Współczesne standardy diagnostyczno-terapeutyczne osteoporozy rola lekarza stomatologa w diagnozowaniu schorzenia

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 6, Współczesne standardy diagnostyczno-terapeutyczne osteoporozy rola lekarza stomatologa w diagnozowaniu schorzenia Standards of contemporary diagnosis and treatment of osteoporosis: The role of dentists in diagnostic procedure Elżbieta Wojtyńska, Bohdan Bączkowski, Łukasz Łomżyński, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: osteoporoza, diagnostyka, czynniki ryzyka złamań KEY WORDS: osteoporosis, diagnosis, fracture risk factors Streszczenie Osteoporoza jest układową chorobą metaboliczną kości, cechującą się zmniejszeniem masy kostnej oraz nieprawidłową budową mikroskopową kości. Często przebiega bezobjawowo a pierwszym klinicznym objawem są patologiczne złamania, które występują już w fazie znacznego zaawansowania choroby. Aktualne diagnostyczno-terapeutyczne zalecenia dotyczące osteoporozy kładą szczególny nacisk na ustalenie indywidualnego ryzyka złamania oraz potrzeb leczenia poprzez porównanie bezwzględnego ryzyka złamań u badanego pacjenta z populacyjnym ryzykiem złamań. Summary Osteoporosis is a metabolic bone disease characterised by low bone density, defects of bone microarchitecture and increased risk of fractures. It often proceeds without symptoms; pathologic fractures, being the first clinical sign, occur at the very advanced stage of the illness. To identify independent fracture risk factors in an given population and to calculate an individual absolute risk of osteoporotic fracture seem to be of particular importance in the present diagnosis of osteoporosis and strategy of its treatment. Definicja osteoporozy oraz algorytmy dotyczące diagnostyki i leczenia zmieniają się wraz z poszerzającą się wiedzą na temat patogenezy i epidemiologii tego schorzenia (1, 2, 3, 4, 5, 6). Według definicji WHO z 1994 roku osteoporoza jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się zmniejszoną masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania. Zgodnie z definicją kluczową rolę w diagnostyce i podejmowaniu decyzji terapeutycznych odgrywały badania densytometryczne metodą absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego o podwójnej wiązce energetycznej (DXA), pełniące funkcję tzw. złotego standardu na podstawie których określano wartość odchylenia standardowego od szczytowej masy kostnej młodych, zdrowych kobiet w wieku lat (T-score) i definiowano rozpoznanie. Na tej podstawie rozpoznawano osteoporozę i wdrażano leczenie przy wartości 403

2 E. Wojtyńska i inni wskaźnika T-score poniżej -2,5 odchylenia standardowego (SD) (5, 7, 8, 9). Osteoporoza często przebiega bezobjawowo a pierwszym klinicznym objawem są patologiczne złamania, które występują już w fazie znacznego zaawansowania choroby. Najczęściej spowodowane są niewielkim urazem tzw. złamania niskoenergetyczne (często uraz jest tak nieznaczny, że nie zostaje zarejestrowany przez pacjenta), ponieważ w przebiegu choroby kości stają się kruche i łamliwe. W znaczącej większości przypadków złamaniu ulegają trzony kręgowe, nasada bliższa kości udowej i kości ramiennej oraz nasada dalsza kości promieniowej. Następstwem tych złamań są dolegliwości bólowe, unieruchomienie, obniżenie sprawności fizycznej i jakości życia, kalectwo a w skrajnych przypadkach zgon pacjenta. Najgroźniejsze w skutkach są złamania szyjki kości udowej, które w grupie pacjentów po 60 roku życia prowadzą do śmierci u 25% pacjentów, a po 90 roku życia 50% złamań kończy się zgonem pacjenta na skutek zaburzeń krążeniowo-oddechowych, będących najczęściej wynikiem powikłań zakrzepowo-zatorowych wywołanych trwałym unieruchomieniem (3). Badania epidemiologiczne prowadzone wśród pacjentów ze złamaniami niskoenergetycznymi pokazały jednak, że w większości występują one u osób, u których wg kryteriów densytometrycznych WHO