ZARZĄDZENIE NR 59/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 1 kwietnia 2019 r.

Podobne dokumenty
Zarządzenie Nr R 19/2012 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 18 maja 2012 r.

w sprawie ustalenia Regulaminu gospodarowania środkami zakładowego funduszu

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 8 W ZGIERZU

Załącznik do zarządzenia Nr 123/12 Burmistrza Gminy Czempiń z dnia 20 lutego 2012 r.

Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Rozdział I Postanowienie wstępne.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PRZEDSZKOLU NR 50 W RYBNIKU

ROZDZIAŁ I. Postanowienia ogólne

Wprowadza się Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Urzędzie Gminy Orły, stanowiący załącznik do niniejszego Zarządzenia

ZARZĄDZENIE NR 406/10 PREZYDENTA MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 1 kwietnia 2010 roku

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Manowo

Zarządzenie Nr 2/2013. Wójta Gminy Chynów. z dnia 8 stycznia 2013 roku

Zarządzenie Nr 16 Wójta Gminy Czemierniki z dnia 14 kwietnia 2014 roku

Zarządzenie nr 126/2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 22 marca 2013 roku

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Urzędzie Gminy Czemierniki

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Gminnej Jednostce Usług Komunalnych w Bobowej.

Zarządzenie Nr II/6/2011 Wójta Gminy Dobre z dnia 1 sierpnia 2011 r.

REGULAMIN. ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 28 im. ALOJZEGO SZEWCZYKA W RYBNIKU. Podstawy prawne

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ USŁUGOWO-GOSPODARCZYCH W PLESZEWIE

ZARZĄDZENIE NR 58/2016 WÓJTA GMINY ŁUBNIANY. z dnia 21 czerwca 2016 r. w sprawie Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W URZĘDZIE MIASTA JELENIA GÓRA

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH SZKOŁY PODSTAWOWEJ W OJRZANOWIE. 1. Podstawy prawne

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PRZEDSZKOLU Z OODZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 39 W RYBNIKU

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Edukacyjnego Nr 8 w Zielonej Górze

zarządzam co następuje:

ZESPÓŁ PLACÓWEK OŚWIATOWYCH W ZAJĄCZKOWIE. R E G U L A M I N gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

I. ZASADY TWORZENIA SCENTRALIZOWANEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH PRZEZNACZENIE SCENTRALIZOWANEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ W TUCHLINIE. Podstawa prawna

ZARZĄDZENIE NR 1/16 WÓJTA GMINY OLEŚNICA. z dnia 8 marca 2016 r. w sprawie regulaminu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych

ZARZĄDZENIE NR 14/2014R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE. z dnia r.

Przedszkole Publiczne Nr 2 z Oddziałem Integracyjnym w Zawadzkiem REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Toruniu

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ EKONOMICZNYCH W KALISZU

ZARZĄDZENIE Nr 1 /2012 Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Tłuszczu z dnia 2 stycznia 2012 r.

Zarządzenie Nr 1322 /A/2013 Prezydenta Miasta Słupska z dnia 31 grudnia w sprawie Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

REGULAMIN GOSPODAROWANIA ŚRODKAMI ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PORADNI PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ W BRZESZCZACH

ZARZĄDZENIE NR 9/2012 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 24 lutego 2012 r.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Dębowa Kłoda

ZARZĄDZENIE NR 37/2015 BURMISTRZA GMINY KŁECKO. z dnia 1 lipca 2015 r.

Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Szkoły Podstawowej w Gotelpiu

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 16/2006 Starosty Oławskiego z dnia 6 marca 2006 r.

REGULAMIN. przyznawania świadczeń socjalnych. Szkoły Podstawowej nr 28 w Rybniku

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zakładu Gospodarki Cieplnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Aneks nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Gimnazjalnych w Gliwicach.

