120 nieodwracalnych incydentów

29 STEMI algorytm postępowania Szpital z możliwością PCI Szpital bez możliwości PCI 2 godziny PCI pierwotna możliwość PCI < 2h brak możliwości PCI < 2h fibrynoliza 12 godzin PCI ratunkowa nieskuteczna skuteczna 24 godziny koronarografia Eur Heart J 2008; 29:

30 250 km Strefa fibrynolizy Strefa strategii inwazyjnej Strefa mieszana 2001 POZNAŃ 300 km Wielkopolski Program leczenia Ostrych Zespołów Wieńcowych KALISZ

31 Powiat poznański POZNAŃ Populacja ok szpitali referenc. 2 ośrodki inwazyjne W roku 2002 tylko 34 pacjentów z STEMI leczono fibrynolitycznie Ośrodki nieinwazyjne Ośrodki inwazyjne

32 Organizacja Programu Czas od wystąpienia objawów < 12h STEMI Podejrzenie STEMI Ośrodek inwazyjny Ośrodek referenc. potwierdzenie STEMI

33 Przeżycie odległe po STEMI doświadczenia wielkopolskie 1,00 Skumul. proporcja przeżywających Kaplana-Meiera Pierw. PTCA Kumulowana prop. przeżywających 0,95 0,90 0,85 0,80 p < 0,0001 Actylise Streptokinaza Nie lecz. fibr. 0, miesiące Czas ( miesiące )

Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS Województwo śląskie Śmiertelność 6-cio miesięczna a sposób leczenia 30,9% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%

34 Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS Województwo śląskie Śmiertelność 6-cio miesięczna a sposób leczenia 30,9% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 29,4% 18,8% 8,6% 8,5% 3,4% STEMI NSTEMI UA 17,7% 16,1% 4,8% 6,0% Leczenie zachowawcze Tromboliza Leczenie inwazyjne (koronarografia) M. Gierlotka, L. Poloński

35 Europejski projekt (2009) zwiększenie udziału pierwotnej PCI w leczeniu zawału serca do > 70% chorych z STEMI osiągnięcie liczby > 600 zabiegów pierwotnej PCI / milion mieszkańców w większości krajów europejskich zwiększenie liczby ośrodków kardiologii inwazyjnej z dyżurem 24 / 7

36 Primary PCI for STEMI in Europe In Poland 710 primary PCI/million (2008) Widimsky et al. EHJ, November 19, 2009

37 Liczba angioplastyk pierwotnych na milion mieszkańców w krajach Europy 710 rok 2008

38 Koronarografie Koronarografie /mln /mln

39 PCI PCI /mln /mln

40 Liczba wszystkich zabiegów angioplastyki wieńcowej na milion mieszkańców w krajach Europy 2570

41 PCI w ostrym zawale serca (STEMI i NSTEMI)

42 Primary PCI Zone 2001 Poznan District 2002 Kalisz Region 2006 Pila Region 2007 Leszno Region Konin Region POZNAŃ Gniezno

Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS Etap II sierpień 2007 grudzień 2008 N = 31 477 STEMI Leczenie reperfuzyjne - 74%

43 Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS Etap II sierpień 2007 grudzień 2008 N = STEMI Leczenie reperfuzyjne - 74% Leczenie reperfuzyjne 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 50% 60% 50% PCI 40% 30% 74% 40% 30% 72% Tromboliza 20% 20% 10% 10% 0% STEMI 0% 2% STEMI

44 Zawał Serca Co może uratować chorego? Szybke wezwanie pomocy i transport do ośrodka kardiologii inwazyjnej z dyżurem 24h / 7 dni w tygodniu wczesne przygotowanie lekami

45 W Europie tylko 51% pacjentów z zawałem serca trafia do szpitala specjalistycznym transportem medycznym

46 Objawy zawału serca Diagnostyka przedszpitalna zespół ratowniczy lekarz I kontaktu decyzja pacjenta karetka transport prywatny Szpital z możliwością PCI Szpital bez możliwości PCI

47 oraz Zawałcz o Swoje Serce Z A W A L C Z O S W O J E S E R C E Kampania społeczna Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

48 Eberswald, rok 1929 Nagroda Nobla 1956 r. Werner Forssmann (zdjęcie z 1970 r.)

49 Cleveland 1958 Mason Sones (zdjęcie z 1982 r.)

50 Zurych Andreas Gruentzig, (zdjęcie z 1978 r.)

51 Zurych Andreas Gruentzig Zurych

52 Podsumowanie Skuteczne leczenie pacjentów z OZW Wczesne rozpoznanie Szybkie podanie odpowiednich dawek leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych Szybka reperfuzja (udrożnienie naczynia) angioplastyka pierwotna

53 Odznaka Honorowa za Zasługi dla Województwa Wielkopolskiego 10 maja 2010

Podobne dokumenty

Ostre Zespoły Wieńcowe jak walczyć o pacjenta? Maciej Lesiak, I Klinika Kardiologii Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu

Ostre Zespoły Wieńcowe jak walczyć o pacjenta? Maciej Lesiak, I Klinika Kardiologii Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu Ostre Zespoły Wieńcowe - OZW całkowite zatrzymanie przepływu