wartości masy kostnej mieszczą się w zakresach uznawanych za osteopenię lub nawet przy wartościach BMD odpowiadających normie (55-70% złamań występuje u osób, które mają prawidłowe BMD i nie spełniają kryterium diagnostycznego osteoporozy wg WHO), co pozwala stwierdzić, że podatność kośćca na złamania zależy nie tylko od stopnia gęstości mierzonej badaniem DXA, ale także od innych czynników, decydujących o jakości tkanki kostnej. Dysponując nowymi wynikami badań w 2001 roku grupa ekspertów National Osteoporosis Foundation (NOF) i National Institutes of Health (NIH) opracowała nową definicję, stwierdzając że osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje zwiększone ryzyko złamania. Wytrzymałość kości przede wszystkim odzwierciedla gęstość mineralną w połączeniu z jakością kości. Nowym wprowadzonym terminem jest ryzyko złamania którego określenie jest obecnie uznawane za najbardziej istotne zarówno w diagnostyce jak i leczeniu osteoporozy (3, 6, 10, 13, 14). Aktualne diagnostyczno-terapeutyczne zalecenia dotyczące osteoporozy kładą szczególny nacisk na ustalenie indywidualnego ryzyka złamania oraz potrzeb leczenia poprzez porównanie indywidualnego zagrożenia u badanego pacjenta z populacyjnym ryzykiem złamań. Na podstawie analiz ogólnoświatowych badań dotyczących epidemiologii złamań zidentyfikowano czynniki ryzyka złamań oraz określono ich współczynniki ryzyka względnego (RW), które wskazują o ile zwiększa się ryzyko złamania u osoby nim obciążonej w porównaniu z ryzykiem populacji ogólnej (tab. I) (6, 10, 11, 12, 13, 14). Czynniki ryzyka złamania kości możemy również podzielić na niezależne od BMD tj. takie, których sama obecność zwiększa ryzyko złamania kości oraz zależne od BMD które zwiększają to ryzyko dopiero przy obniżonej gęstości kości (tab. II). Ustalono również względne ryzyko (RW) złamania u kobiet, w miarę spadku BMD o każde jedno Z-score 1.0 (tzn. spadku BMD o 1.0 SD, odchylenia standardowego, poniżej średniej wieku. W tabeli III przedstawiono wartości RW dla wartości Z-score -1 (tab. III) (3, 14, 16). Po ocenie występowania czynników ryzyka złamań (klinicznych i densytometrycznych) na podstawie wywiadu i badania DXA należy obliczyć ryzyko bezwzględne tj. iloczyn wartości RW stwierdzonych u danego pacjenta czynników ryzyka, które informuje nas o ryzyku złamania określonej kości dla danej osoby w określonym przedziale wiekowym, najczęściej 10 letnim. Przekroczenie 10% ryzyka złamań dla danej osoby jest najczęściej uznawane za wskazanie do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Należy jednak podkreślić fakt, iż przedstawione wartości pochodzą z badań prowadzonych w Szwecji (17). W Polsce brak jest badań epidemiologicznych do starczających danych do obliczenia bezwzględnego ryzyka złamań. Z tego względu aktualnie prowadzone są intensywne badania mające na celu zgromadzenie odpowiedniej bazy danych dla populacji polskiej(4, 15, 18). Nowe standardy w diagnostyce i leczeniu osteoporozy kładą większy nacisk na złożoną liczbę i rodzaj czynników wpływających na rozwój tego 404 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

3 Osteoporoza T a b e l a I. Czynniki ryzyka złamań kości i odpowiadające im współczynniki ryzyka względnego RW (wg 3, 13, 14) Czynniki ryzyka złamania kości Przebyte złamania osteoporotyczne po 50 rż 1,7 Przebyte złamania osteporotyczne u rodziców 2,2 Niski wskaźnik masy ciała <18 1,8 Aktualne palenie papierosów 1,7 Długotrwałe przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych 2,0 Długotrwałe przyjmowanie leków nasennych 1,6 Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów 2,3 Niezdolność do samodzielnego wstania z fotela 2,5 Osteoporoza wtórna (RZS) 1,8 Nadużywanie alkoholu 1,7 Przebyta nadczynność tarczycy 1,7 Zły ogólny stan zdrowia w ocenie pacjenta 1,6 Tętno spoczynkowe >80/min 1,7 RW T a b e l a I I. Czynniki ryzyka złamań kości zależne i niezależne od BMD (wg 3) Niezależne od BMD Wiek Przebyte złamania OP kości Skłonność do upadków Stosowanie kortykosteroidów b.k.k.u. w rodzinie Niski ciężar ciała/niski BMI Palenie papierosów Picie alkoholu Czynniki ryzyka złamania kości Zależne od BMD Płeć żeńska Rasa biała Przedwczesna menopauza Pierwotny i wtórny brak miesiączki Pierwotny i wtórny hipogonadyzm u mężczyzn Długie unieruchomienie Niedobór wapnia w diecie Niedobór witaminy D schorzenia i zmieniają dotychczasowe spojrzenie na to zagadnienie (13, 14, 16). Osteoporoza jest schorzeniem najczęściej diagnozowanym i leczonym przez lekarzy specjalistów z zakresu ortopedii, endokrynologii czy ginekologii. Ze względu na wielorakie czynniki ryzyka wydaje się celowe włączenie do procesu oceny ryzyka wystąpienia złamań osteoporotycznych także lekarzy innych specjalności. Lekarz stomatolog, w szczególności specjalista z zakresu protetyki stomatologicznej, w codziennej praktyce klinicznej ma kontakt z dużą grupą pacjentów zaliczanych do grupy ryzyka: ko- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 405

4 E. Wojtyńska i inni T a b e l a I I I. Wzrost względnego ryzyka złamania u kobiet w przypadku odchylenia wartości BMD poniżej średniej wieku (dla Z-score -1) (wg 13, 14) Miejsce pomiaru przedramienia szyjki k. u. kręgu Złamania wszystkie Przedramię (część dystalna) Bliższa nasada kości udowej (b.n.k.u.) Kręgosłup lędźwiowy 1,7 1,8 1,7 1,4 1,4 2,6 1,8 1,6 1,5 1,6 2,3 1,0 T a b e l a I V. Dziesięcioletnie prawdopodobieństwo złamania kości w populacji szwedzkiej w stosunku do wieku i obecności indywidualnych czynników ryzyka (wg 17) RW Wiek (lata) ,8 9,6 16,1 21,5 2 11,3 18,2 29,4 37,4 3 16,5 26,0 40,0 49,2 4 21,4 33,1 49,5 58,1 biety w okresie pomenopauzalnym, pacjenci po 65 roku życia obciążeni schorzeniami ogólnymi, które mogą sprzyjać powstawaniu osteoporozy wtórnej tj.: cukrzyca, nadczynność tarczycy, choroby przewodu pokarmowego. Niejednokrotnie czynnikiem obciążającym są przyjmowane leki glikokortykoidy, metotreksat, jak również charakterystyczna dla pacjentów w podeszłym wieku mała aktywność ruchowa, skłonność do upadków z powodów medycznych (zaburzenia równowagi, zawroty głowy, wady wzroku) czy niedobory pokarmowe. Przeprowadzane podczas leczenia protetycznego badania stomatologiczne pozwalają na określenie występowania czynników ryzyka a obserwacja stanu podłoża protetycznego, szczególnie u pacjentów bezzębnych i ocena badań dodatkowych, głównie zdjęć pantomograficznych wykonywanych standardowo przed planowanym leczeniem protetycznym może być pomocna w procesie diagnozowania chorych zagrożonych osteoporozą. Jednocześnie na uwagę zasługuje fakt, iż badania te dotyczą oceny struktur kostnych twarzoczaszki oraz stanu wyrostków zębodołowych, zębów, przyzębia, czyli struktur pomijanych w obserwacjach lekarzy innych specjalności. Prowadzone w ostatnich latach badania narządu żucia u pacjentów z osteoporozą miały na celu ustalenie zależności pomiędzy stanem kości szkieletu a obrazem klinicznym i /lub radiologicznym kości układu stomatognatycznego (19, 20, 21, 22).W badaniach tych opierano się na diagnostyce osteoporozy metodą DXA. Dotychczas nie wykorzystywano nowych algorytmów diagnostycznych tj. czynników ryzyka złamań, indywidualnych dla każdego pacjenta wartości ryzyka bezwzględnego. Podjecie tego rodzaju badań wydaje się zasadne z kilku powodów, po pierwsze będzie pomocne w 406 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

