Prace oryginalne Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 1999, 5, 2, 73-78 ISSN 1234-625X Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci Causes and clinical picture of osteopenia and osteoporosis in children Gra yna Boduch 1, Hanna Dziatkowiak 1, Edward Czerwiñski 2, Teresa Grodzicka 3 1Klinika Endokrynologii Dzieci i M³odzie y Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie 2Samodzielna Pracownia Radiologii Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie 3Klinika Ortopedii Collegium Medicum UJ w Krakowie Streszczenie Dokonano analizy przyczyn i przebiegu klinicznego osteopenii i osteoporozy u 13 dzieci (siedmiu dziewczynek i szeœciu ch³opców) w wieku od szeœciu lat do 15,5 r. (œrednio: 10,2 r.). Rozpoznanie osteopenii i osteoporozy ustalono na podstawie badañ radiologicznych i densytometrycznych. Przyczyn¹ osteopenii i osteoporozy by³y schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego u siedmiu pacjentów, w tym jeden by³ leczony przeciwpadaczkowo, a u piêciorga rozpoznano osteoporozê m³odzieñcz¹. U dzieci z chorobami przewodu pokarmowego i dzieci leczonych przeciwpadaczkowo mo e wyst¹piæ osteoporoza i osteopenia jako nastêpstwo niedoboru witaminy D 3 i zaburzeñ we wch³anianiu wapnia, które prowadz¹ do hipokalcemii i wtórnej nadczynnoœci przytarczyc. S³owa kluczowe: osteoporoza, dzieci, choroby przewodu pokarmowego Abstract The causes and clinical picture of osteopenia and osteoporosis were analyzed in 13 children (7 girls and 6 boys aged 6-15 years of life, mean age 10.2 years). The diagnosis was based on X-ray and densitometric studies. Upper gastrointestinal tract diseases were noted in 7 patients (one child received additionaly anti-epileptic drugs) and 5 had juvenile osteoporosis. Children with Gl tract diseases and these on anti-epileptic management may develop osteoporosis and osteopenia as a consequence of vitamin D 3 deficit and calcium malabsorption leading to hypocalcemia and secondary hyperparathyroidis Key words: osteoporosis, children, gastrointestinal tract diseases Wstêp Osteopenia i osteoporoza u dzieci i m³odzie y jest jednym z najczêœciej spotykanych zaburzeñ metabolicznych uk³adu kostnego. Przyczyn¹ wiêkszoœci przypadków jest wtórne obni enie masy kostnej w przebiegu chorób wrodzonych, nowotworów, endokrynopatii, schorzeñ tkanki ³¹cznej, chorób nerek lub w¹troby, schorzeñ przewodu pokarmowego, chorób uk³adu nerwowego oraz unieruchomienia w czasie leczenia powa nych urazów narz¹du ruchu. Osteopenia i osteoporoza mog¹ te byæ powik³aniem terapii steroidowej i leczenia farmakologicznego padaczki (2, 4). Osteoporoza pierwotna, nazywana idiopatyczn¹ osteoporoz¹ m³odzieñcz¹, jest chorob¹ rzadziej spotykan¹, sprawia du e trudnoœci diagnostyczne i niejednokrotnie jest rozpoznawana zbyt póÿno (2, 5). W pracy przeanalizowano przyczyny i przebieg osteopenii i osteoporozy u dzieci hospitalizowanych w Klinice Endokrynologii Dzieci i M³odzie y Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ w Krakowie w latach 1988-1997. Materia³ i metody Badaniami objêto grupê 13 dzieci (siedem dziewczynek i szeœciu ch³opców) z osteopeni¹ i osteoporoz¹ leczonych w naszej Klinice. Dzieci te w chwili rozpoznania choroby by³y w wieku od szeœciu lat do 15,5 r. (œrednio: 10,2 r.). Czas obserwacji 11 chorych wynosi³ od szeœciu do 26 miesiêcy (œrednio: 14 miesiêcy), a dwóch pacjentek ponad piêæ i osiem lat. W wywiadzie 10 dzieci zg³asza³o bóle kostne, czworo mia³o przebyte z³amania, u oœmiu obserwo- 73
