Wpływ stężenia witaminy D na dynamikę tworzenia złogów w układzie moczowym i

Transkrypt

1 Lek. Joanna Milart Wpływ stężenia witaminy D na dynamikę tworzenia złogów w układzie moczowym i gęstość kości u dzieci z idiopatyczną hiperkalciurią Streszczenie Wstęp: W XXI wieku wzrosło zainteresowanie właściwościami witaminy D a obecność niedoborów tej witaminy stwierdzono u znacznej części populacji na całym świecie. Witamina D jest rozpuszczalnym w tłuszczach hormonem steroidowym, którego główną rolą jest regulacja gospodarki wapniowo-fosforanowej. Synteza skórna witaminy D uzależniona jest od kąta padania promieni słonecznych, pory dnia oraz stosowania kremów, które blokują dostęp promieni UVB do głębszych warstw skóry. W szerokości geograficznej Europy Środkowo- Wschodniej synteza skórna ograniczona jest do miesięcy letnich od połowy kwietnia do połowy września. Utworzono wytyczne, zalecające suplementację witaminą D w okresach zmniejszonej syntezy skórnej tej witaminy. Istnieją jednak grupy chorych, u których podawanie witaminy D wciąż wzbudza kontrowersje. Przez wiele lat panowało przekonanie, że podawanie preparatów z witaminą D chorym na kamicą układu moczowego, może prowadzić do zwiększenia aktywności tej choroby. Przeprowadzone w ostatnich latach badania doprowadziły do ponownego rozważenia potencjalnych ograniczeń i korzyści podawania witaminy D u tych chorych. Hiperkalciuria idiopatyczna (HI) jest jedną z najczęstszych przyczyn metabolicznych kamicy układu moczowego, zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Szacuje się, że występuje u 30%- 60% dorosłych i 40% 80% dzieci obciążonych tą chorobą. Za zwiększone wydalanie wapnia z moczem uważa się wartości powyżej 4 mg/kg masy ciała/24 godziny u dzieci, a u dorosłych 300 mg/24 godziny (7,5mmol/24 godziny) u mężczyzn i 250mg/24 godziny (6,25mmol/24 godziny) u kobiet. Hiperkalciuria idiopatyczna jest najczęstszą przyczyną występowania kamicy układu moczowego, zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Podkreślenia wymaga również związek kamicy układu moczowego i HI z obniżoną gęstością kości (osteopenią, a nawet osteoporozą), która występuje we wszystkich grupach wiekowych pacjentów, również u dzieci. Cel: Celem pracy była ocena wpływu suplementacji małymi dawkami witaminy D na jej stężenie w surowicy, wielkość kalciurii, aktywność tworzenia się złogów w układzie