ZARZĄDZENIE NR 2/2014 Dyrektora Biblioteki Publicznej Miasta i Gminy we Fromborku z dnia r.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych (tekst jednolity)

Regulamin wykorzystania Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół nr 1 w Legionowie. Przepisy ogólne

REGULAMIN GOSPODAROWANIA ŚRODKAMI ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH CHEŁMSKIEJ BIBLIOTEKI PUBLICZNEJ IM. MARII PAULINY ORSETTI W CHEŁMIE

2. Traci moc Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych wprowadzony

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOLE ZAWODOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W PILE

Regulamin gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. Rozdział I POSTANOWIENIA WSTĘPNE

Wysokość dofinansowania jest uzależniona od wysokości dochodu na osobę w rodzinie.

R E G U L A M I N GOSPODAROWANIA ŚRODKAMI ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr 3 w Katowicach

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkolno - Przedszkolnego nr 2 w Katowicach

REGULAMIN KORZYSTANIA Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ W WIŚNIEWIE

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ nr 2 w RYBNIKU

REGULAMIN. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Specjalnych nr 86 w Warszawie

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkolno Przedszkolnym nr 5 w Rybniku. Podstawy prawne funkcjonowania ZFŚS

ZARZĄDZENIE NR 12/2013 BURMISTRZA MIASTA I GMINY GĄBIN z dnia 26 LUTEGO 2013 roku

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH Zespołu Placówek Specjalnych w Legnicy

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkolno - Przedszkolnego nr 2 w Katowicach

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM NR 29 W OPOLU

PLAN FINANSOWY ZFŚS NA r.

Przedszkole Publiczne Nr 2 z Oddziałem Integracyjnym w Zawadzkiem REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 26 W OPOLU

Zarządzenie Nr 22 /2015. Dyrektora Generalnego Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gdańsku. z dnia 16 lipca 2015 r.

REGULAMIN. ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Specjalistycznej Poradni Rodzinnej w Katowicach

R E G U L A M I N ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Zespole Szkół Zawodowych i Licealnych im. Górników i Energetyków Turowa w Zgorzelcu

I. Zasady tworzenia Funduszu

Zarządzenie nr 60/2012 Wójta Gminy Smołdzino z dnia 26 czerwca 2012r.

ZARZĄDZENIE Nr B-0151/44 /10 BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA z dnia r.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół Handlowych w Sopocie

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 44 IM. UNICEF W BYTOMIU. I. Postanowienia ogólne.

(wzór) REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH -

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Secemin

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Zarządzenie nr 25/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia r.

REGULAMIN FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH EMERYTÓW I RENCISTÓW NAUCZYCIELI. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH Szkoła Podstawowa im. Stanisława Staszica w Jankowicach

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkolno - Przedszkolnego w Pokrzywnicy

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Szkole Podstawowej nr 35 im. Księdza Franciszka Blachnickiego w Rybniku

WZÓR REGULAMINU zakładowego funduszu świadczeń socjalnych

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

ZARZĄDZENIE Nr 1/2015 Rektora Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie z dnia 7 stycznia 2015 r.

R E G U L A M I N. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zakładu Wodociągów i Kanalizacji w Wiązownie

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 1 im. Księżnej Anny z Sapiehów Jabłonowskiej w Siemiatyczach.

6. 1. Funduszem świadczeń socjalnych administruje dyrektor. 2. Dyrektor zespołu powołuje Komisję Socjalną, zwaną dalej Komisją w skład której wchodzą:

Zespół Szkół im. K. Kałużewskiego i J. Sylli w Zduńskiej Woli

ZARZĄDZENIE NR 1/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY FROMBORK Z DNIA 2 STYCZNIA 2014 ROKU

Zarządzenie Nr 2 / III/ 2017 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Gołdapi z dnia 24 marca 2017r.