Gra yna Boduch, Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka Endokrynologia, Diabetologia i 1999, 5, 2 74 wano zaburzenia chodu. Czas trwania objawów u 12 dzieci wynosi³ od szeœciu do 24 miesiêcy (œrednio: 8,7 miesi¹ca), u jednego ch³opca a 4,5 lat. Jednoczeœnie u czworga dzieci wystêpowa³y bóle w nadbrzuszu, trwaj¹ce od szeœciu miesiêcy do szeœciu lat. Dwoje dzieci by³o leczonych przewlekle (od dwóch do czterech lat) Amizepin¹ z powodu padaczki, u jednego nie stwierdzono dodatkowych chorób. Badaniem przedmiotowym w chwili przyjêcia do Kliniki u 11 chorych stwierdzono wadê postawy i skoliozê, u piêciu os³abienie si³y miêœniowej i zaburzenia chodu z niemo noœci¹ samodzielnego poruszania siê. Badania radiologiczne wykaza³y zmiany osteoporotyczne u 12 dzieci, w tym z³amania i nad³amania trzonu lub przynasad koœci d³ugich u czworga oraz z³amania kompresyjne krêgów u dwojga. U wszystkich dzieci wdro ono diagnozowanie w celu wykrycia chorób mog¹cych wtórnie powodowaæ ubytek masy kostnej i wykonywano zwykle nastêpuj¹ce badania dodatkowe: badania laboratoryjne podstawowe badania krwi, jonogram osocza wraz z Ca, P i Mg oraz fosfatazê zasadow¹, próby w¹trobowe, mocznik, kreatyninê, stê enie glukozy i proteinogram, wskaÿniki ostrej fazy, odczyn WaleraRosego i CRP, przeciwcia³a przeciwj¹drowe i przeciw endomysium, hormony tarczycy i PTH, ogólne i bakteriologiczne badania moczu, wskaÿnik Cakreatynina, dobowe wydalanie wapnia z moczem, test doustnego obci¹ enia laktoz¹, obecnoœæ koproantygenu w kale. W koniecznych przypadkach wykonywano: zawartoœæ treœci dwunastniczej, endoskopiê górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego oraz biopsjê ss¹c¹ jelita cienkiego. Do 1996 r. strukturê koœci oceniano radiologicznie. W 1997 r. pojawi³a siê mo liwoœæ wykonywania badañ densytometrycznych. Gêstoœæ mineraln¹ koœci (BMD) oznaczano metod¹ DXA, stosuj¹c aparat DPX-IQ. Dokonywano pomiarów total body (TB) oraz odcinka lêdÿwiowego krêgos³upa. Gêstoœæ mineraln¹ koœci wyra ano w jednostkach bezwzglêdnych g/cm 2, oraz odnoszono j¹ do normy wiekowej, w któr¹ wyposa ony jest aparat. Porównanie z norm¹ wiekow¹ okreœlano w procentach oraz w postaci wspó³czynnika Z; score. Wyniki oceniano wg kryteriów WHO: Z; score: od ()1 do (-)1=wartoœæ prawid³owa: od (-)1 do (-)2,5=osteopenia; <(-)2,5=osteoporoza; <(-)2,5z³amania=osteoporoza zaawansowana. Wyniki Wyniki badañ przedstawiono w tabelach l, II i III. Stwierdzono choroby przewodu pokarmowego u siedmiu pacjentów: u jednego celiakiê, u dwóch lambliozê z zapaleniem b³ony œluzowej o³¹dka i jelita cienkiego (u jednego z zapaleniem dróg ó³ciowych, u drugiego z refluksem ó³ciowym powoduj¹cym ó³ciowe zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka), u jednego zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka i dwunastnicy, u jednego zapalenie b³ony œluzowej dwunastnicy i u dwóch zapalenie dróg ó³ciowych. Badania histopatologiczne wycinków œluzówki o³¹dka, dwunastnicy i jelita cienkiego wykaza³y