Urt~d MI j ki w tomiankach ~efer t Kadr,dnla It..g.~.(~.1"".. ; w6jta, zast~pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gl1liny, osoby zarzcldzajclcej i cztonka organu zarzcldzajclcego gminncl osobcl prawncl oraz osoby wydajclcej decyzje administracy)ne w imieniu w6jta 1 Uwaga:... ~g.~~.~~.~.~ ' dnia..?~.::-.9..~ ::.?g.~} r. (miejscowosc) 1. Osoba sktadajclca oswiadczenie obowiclzana jest do zgodnego z prawdcl, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk.' 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajd'ujcl w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac IInie dotyczy". 3. Osoba sktadajclca oswiadczenie obowiclzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych sktadnik6w majcltkowych, dochod6w i zobowiclzan do majcltku odr~bnego i majcltku obj~tego maaenskcl wsp61noscicl majcltkowcl. 4. Oswiadczenie majcltkowe dotyczy majcltku w kraju i za graniccl. 5. Oswiadczenie majcltkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte scl informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczclce adresu zamieszkania sktadajclcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. J a, nii:ej pod pisany(a),..~.~}9.:?e.~.?~.~ ~~.<?~.~.9.~~~P..?~?.:?.~.~.~J~~.~. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)..~.~.:..~.'!...:..~..~.~.~.!:.: ::: t:!.?~.~~:::.?~.~.~ ~~.~.?~.~.~.r:?.~~~...s!.!;..~.~?~.~.~.j.:?.~.~~ ~.:?~~.r::.r::.~.~. r:?0. ::: ~.r::.~.p..~..~!.?~9.~..: :::..~.~.~.!;.~!2.?<?..~.~.~.~.::: ~ g.p..~.~.~. (miejsce zatrudnienia. stanowisko lub funkcja) po zapaznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. a agraniczeniu prowadzenia dziafalnasci gaspadarczej przez asaby pefniqce funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106, paz. 679, z 1998 r. Nr 113, paz. 715 i Nr 162, paz. 1126, z 1999 r. Nr 49, paz. 483, z 2000 r. Nr 26, paz. 306 araz z 2002 r. Nr 113, paz. 984 i Nr 214, paz. 1806) araz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. a samarzqdzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, paz. 1591 araz z 2002 r. Nr 23, paz. 220, Nr 62, paz. 558, Nr 113, paz. 984, Nr 153, paz. 1271 i Nr 214, paz. 1806), zgadnie z art. 24h tej ustawy aswiadczam, ze pasiadam wchadzqce w skfad mafi:eriskiej wsp61nasci majqtkawej lub stanawiqce m6j majqtek adr~bny: I. Zasoby pieni~i:ne: -srodki pieni~i:ne zgromadzone w walucie polskiej: }g.:..~.~.~~.~. f
1. Oom 0 powierzchni: ~.~g ~~ m 2, 0 wartosci:..?~g.:..~.~.~ ~.~. 'tytu~ prawny: wsp61wlasnos6...... L. 2. Mieszkanie 0 powierzchni: ~.~.~9..?~.Y.S.?:.y. m 2, 0 wartosci:.9..~.~9.~~....<?.~.y.. tytu~ prawny:..~~~: ~.?.~X~3:... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..~.~.~~.~~...~.~.y. ' powierzch nia:.d.~.~ 9..?.~X~..~.... o wa rtosci:..~~.~ 9..?.~X~?:.... :. rodzaj za budowy:..~.~.~ 9.:?~y.c::.?:.Y... tytu~'prawny:..~.~.~9..?~.y..~.?:.y.. ~. Z tego tytu~u osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~ym przych6d i doch6d w wysokosci:..~.~.~~.?.~x~.~... 4. Inne nieruchomosci: powi erzch nia: 9..~.~.~.~.~.~ 9.E.\!,.~.~.~ ~..J?.?..~.~.~.!:..~.~~.~.~?~.~:::.?..~.!:.~ ~ ~y.9.y..~.~.~.~:::..9..?~p~.9.~.e.<?.~.y..r::~ p.~~.~.~e?:.~~~.~?.~ ~~. o wartosci: 130.000 zl III. 1. Posiadam udzia~ w sp6~kach handlowych - nalezy podac Iiczb~ i emitenta udzia~6w: IV. 1. Posiadam akcje w sp6~kach handlowych - nalezy podac Iiczb~ i emitenta akcji:
Nabyfem(am) (nabyf m6j mafzonek, z wyfqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku. odr~bnego) od Skarbu Par')stwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegafo zby,ciu w drodze przetargu - nalezy poda6 opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:., VI. 1. Prowadz~ dziafalnos6 gospodarczq2 (nalezy poda6 form~ prawnq i przedmiot dziafalnosci):,.~.~.~?:? ~.y..<;:.~.'i.. - osobiscie:,.~.~.~?::? ~.y..<;:.~.'1.. 2. Zarzqdzam dziafalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pefnomocnikiem takiej dziafalnosci (nalezy poda6 form~ prawnq i przedmiot dziafalnosci):.~.~.~?:?~x<;:.~.y... - osobiscie:..~.~.~?:?~.y..<;:.~.'1.. VII. 1. W sp6fkach handlowych (nazwa, siedziba sp6fki):..~.~.~9..?~.y.~.~.y.. Z tego tytufu osiqgnqfem(~fam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:..~.~.~9..?~.'i.e:::.y..
www.signform.pl Sp. z 0.0., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95. (0-22) 626 92 97 fl' -jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): :!.~.~:?.?.~.Y..~.;;::Y. Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:..:!.~.~ :?:?.~.y..~.;;::y. VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:..~.~g.?~... ~.~.~.!:.:::?:.:.~.~.r::.~.~!.e.:::~.~.~g ::- ~.~ :'?~~.~:?.~.~.r::.~..:}} ~?~.~0.?<? ;;::.~?.9..~.9.~ ~y.t..~.~.~. :.:~ ~.?~.~.P..~.~.c::.~.~.:!.~.~ ~ P..c::.<?..~.~.~~.~!::.). 1241,13 - doch6d z tytulu urnowy zlecenia w 2010 r. z tutulu (brutto - IX. Sktadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):
X. Zobowiqzania pieni~zne wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki 6~'azwarunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wyso kos ci):..:.:.~.~?:?~.'i..c:::.~.y..
Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci....~.~~.~.'::.~.~.~.! 9.!::.~.'::?~..:.9..~..:..?.Q.U ::..:. (miejscowosc, data) Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziatalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6tdzielni mieszkaniowych.