5 Osteoporoza zgromadzeniu danych populacyjnych, oszacowaniu wartości RW poszczególnych czynników dla populacji polskiej rozszerzając grupę zdiagnozowanych pacjentów, po drugie być może pozwoli przybliżyć współczesne metody diagnostyki tego schorzenia w środowisku lekarzy stomatologów, co będzie skutkować większą rozpoznawalnością zagrożeń, wczesnym eliminowaniem czynników ryzyka, na które możliwy jest wpływ poprzez zmianę trybu życia pacjenta i podniesienie świadomości społeczeństwa w zakresie profilaktyki osteoporozy (aktywność ruchowa, zapobieganie upadkom, suplementacja wapnia i witaminy D, rehabilitacja). Należy mieć nadzieję, że prowadzone badania pozwolą ustalić algorytm postępowania lekarzy stomatologów w interdyscyplinarnym diagnozowaniu osteoporozy i dostarczą nowych informacji dotyczących manifestacji objawów tego schorzenia w obrębie narządu żucia. Piśmiennictwo 1. Badurski J., Sawicki A., Boczoń S.: Osteoporoza. Osteoprint, wyd. II Białystok 1994, Czerwiński E.: Osteoporoza w praktyce lekarskiej. Med. Dypl. Wydanie Specjalne. 2004, Lorenc R. S., Olsztyński W. P.: Osteoporoza poradnik dla lekarzy. Warszawa Nowak N., Badurski J., Supronik J., Dobrecko A. i wsp.: Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Białegostoku (BOS). I Gęstość kości a złamania. Postępy Osteoartrologii 2003, 14, 1, WHO Study Group: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report 843. Geneva Osteoporosis Prevention Diagnosis and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001, 285, 6, Wainwright S. A., Phipps K. R., Stone J. V.: A large proportion of fractures in postmenopausal women occur with baseline bone mineral density T-score >-2,5. J. Bone Miner Res., 2001, 16, Kanis J. A., Gluer C. C.: An aptade on the diagnosis an assessment of osteoporosis with densytometry. Osteoporosis Int., 2000, 11, Leib E. S., Lewicki E. M., Binkley N., Hamdy R. C.: International Society for Clinical Densitometry. Official positionsof the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom Spring, 7, 1, Marcinowska- Suchowierska E (red).: Osteoporoza Diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. Warszawa Kanis J. A.: Diagnosis of osteoporosis an assessment of fracture risk. Lancet 2002, 359, Badurski J. E.: Osteoporoza a złamania. Blackhorse Scientific Publisher. Warszawa Badurski J. E.: Aktualne możliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Polska Fundacja Osteoporozy. Biuletyn Informacyjny Nr 5/ Czerwiński E., Lorenc R., Marcinowska Suchowierska E., Milewicz A.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie Standardów Diagnostyki i Leczenia Osteoporozy w Polsce. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2006, 4, 6, Vol. 8, Badurski J. E., Nowak N., Supronik J. i wsp.: Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Białegostoku (BOS). II: Analiza czynników ryzyka złamań. Postępy Osteoartrol., 2003, Badurski J. E., Marcinowska Suchowiejska E., Czerwiński E.: Wskazania do leczenia osób z wysokim ryzykiem złamania kości logika stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia wobec osteoporozy. Reumatologia 2007, 45, Supl. 3, Kanis J. A., Johnell O., Oden A. i wsp.: Ten year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factor on screening strategies. Bone 30, Badurski J. E., Dobreńko A., Nowak N. i wsp.: Epidemiologia złamań osteoporotycznych i ocena 10-letniego ryzyka złamania w populacji kobiet regionu Białystok (BOS-2) algorytmem FRAX WHO. 19. Gołębiewska M., Boczoń S., Sierakowski S.: Badania zależności między ogólnym stanem kośćca a żuchwą u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Protet. Stomatol., 1999, XLVIX, 5, Rusiniak Kubik K., Spiechowicz E., Markiewicz H. i wsp.: Występowanie zaniku podłoża protetycznego a objawy osteoporozy w obrębie żuchwy bezzębnych pacjentów geriatrycznych. Protet. Stomatol., 1999, XLVIX, 5, Rusiniak-Kubik K., Markiewicz H., Spiechowicz E., i wsp.: Badania kliniczne i radiologiczne manifestacji objawów osteoporozy w obrębie układu stomatognatycznego. Protet. Stomatol., 1998, XLVIII, 2, Gołębiewska M., Citko A., Rogowski F., Wołczyński S.: Ocena metabolizmu kostnego u bezzębnych kobiet w wieku pomenopauzalnym. Protet. Stomatol., 2000, L, 6, Zaakceptowano do druku: 20.X.2008 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, pawilon XIA. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 407