przewlek³y naciek zapalny, a w przypadku celiakii IV typ zaniku kosmków jelita. U trzech z nich stwierdzono osteoporozê, a u czterech osteopeniê. Stê enie wapnia w surowicy krwi by³o prawid³owe u czworga dzieci, u trojga stwierdzono hipokalcemiê, u innych trojga hiperkalciuriê. Aktywnoœæ fosfatazy zasadowej by³a obni ona u dwojga dzieci, a na dolnej granicy normy u jednego dziecka. Po wdro eniu leczenia stê enie wapnia we krwi i aktywnoœæ fosfatazy zasadowej wróci³y do wartoœci prawid³owych, hiperkalciuria u dwojga dzieci utrzymywa³a siê nadal. Spoœród piêciorga dzieci z idiopatycznym ubytkiem masy kostnej densytometria wykaza³a osteoporozê u trojga, osteopeniê w jednym przypadku i pogranicze normy u jednego dziecka. Badania przemiany wapniowo-fosforanowej ujawni³y hipokalcemiê u dwojga dzieci, obni on¹ aktywnoœæ fosfatazy zasadowej u dwóch chorych oraz hiperkalciuriê w trzech przypadkach. W przebiegu leczenia stê enie wapnia we krwi i kalciuria uleg³y normalizacji. Dwoje dzieci by³o leczonych przeciwpadaczkowo. U jednego z nich, leczonego 17 miesiêcy przeciwpadaczkowo (bez innych chorób), stwierdzono densytometrycznie cechy osteopenii. U drugiego leczonego przeciwpadaczkowo wykazano lambliozê, zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka i jelita oraz refluks ó³ciowy. Badanie densytometryczne wykonane po oœmiu miesi¹cach leczenia nie wykaza³o osteopenii, ale cechy zaburzeñ mineralizacji koœci stwierdzono wczeœniej radiologicznie. Omówienie W analizowanej przez nas grupie dzieci u ponad po- ³owy (53,8%) stwierdzono schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Z piœmiennictwa wynika, e wch³anianie witaminy D 3 i wapnia odbywa siê g³ównie w górnym odcinku przewodu pokarmowego (3). U osób z celiaki¹ oraz chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego mo e zatem dochodziæ do ró nie nasilonych zaburzeñ wch³aniania witaminy D 3 i wapnia w przewodzie pokarmowym, prowadz¹cych do hipokalcemii, wtórnej nadczynnoœci przytarczyc i osteopenii lub osteoporozy, przy czym wyniki badañ przemiany wapniowo-fosforanowej bywaj¹ zmienne. Stê enie wapnia w surowicy krwi jest zazwyczaj prawid³owe. Hipokalcemia przemawia za zespo³em z³ego wch³aniania. Stê enie fosforanów, aktywnoœæ fosfatazy zasadowej, parathormon oraz kalciuria mog¹ byæ prawid³owe, obni one lub podwy szone, zale - nie od typu osteoporozy i aktualnej szybkoœci przebudowy koœci. Stê enie 1,25 (OH) 2 D 3 jest zwykle obni one (1, 3). U niektórych spoœród 13 obserwowanych dzieci aktywnoœæ fosfatazy zasadowej by³a obni ona lub mieœci³a siê w dolnych przedzia³ach normy, co mo e wskazywaæ na dysfunkcjê osteoblastów. U czêœci dzieci obserwowaliœmy hiperkalciuriê, która œwiadczy³aby o przewadze procesów resorpcyjnych nad koœciotworzenie Kilkoro dzieci mia³o obni one stê enie wapnia w surowicy, co mo na ³¹czyæ z zespo³em z³ego wch³aniania i niedoborem witaminy D 3. Podobny obraz wartoœci biochemicznych przy przyjêciu do szpitala wystêpowa³ zarówno u dzieci ze schorzeniami przewodu pokarmowego i leczonych przeciwpadaczkowo, jak i u tych, u których stwierdzono osteoporozê m³odzieñcz¹. W toku dalszej obserwacji po wprowadzeniu leczenia przyczynowego zaburzenia biochemiczne prawie u wszystkich dzieci znormalizowa³y siê.