2 moczowym oraz gęstość kości u pacjentów z hiperkalciurią idiopatyczną i towarzyszącymi niskimi stężeniami 25(OH)D. Materiał i metody: Badaniem objęto 36 dzieci (18 chłopców, 18 dziewczynek) w wieku 5-16 lat z kamicą układu moczowego w przebiegu hiperkalciurii idiopatycznej, u których stężenie witaminy D w surowicy krwi odpowiadało średniemu niedoborowi (10-20 ng/ml) lub stężeniu suboptymalnemu (20-30 ng/ml). Prospektywnie oceniano wydalanie wapnia - kalciurię (straty dobowe, współczynnik wapniowo- kreatyninowy (Ca/Kr)), stężenie wapnia i 25(OH)D w surowicy) oraz oceniano aktywność kamicy układu moczowego. Oznaczenia wykonywano po 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 i 24 miesiącach podaży witaminy D w dawce 400 j.m. lub 800 j.m. na dobę. W 12 i 24 miesiącu podaży witaminy D wykonywano badanie densytometryczne w celu oceny gęstości kości. Dawki witaminy D były dobierane w oparciu o wielkość niedoboru 25(OH)D. Wszystkie dzieci pozostawały na diecie normowapniowej. Oznaczenia stężeń wapnia w surowicy i moczu wykonywano metodą absorbancji mierzonej fotometrycznie. Badanie stężeń kreatyniny w surowicy i w moczu wykonywano metodą enzymatyczną. Witaminę D oznaczano metodą chemiluminescencyjną. Badanie densytometryczne wykonano aparatem HOLOGIC model Delphi W(S/N 70608) w projekcji Whole Body. Wyniki: W okresie 24 miesięcznej obserwacji, na podstawie przeprowadzonych badań uzyskano następujące wyniki: 1) Wykazano istotny statystycznie wzrost stężenia 25(OH)D w surowicy (p=0,0003). 2) Nie wykazano istotnych statystycznie zmian stężenia wapnia (p=0,8). 3) Nie wykazano istotnego statystycznie wzrostu wydalania wapnia z moczem: o mierzonego w 24godzinnej zbiórce moczu (mg/kg/24 godziny) (p=0,4), o mierzonego wskaźnikiem wapniowo- kreatyninowym z 3 godzinnej zbiórki moczu (Ca/Kr) ) (p=0,61), o mierzonego wskaźnikiem wapniowo- kreatyninowym z dobowej zbiórki moczu (Ca/Kr) (p=0,36). 4) Nie wykazano istotnej statystycznie zmiany gęstości kości (p=0,08). 5) Stwierdzono istotną statystycznie korelację między stężeniem witaminy D w surowicy, a stężeniem wapnia w surowicy po 3 i 21 miesiącach suplementacji witaminą D. 6) Nie stwierdzono korelacji istotnej statystycznie między stężeniem witaminy D a: o wydalaniem wapnia w dobowej zbiórce moczu,

3 o wydalaniem wapnia pod postacią wskaźnika wapniowo-kreatyninowego w 3- godzinnej zbiórce moczu, o wydalaniem wapnia pod postacią wskaźnika wapniowo-kreatyninowego w 24- godzinnej zbiórce moczu, 7) Nie stwierdzono korelacji istotnej statystycznie między stężeniem witaminy D wskaźnikiem Z-score w densytometrii. 8) Nie stwierdzono podwyższonego ryzyka tworzenia się złogów w układzie moczowym w trakcie suplementacji witaminy D w USG wykonywanym podczas każdej wizyty kontrolnej (co 3 miesiące), w żadnym z badanych punktów czasowych. Wnioski: 1. Suplementacja małymi dawkami witaminy D ( jm) u dzieci z hiperkalciurią idiopatyczną istotnie zwiększa stężenie witaminy D w surowicy i nie ma wpływu na wielkość kalciurii. Nie zwiększa dynamiki tworzenia się złogów w układzie moczowym, ale nie wpływa na poprawę gęstości kości. 2. Stosowanie preparatów witaminy D u tych pacjentów jest bezpieczne z uwagi na brak istotnego wpływu na nasilenie aktywności choroby, przy czym dawki wit. D powinny być uzależnione od stężenia wyjściowego 25(OH)D. 3. Dzieciom z idiopatyczną hiperkalciurią należy zalecać dokładne monitorowanie parametrów gospodarki wapniowej i stopnia aktywności kamicy układu moczowego, nie rezygnując z suplementacji małymi dawkami witaminy D. Effect of vitamin D concentration on the dynamics of urinary stone formation and bone density in children with idiopathic hypercalciuria Abstract: Introduction: In the 21st century, interest in the properties of vitamin D increased and the presence of deficiency of this vitamin was found in a significant part of the population around the world. Vitamin D is a fat-soluble steroid hormone whose main role is to regulate the