ZARZĄDZENIE Nr 68 Burmistrza Miasta i Gminy Mirsk z dnia 27 marca 2007 roku

I. Postanowienia wstępne

Regulamin określa szczegółowe zasady gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na podstawie: Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W REGIONALNYM CENTRUM KSZTAŁCENIA JĘZYKÓW OBCYCH W OPOLU

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR 59/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW z dnia 1 kwietnia 2019 r. w sprawie Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dla Urzędu Miasta i Gminy Na podstawie art. 8 ust 2 ustawy z dnia 4 marca 1994r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (Dz. U. z 2018. 1316 ze zmianami ) zarządzam, co następuje: 1. Ustalam Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dla Urzędu Miasta i Gminy stanowiący załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia powierzam wydziałom: finansowemu i organizacyjnemu. 3. Traci moc Zarządzenie nr 23/VI/2014 Burmistrza Miasta i Gminy Pleszew z dnia 7 marca 2014r. w sprawie Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dla Urzędu Miasta i Gminy. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 59/VIII/2019 Burmistrza Miasta i Gminy Pleszew z dnia 1 kwietnia 2019 r. REGULAMIN I. Wstęp 1. Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta i Gminy, zwany dalej Regulaminem, określa: - osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, dalej zwanego Funduszem, w Urzędzie Miasta i Gminy Pleszew, zwanym dalej Pracodawcą, - zasady przeznaczania środków Funduszu na poszczególne cele i rodzaje działalności socjalnej, - zasady i warunki korzystania z usług i świadczeń finansowych z Funduszu. II. Osoby uprawnione do korzystania z Funduszu 2. 1. Osobami uprawnionymi do korzystania ze środków Funduszu są: a) pracownicy i członkowie ich rodzin, b) emeryci i renciści byli pracownicy i członkowie ich rodzin. 2. Emerytami lub rencistami są w rozumieniu Regulaminu osoby, które przeszły na emeryturę lub rentę bezpośrednio po zakończeniu pracy u Pracodawcy. W przypadku ponownego zatrudnienia osoby będącej emerytem lub rencistą, ma ona prawo do korzystania tylko ze świadczeń jako pracownik. 3. Za członków rodziny uznaje się pozostające na utrzymaniu pracownika, emeryta lub rencisty dzieci własne, przysposobione oraz dzieci przyjęte na wychowanie w rodzinie zastępczej, dzieci współmałżonka oraz pozostające na utrzymaniu wnuki i rodzeństwo w wieku do lat 15. 4. Pracownicy w okresie urlopu bezpłatnego mają zawieszone prawo do korzystania we świadczeń z Funduszu. III. Zasady przeznaczania środków Funduszu na poszczególne cele i rodzaje działalności socjalnej 3. Środki funduszu przeznacza się na dofinansowanie bądź finansowanie: a) wypoczynku organizowanego przez pracownika we własnym zakresie, b) wypoczynku w dni wolne od pracy, organizowanego w formie grupowej przez Pracodawcę (wycieczki, rajdy, spływy, itp.), c) paczek dla dzieci pracowników z okazji Gwiazdki, d) biletów wstępu na imprezy artystyczne, kulturalne, rozrywkowe, sportowe, e) imprezy sportowo rekreacyjnej dla pracowników, f) imprezy kulturalno oświatowej dla emerytów i rencistów w okresie świąteczno noworocznym, g) pomocy finansowej pracownikom, związanej ze zwiększonymi wydatkami na Święta Bożego Narodzenia, h) pomocy finansowej pracownikom, związanej ze zwiększonymi wydatkami na Święta Wielkanocy, i) pomocy finansowej emerytom i rencistom, związanej ze zwiększonymi wydatkami na Święta Bożego Narodzenia, j) bezzwrotnych zapomóg pieniężnych dla uprawnionych, którzy znajdują się w trudnej sytuacji ze względu na zdarzenie losowe.