Tabela I: Dane kliniczne i wyniki badañ densytometrycznych u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹ Table I: Clinical data and results of densitometric studies in children with osteopenia and osteoporosis Lp. No. Pacjent Patient P³eæ Sex Wiek [lata] Age [years] Stosunek wzrostu do wieku [SD] Relation of height to age [SD] Stosunek masy cia³a do wzrostu [%] Relation of weight to height [%] Choroby przewodu pokarmowego GI tract diseases Leczenie przeciwpadaczkowe Anti-epileptic therapy Zaburzenia chodu Walking disturbances koñczyn fractures of limbs Z³amania / Fractures krêgów vertebral fractures TB BMD L2-4 BMD Z; score Pierwszy pomiar [miesi¹ce od pocz¹tku leczenia] 1st assessment [months of treatment] 1. C.M. 7,8 0,3 2 1,2-0,1 8 2. K.A. 8,3-1 -12-2,7-2,3 66 3. P.E. 8,6-2 - -0,4-1,3 12 4. P.A. 8,7 0,4 8-0,6-1,1 7 5. M.S. 12,5-0,4 4-0,5-1,7 4 6. B.J. 14-0,2-20 -4,2-4,3 98 7. M.M. 15,5-1,5-20 -2,2-3,2 1 8. W.W. 6,1 1,3-10 -0,3-1,3 24 9. 10. 11. 12. 13. P.P. P.D. M.K. K.M. D.. 7 7,5 9 12 15,8-2 0,3-1,1 0,3-0,3-21 12-8 -21-13 -1,7-1,4-0,7-0,4-3,9-4,1-1,5-2,1-5,1 12 18 17 3 0 Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci 75
76 Tabela II: Przemiana wapniowo-fosforanowa u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹ wtórn¹ Table II: Calcium-phosphorate metabolism in children with osteopenia and secondary osteoporosis Surowica Serum Mocz Urine Pacjent / Patient Rozpoznanie / Diagnosis PTH [pg/ml] Ca [mmol/kg c./dobê] Ca [mmol/kg b.w./day] WskaŸnik Cakreatyniny Cacreatinine index Ca [mmol/kg c./dobê] [mmol/kg b.w./day] WskaŸnik Cakreatyniny Cakreatinine index 1. C.M. Padaczka Epilepsy 1,9 1,25 261 24 2,41 1,71 365 0,25 86 0,02 0,14 94 5. M.S. Zapalenie b³ony œluzowej dwunastnicy Mucosal duodenitis 2,47 1,49 172 26 2,31 1,62 212 0,06 0,19 92 0,13 0,2 6. B.J. Celiakia Coeliakia 2,3 1,1 113 18 2,25 1,39 118 0, 0,32 84 0,26 1,33 7. M.M. Zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka Mucosal gastritis Zapalenie b³ony œluzowej dwunastnicy Mucosal duodenitis 2,44 1,28 346 17 2,36 1,51 286 93 0,06 8. W.W. Zapalenie dróg ó³ciowych Cholangitis 2 1,57 151 21 2,58 1,37 235 0,08 0,26 88 0,10 0,38 91 9. P.P. Zapalenie dróg ó³ciowych Cholangitis 2,15 1,64 275 25 2,56 1,8 365 0,12 1,1 86 0,09 0,28 11. M.K. Lamblioza / Lambliasis Refluks ó³ciowy / Biliary reflux Zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka / Mucosal gastritis Zapalenie b³ony œluzowej jelita cienkiego / Inflammation of small intestine mucosa Padaczka / Epilepsy 1,98 1,55 7 2,52 1,47 246 0,08 0,61 0,15 0,9 89 12. K.M. Lambioza / Lambliasis Zapalenie dróg ó³ciowych / Cholangitis Zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka / Mucosal gastritis Zapalenie b³ony œluzowej jelita cienkiego / Inflammation of small intestine mucosa 2,62 1,69 253 2,52 1,44 226 0,42 93 0,23 94 Gra yna Boduch, Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka Endokrynologia, Diabetologia i 1999, 5, 2
