Załącznik nr 3 do materiałów informacyjnych PRO

Transkrypt

1 SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ I ZASAD ICH UDZIELANIA ORAZ WYMAGANIA WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW W PROGRAMIE PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA 1. OPIS ŚWIADCZEŃ 1) objęcie przez świadczeniodawcę Programem świadczeniobiorców, którzy zgłoszą się do niego na podstawie zaproszenia imiennego lub bez skierowania, 2) przeprowadzenie wywiadu i wypełnienie I części Karty Badania w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP), z zastrzeżeniem 8 ust. 2 materiałów informacyjnych, 3) wykonanie badań biochemicznych krwi (stężenie we krwi cholesterolu całkowitego, LDLcholesterolu, HDL-cholesterolu, triglicerydów i poziomu cukru na czczo), pomiar ciśnienia tętniczego krwi, określenie BMI, 4) ustalenie terminu wizyty u lekarza, 5) wpisanie wyników badań do Karty Badania Profilaktycznego w SIMP, z zastrzeżeniem 8 ust. 2 materiałów informacyjnych, 6) przeprowadzenie badania przedmiotowego przez lekarza i ocena poszczególnych czynników ryzyka, wg kryteriów określonych w SIMP, z zastrzeżeniem 8 ust. 2 materiałów informacyjnych, 7) zakwalifikowanie świadczeniobiorców do odpowiednich grup ryzyka, zgodnie ze schematem określonym w SIMP, z zastrzeżeniem 8 ust. 2 materiałów informacyjnych, 8) uzyskany wynik zostaje zapisany w Karcie Badania Profilaktycznego w SIMP, z zastrzeżeniem 8 ust. 2 materiałów informacyjnych, 9) edukacja świadczeniobiorcy: rozmowa, przekazanie materiałów zachęcających do zmiany stylu życia na bardziej sprzyjający zdrowiu, 10) decyzja, co do dalszego postępowania. 2. ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ: 1) dla zwiększenia dostępności do świadczeń preferuje się udzielanie świadczeń w ramach Programu przynajmniej w jedną sobotę miesiąca oraz przynajmniej raz w tygodniu w godzinach popołudniowych, tj. od godz. 14 do godz. 18, 2) porada w ramach programu stanowi cykl zdarzeń rozliczanych jako jedno świadczenie. 3. WYMAGANIA WOBEC OFERENTÓW Ofertę mogą składać świadczeniodawcy posiadający umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w zakresie: świadczenia lekarza POZ. W postępowaniu mogą wziąć udział jedynie świadczeniodawcy zapewniający pełen zakres świadczeń objętych Programem, posiadający dostęp do internetu umożliwiający prowadzenie dokumentacji elektronicznej realizacji Programu w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki. Preferowani są świadczeniodawcy prowadzący skrining aktywny dla określonej populacji.

2 1) KWALIFIKACJE PERSONELU MEDYCZNEGO: a) lekarz kwalifikacje określone w Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, b) pielęgniarka spełniająca co najmniej jedno z poniższych kryteriów: magister pielęgniarstwa, magister edukacji zdrowotnej i wykształcenie średnie medyczne, licencjat z pielęgniarstwa, licencjat z zakresu edukacji zdrowotnej i wykształcenie średnie medyczne, specjalizacja w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, środowiskowego /rodzinnego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, kurs kwalifikacyjny z pielęgniarstwa środowiskowego/rodzinnego, zachowawczego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, 2) WYMAGANIA DOTYCZĄCE SPRZĘTU I APARATURY wyposażenie gabinetu lekarskiego: zgodnie z wymaganiami zawartymi w Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna. Rankingujaco w kryterium dostępność ocenia się spełnienie wymogów zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 126, poz. 985) w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych ruchowo. Wzór zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych Nr telefonu komórkowego:. Nr telefonu stacjonarnego:. Adres .. Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonicznego oraz adresu , otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej oraz poczty elektronicznej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przez mnie danych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych. Podpis świadczeniobiorcy. 2

3 Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta Badania Profilaktycznego Wypełnić drukowanymi literami odpowiednie pola/odpowiedzi twierdzące zaznaczyć znaczkiem X Nazwisko: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Imię: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I. tel. kontaktowy: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I PESEL: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Kod: I_I_I-I_I_I_I Miasto: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Ulica: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Wykonywany zawód: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I 1. Obciążenia rodzinne: czy u ojca rozpoznano: (obciążenie rodzinne dodatnie, gdy u ojca wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu przed 55 r.ż.) 1) zawał serca I_I jeśli tak, w jakim wieku I_l_I, 2) udar mózgu I_I jeśli tak, w jakim wieku I_l_I, czy u matki rozpoznano: (obciążenie rodzinne dodatnie, gdy u matki wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu przed 60 r.ż.) 1) zawał serca I_I jeśli tak, w jakim wieku I_l_I, 2) udar mózgu I_I jeśli tak, w jakim wieku I_l_I, 2. Czy Pan/Pani pali papierosy? TAK I_I ile dziennie I_l_I, NIE ale palil I_I, NIEI_I 3. Czy wcześniej rozpoznano u Pana/Pani cukrzycę? TAK I_I, NIE I_I 4. Jak często w tygodniu Pan/Pani wykonuje ćwiczenia fizyczne trwające > 30 min. I_I 5. Obwód: ramię I_I_I cm, pas I_I_I_I cm, waga I_I_I_I,I_I_l kg, wzrost I_I._I_I m BMI I_I_I 6. Pomiary ciśnienia tętniczego: 1) skurczowe: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, średnia (b+c)/2 I_I_I_I, 2) rozkurczowe: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, średnia (b+c)/2 I_I_I_I, 3) tętno (30s x 2) ; a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, 7. Wyniki badań biochemicznych: 1) cholesterol całkowity I_I_I_I mg/dl, 2) cholesterol LDL I_I_I_I mg/dl, 3) cholesterol HDL I_I_I_I mg/dl, 4) trójglicerydy I_I_I_I mg/dl, 5) glukoza I_I_I_I mg/dl, 8. Ocena ryzyka chorób układu krążenia: 1) rozpoznana choroba serca/naczyń TAK I_I, NIE I_I 2) liczba czynników ryzyka: I_I 3) globalne ryzyko rozwoju chorób układu krążenia: 3