4. Plan dochodów i wydatków oraz rodzaje świadczeń i wysokość ich dofinansowania na dany rok, określa Burmistrz Miasta i Gminy Pleszew w drodze zarządzenia. IV. Zasady i warunki korzystania z usług i świadczeń finansowych z Funduszu 5. 1. Przyznawanie ulgowych usług i świadczeń oraz wysokość dopłat z Funduszu uzależnia się od sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu. 2. Z zastrzeżeniem ust. 3. świadczenia przyznawane z Funduszu mają charakter uznaniowy i są przyznawane wyłącznie na wniosek osoby uprawnionej, do którego załącza się oświadczenie, o którym mowa w ust. 4. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu. 3. Wniosek o przyznanie bezzwrotnej zapomogi pieniężnej może mieć dowolną formę pisemną. Do wniosku nie ma konieczności dołączania oświadczenia, o którym mowa w ust. 4. 4. Podstawę do przyznania ulgowych usług i świadczeń stanowi średni miesięczny dochód brutto przypadający na osobę w rodzinie, wykazany w oświadczeniu o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu z trzech miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym przyznawane jest świadczenie. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 2 do Regulaminu. 5. Przez średni miesięczny dochód brutto, o którym mowa w ust. 4, rozumie się wszelkie dochody osób pozostających we wspólnym gospodarstwie, podzielone przez liczbę tych osób. 6. W przypadku uzasadnionych wątpliwości co do prawdziwości danych zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w ust. 4, Pracodawca może żądać udokumentowania tych danych stosownymi zaświadczeniami i dokumentami. 7. Wstępnej kwalifikacji wniosku o przyznanie świadczenia dokonuje Komisja Socjalna, powołana przez Burmistrza Miasta i Gminy Pleszew. 8. Decyzję o przyznaniu świadczenia podejmuje Burmistrz Miasta i Gminy Pleszew. 9. Przyznawanie świadczeń i ich wysokość zależna jest od wysokości posiadanych środków. V. Postanowienia końcowe 6. 1. Dane osób uprawnionych są przetwarzane przez Pracodawcę jako Administratora Danych Osobowych oraz działających w jego imieniu i z jego upoważnienia członków Komisji Socjalnej, zobowiązanych do zachowania w tajemnicy danych w okresie wykonywania funkcji w Komisji oraz po jej zakończeniu. Dane osób uprawnionych są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji uprawnień do uzyskania świadczeń z Funduszu. 2. W sprawach nieuregulowanych Regulaminem stosuje się powszechnie obowiązujące przepisy prawa. 3. Zmiany Regulaminu dokonywane są przez Pracodawcę w uzgodnieniu z przedstawicielem pracowników. 4. Regulamin podaje się do wiadomości pracownikom w sposób zwyczajowo przyjęty. 5. Regulamin wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2019 r. Przedstawiciel załogi (podpis) Pracodawca (podpis) Załączniki do Regulaminu: - nr 1 wzór wniosku o przyznanie świadczenia, - nr 2 wzór oświadczenia o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu. Id: E09250E4-814B-4E92-B29F-9830092F944D. Przyjęty Strona 2

Załącznik Nr 1 do Załącznika Nr 1 tytuł /imię i nazwisko, adres/ Komisja Kwalifikacyjna Zakładowego Funduszu Świadczeń w Urzędzie Miasta i Gminy WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA Proszę o udzielenie mi * : - pomocy finansowej na wypoczynek organizowanym we własnym zakresie, - pomocy finansowej związanej ze zwiększonymi wydatkami na Święta Wielkanocne, - pomocy rzeczowej w formie paczek dla dzieci z okazji gwiazdki, - pomocy finansowej związanej ze zwiększonymi wydatkami na Święta Bożego Narodzenia. * właściwe podkreślić. /data i podpis/

Załącznik Nr 2 do Załącznika Nr 1 tytuł /imię i nazwisko, adres/ Komisja Kwalifikacyjna Zakładowego Funduszu Świadczeń w Urzędzie Miasta i Gminy OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby uprawnionej do korzystania z funduszu Oświadczam, że: - średni miesięczny dochód brutto na jednego członka rodziny w ciągu ostatnich 3 miesięcy ze wszystkich źródeł wynosi * : 1. do 1000,00 zł brutto, 2. od 1001,00 zł brutto do 2000,00 zł brutto, 3. od 2001 00 zł brutto i więcej - w skład rodziny wchodzi.. dzieci, które nie ukończyły 15 roku życia. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnym podpisem. (data i podpis) *) podkreślić właściwe.