Przyczyny i obraz kliniczny osteopenii i osteoporozy u dzieci Tabela III: Table III: Przemiana wapniowo-fosforanowa u dzieci z osteopeni¹ i osteoporoz¹ idiopatyczn¹ Calcium-phosphorate metabolism in children with osteopenia and idiopathic osteoporosis Pacjent / Patient 2. K.A. 3. P.E. 4. P.A. 10. P.D. 13. D.. Surowica Serum 2,4 1,33 2 1,58 2,5 1,68 2,17 1,58 2,26 1,34 5 313 180 122 353 PTH [pg/ml] 18 17 15 2,3 1,25 2,48 1,63 2,56 1,52 2,42 1,66 2,38 1,05 108 278 330 188 327 Mocz Urine Ca [mmol/kg c./dobê] [mmol/kg b.w./day] 0,14 0,02 0,14 0,22 WskaŸnik Cakreatyniny Ca-creatinine index 1,00 0,20 0,94 1,66 0,07 91 91 90 Ca [mmol/kg c./dobê] [mmol/kg b.w./day] 0,05 0,07 0,08 0,07 WskaŸnik Cakreatyniny Ca-kreatinine index 0,25 0,20 0,24 0,42 89 92 88 88 Normy / Norms Surowica: / Serum: Ca=2,24-2,74 mmol/l PO 4 : 4-11 lat / years=1,20-1,80 mmol/l 12-15 lat / years=1,05-1,75-19 lat / years=0,90-1,50 Fosfataza zasadowa: / : 4-6 lat / years=150-380 U/l 7-9 lat / years=175-420 10-15 lat / years=135-530 -19 lat / years=65-260 PTH=4,8-30 pg/ml Mocz: / Urine: Ca=0,02-0,12 mmol/kg c./dobê Ca=0,02-0,12 mmol/kg b.w./day WskaŸnik Cakreatyniny=do 0,5 Ca-creatinine index TRP=-% W badaniach radiologicznych koœæca nie stwierdziliœmy u adnego dziecka cech krzywicy ani osteomalacji. Badania densytometryczne wykonano z powodu braku wczeœniejszych mo liwoœci w czasie leczenia dzieci. U 11 dzieci stwierdzono osteopeniê lub osteoporozê, u dwojga wynik by³ prawid³owy. Przebieg kliniczny osteoporozy u dzieci by³ bardzo zró nicowany: od postaci bezobjawowych do bardzo ciê kich. Przy tym dominowa³y objawy osteoporozy w siedmiu przypadkach, a poszukiwania jej przyczyn ujawni³y bezobjawowe choroby przewodu pokarmowego. U dziewczynki z licznymi z³amaniami w szkielecie osiowym i obwodowym stwierdzono bezobjawow¹ klinicznie celiakiê. U dwóch ch³opców z zapaleniem dróg ó³ciowych stwierdzono ró ne nasilenie osteoporozy u jednego osteoporozê ze z³amaniami, u drugiego osteopeniê o ³agodnym przebiegu. Spoœród czworga dzieci z osteoporoz¹ m³odzieñcz¹ u trojga stwierdzono wielokrotne z³amania i deformacje szkieletu, u jednego z³amanie sporadyczne oraz u jednego sk¹poobjawow¹ osteopeniê. Wnioski 1. U dzieci z chorobami przewodu pokarmowego, takimi jak: przewlek³e zapalenie b³ony œluzowej o³¹dka, dwunastnicy i jelit, lamblioza, celiakia oraz zapalenie dróg ó³ciowych, a tak e u leczonych przeciwpadaczkowo mog¹ wystêpowaæ ró nie nasilone zaburzenia mineralizacji koœci o charakterze osteopenii lub osteoporozy. 2. Choroby przewodu pokarmowego, które by³y u dzieci przyczyn¹ osteopenii lub osteoporozy, mog¹ przebiegaæ sk¹po- lub bezobjawowo. 77
Gra yna Boduch, Hanna Dziatkowiak, Edward Czerwiñski, Teresa Grodzicka Endokrynologia, Diabetologia i 1999, 5, 2 Piœmiennictwo 1. Badurski J., Sowicki A., Boczon S.: Osteoporoza. Osteoprint, Bia³ystok, 1994, 87. 2. Chlebna-Sokó³ D.: Osteoporoza w wieku rozwojowym wybrane zagadnienia. Przegl. Lek., 1997, 54, 276. 3. Mankin H.J.: Metabolic bone disease. J. Bone Joint Surg., 1994, 76-A, 760. 4. Pronicka E.: Zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej. Zaburzenia hormonalne u dzieci i m³odzie y. red. T.E. Romer. Omnitech Press, Warszawa, 1993, 365. 5. Zych-Litwin C.: Idiopatyczna osteoporoza m³odzieñcza charakterystyka choroby. Reumatologia, 1992, 30, 48. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Hanna Dziatkowiak Polsko-Amerykañski Instytut Pediatrii Collegium Medicum UJ Klinika Endokrynologii Dzieci i M³odzie y ul. Wielicka 265 30-663 Kraków tel. (012) 658 12 77 fax (012) 658 10 05 78