4 calcium-phosphate balance. The skin synthesis of vitamin D depends on the angle of sunlight, the time of day and the use of creams that block the access of UVB rays to the deeper layers of the skin. At the latitude of Central and Eastern Europe, skin synthesis is limited to summer months - from mid-april to mid-september. Guidelines were created recommending supplementation with vitamin D during periods of reduced skin synthesis of this vitamin. There are, however, groups of patients in whom the administration of vitamin D still causes controversy. For many years there was a belief that the suplementation of vitamin D to patients with urolithiasis can lead to increased activity of this disease. Studies carried out in recent years have led to a re-consideration of the potential benefits of vitamin D administration in these patients. Idiopathic hypercalciuria (HI) is one of the most common metabolic causes of urolithiasis in both children and adults. It is estimated that it occurs in 30% - 60% of adults and 40% - 80% of children burdened with this disease. For urinary excretion of calcium is considered to be above 4 mg / kg body weight / 24 hours in children, and in adults 300 mg / 24 hours (7.5 mmol / 24 hours) in men and 250 mg / 24 hours (6.25 mmol / 24 hours) in women. Idiopathic hypercalciuria is the most common cause of urolithiasis in both children and adults. Accumulation of urolithiasis and HI-related urolithiasis with reduced bone density (osteopenia, and even osteoporosis), which occurs in all age groups of patients, including children. Aim of the study: The aim of the study was to assess the effect of supplementation with low doses of vitamin D on serum vitamin D concentration, calciuria size, urinary calculus formation and bone density in patients with idiopathic hypercalciuria and with low concentrations of 25(OH)D. Material and methods: The study included 36 children (18 boys, 18 girls) aged 5-16 years (mean age 10.47) with urolithiasis in the course of idiopathic hypercalciuria, in which the concentration of vitamin D in the blood serum corresponded to the average deficiency (10-20

5 ng/ml) or suboptimal concentration (20-30 ng /ml). Prospectively, calcium excretion - calciuria (daily losses, calcium-creatinine ratio (Ca / Kr)), calcium and 25 (OH) D levels as well as serum and urinary calculi was assessed. The determinations were carried out after 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 and 24 months of vitamin D intake at an initial dose of 400j.m. or 800j.m. per day. At 12 and 24 months of vitamin D supply, a densitometry was performed to assess bone density. Vitamin D doses were selected based on the 25 (OH) D deficiency. Children were on normocalcemic diet. The concentration of calcium in serum and urine was measured by means of the absorbance method measured photometrically. Creatinine concentration in serum and urine was carried out by enzymatic method. Vitamin D was determined by the chemiluminescent method. Densitometry examination was performed with the HOLOGIC model Delphi W (S/N 70608) in the Whole Body projection. Results. During the 24-month follow-up period, the following results were obtained, based on the conducted tests: 1. A statistically significant increase in the serum concentration of 25(OH)D was found in the study group (p = ). 2. There were no statistically significant changes in the calcium concentration in the study group (p = 0.8). 3. There was no statistically significant increase in urinary calcium excretion: - measured by 24-hour urine collection (mg/ kg /24 hours) (p = 0.4). - measured by the calcium-creatinine index from a 3-hour urine collection (Ca/Kr)) (p = 0.61). - measured by the calcium-creatinine index from 24-hour urine collection (Ca/Kr) (p = 0.36). 4. There was no statistically significant change in bone density (p = 0.08). 5. There was a statistically significant correlation between serum vitamin D concentration and serum calcium after 3 and 21 months of vitamin D supplementation.

6 6. There was no statistically significant correlation between the concentration of vitamin D and: - the excretion of calcium in the 24-hour collection of urine. - calcium excretion in the form of calcium-creatinine index in the 3-hour collection of urine. - calcium excretion in the form of calcium-creatinine index in the 24-hour collection of urine. 7. There was no correlation statistically significant between vitamin D concentration and Z- score in densitometry. 8. There was no increased risk of urinary calculus formation during vitamin D supplementation in ultrasound during each control visit (every 3 months), in none of the time points examined. Coclusions 1. Supplementation with low doses of vitamin D ( IU) in children with idiopathic hypercalciuria significantly increases serum vitamin D concentration and does not affect the size of calciuria. It does not increase the rate of urinary formation, but it does not improve the bone density. 2. The use of vitamin D preparations in these patients is safe due to the lack of a significant effect on the intensity of the disease activity, with the dose of vit. D should depend on the starting concentration of 25 (OH) D. 3. Children with idiopathic hypercalciuria should be advised to closely monitor the parameters of calcium metabolism and the degree of activity of urolithiasis, without giving up supplementation with low doses of vitamin D.