4 ŁAGODNE I_I UMIARKOWANE I_I DUŻE I_I BARDZO DUŻE I_I 4) ryzyko incydentu sercowo naczyniowego wg algorytmu SCORE: I_I 9. Zalecenia dla pacjenta: 1) pacjent skierowany na edukację TAK I_I, NIE I_I Edukację przeprowadzono dnia... Edukacja dotyczyła: data i podpis przeprowadzającego edukację podpis świadczeniobiorcy Data badania: Pieczątka i podpis lekarza 4

5 Informacja o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia: Płeć: płeć męska oraz kobiety po menopauzie Wiek: mężczyźni > 45 lat, kobiety > 55 lat Palenie tytoniu: powyżej 1 papierosa dziennie Nadciśnienie tętnicze: RRs 140 mmhg i/lubrrs 90 mmhg w dwóch niezależnych pomiarach oraz pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego Zaburzenia lipidowe: stężenie cholesterolu całkowitego TC 200 mg/dl, LDL 130 mg/dl, HDL <40 mg/dl, triglicerydów TG 180 mg/dl ( 150 mg/dl u chorych na cukrzycę) Cukrzyca: glikemia na czczo 126 mg/dl lub w przygodnym pomiarze 200 mg/dl, oraz pacjenci leczeni z powodu cukrzycy Otyłość : wskaźnik masy ciała - BMI 30 kg/m 2 Mała aktywność fizyczna: aktywność ruchowa (np. spacery, marsze, bieganie, jazda na rowerze, pływanie, aerobik) rzadziej niż 3 razy w tygodniu po 30 minut Podział na kategorie ryzyka chorób układu krążenia: Ryzyko łagodne (grupa zielona) _ osoby bez obecnych czynników ryzyka innych niż wiek i płeć Ryzyko umiarkowane (grupa żółta) _ osoby z obecnością 3 i mniej czynników ryzyka, ale bez cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca i innych chorób układu krążenia Ryzyko duże (grupa pomarańczowa) _ osoby z obecnością 4-5 czynników ryzyka innych niż wiek i płeć, ale bez cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca i innych chorób układu krążenia Ryzyko bardzo duże (grupa czerwona) _ osoby z obecnością powyżej 5 czynników ryzyka _ osoby z cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca i innymi chorobami układu krążenia 5

6 A. Ocena globalnego ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego Ryzyko dla osób w wieku 35 lat jest oceniane według algorytmu zawartego w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 40, dla osób w wieku 45 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 50, zaś dla osób w wieku 55 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 55. Uwaga! Ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowo-sercowego może być istotnie wyższe od oszacowanego na podstawie algorytmu SCORE: u osób z silnie obciążającym wywiadem rodzinnym przedwczesnego występowania chorób układu krążenia, 6

7 u osób z niskim stężeniem cholesterolu HDL, upośledzoną tolerancją glukozy, podwyższonym stężeniem triglicerydów, białka C-reaktywnego, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B lub Lp(a), u osób otyłych, u osób prowadzących siedzący tryb życia. Pieczęć Świadczeniodawcy Sprawozdanie z realizacji umowy nr. za okres. PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA L.p. Ogólem Liczba osób w populacji objętej programem * którzy zgłosili się do programu z łagodnym ryzykiem choroby umiarkowanym ryzykiem choroby dużym ryzykiem choroby bardzo dużym ryzykiem choroby podwyższonym poziomem ciśnienia podwyższonym poziomem cholesterolu podwyższonym poziomem TG z podwyższonym poziomem glukozy palących papierosy nadwagą, u których rozpoznano chorobę układu krążenia lat lat Kobiety Mężczyźni Kobiety Mężczyźni 7

8 14 objętych dalszą diagnostyką i leczeniem przez lekarza POZ skierowanych na dalszą 15 diagnostykę w trybie ambulatoryjnym skierowanych na dalszą 16 diagnostykę w trybie szpitalnym * wypełnia oddział wojewódzki NFZ przy opracowywaniu sprawozdania zbiorczego data sporządzenia pieczęć i podpis świadczeniodawcy 8