(miejscowosc) ..-(.. ~ l'

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "(miejscowosc) ..-(.. ~ l'"

Jadwiga Kołodziej
6 lat temu
Przeglądów:

1 w OJta, Z3'S~, S'e-kreta~...p,:ifty, slffii'~fti.k.ft-gmin'y;-ider ow llika jedn6stki-.".rgrfti~a'c)'jm:j gnriny, osoby zarz~dzajllcej I czlonka organ" zalz4d~ajfl:eeg~rlib~ -i"""wlil(1lriiz osoby WYd~cyZj~ ~dministracyjne w imienin w6jta I \~.~ia (miejscowosc) lcpq.l/i/jr. Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~~ana jest do zgodnegoz prawd~, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj~ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow maj~tkowych, dochodow i zobowi~zando maj~tku odr~bnego i maj~tku obj~tego malzensk~ wspolnosci~ maj~tkow~. 4. Oswiadczenie maj~tkowe dotyczymaj~tku w krajui za granic~. 5. Oswiadczenie maj~tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczeniazawarte s~ informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz~ce adresu zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZE;SC A.,.;;;;;. Ja, nizej podpisany(a), /lj:it.ed#.>..~.. ].J:::;a."J/p~L.. (jjj-~a / ~azwi Jso ora~' ~;~:~tl~odowe) urodzony(y).3./2.#1. r-?..:.-v:;.... G-,-uma,~?'tL W..... Vf0..~r.3~~..-(.. ~ l'... (~i~j~~~ z~t~udnieni'4 s~~~o~' ko % fu~k~ja). po zapozn~niu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. a ograniczeniu prawadzenia dzialalnasci gospadarczej przez asaby pelni~ce fuhkcje publiczne (bz. U. Nr 106,poz.679, z 1998 r. Nr 113, paz. 715 i Nr 162, paz , z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, paz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samarz~dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, paz araz z r. Nr 23, paz. 220, Nr 62, paz. 558, Nr 113, paz. 984, Nr 153, paz i Nr 214, paz. 1806), zgadnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze pasiadam wchadz~ce w sklad malzenskiej wsp61nasci maj~tkowej lub stanowi~ce m6j maj~tek adr~bny:

2 I. Zasoby pieni~zne: ~ - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej:.. a.~.q.qo~ -~~~~~~:~~~~~~~~ ::::::::::: :::: - paplery wartosclowe: t '_'/J'':''~ ~ ~.. ~ /.... na kwot~:... f:. I~: Domopowierzchni:.. :~~.. d~~~ m 2, o wartosci: /.- ~l: (...p tytul prawny' ; '~;W.J". 2. ~i::~~~~~~: 0.~~~~~~~~~~~ ~. :~: : :~7 ~: :::::.~~, t yt u1. p r a wny :. 3. Gospodarstwo rolne: ' ~ rodzaj gospodarstwa: ~.. powierzchnia: ea-.y.r:.q,. o wartosci:. rodzaj zabudowy:. tytu1 prawny:. Z tego tytu1u osiqgnq1em(~lam) w roku ubieg1ym przych6d i doch6d w wysokosci:. 4. ~~~~~~~~~~~~:~~~~~~: :'!4:e:::: :::::::::::::.. III. Posiadam udzia1y w sp61kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzia16w: '~p1~a... ~ ~!~.

3 Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:. IV. Posiadam akcje w SP61kaCh~ hndlow ch ~ nalezy podac liczb~ i E 't t k",.. ml en a a cj l : ~k~j~.~~.~~~~~~~.~i~k~.y.~~% '~k~j i.~.~~;'i~~;.... Z tego tytulu osiqgnqlem(~lani.)w roku ubieglym doch6d w wysokosci: :. V. Nabylem (am) (nabyl m6jmalzonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mi-enia~' a nabycia, od kogo:. ::::::::::::~::::..:.:'.~::::::::::::::::::::::::: VI. 1. Prowadz~ dzialalnosc gospoctarczq2 (nalezy po~' rm~ prawnqi przedmiot dzialalnosci): ~ :. : : :. :... "'-_"1.9. a:ei(::jj/." !1:. - ~~~~~~~~~.:~::::~: V (.:.:::::: :::: ::::::::::: - wsp61nie z innyrni osobami..... ~ ~. Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglyrn przych6d i doch6d w wysokosci: : :. 2. Zarzqdzam d~ialalnosciq ~ospcidarczq lub jestern przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy

4 - OSOblSCle... /~....~ /.- ~ (..'. wsp61nie z innymi osobami. Z tego tytulu osi&gn&lem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:. VII. 1. W sp61kach handlowych (na waf... ~.. jestem czlonkiem zarz&du (0 iedziba sp61ki):.. ;~. k~):. Z tego tytulu osi&gnihem(elam) w roku ubieglym doch6d :~:~~: :: : w wysokosci:..'.' '. - jestem czlonkiem zarz&du (od kiedy):. 2. ~:~~~~~~~~~r Z tego tytulu osi&gn&lem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ~...~:~~~~~~~~~~~~ 3 jestem czlonki~m zarz&du (od kiedy): ~...

5 VIII. lone dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z ~/z~ejujlt~ '.:-' ','.~. /~:~~: :: ~.,. -T~:::;Jt.q-f}/- ~: :;t;t ::Q: ~Jl~~:~~:::~ :d:~- ;.i/~>:la:: :. ::~:::j75.3qag...~..( ~,....' ~.4tr::?~;;:~o. /... ~ '~'f jj.tj;q:?3.. /(..-/{,;. ~. 7 IX. Skladniki mienia ruchomego wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy poda6 mark~, model i rok produkcji): 1>. ~~~ ; :::::::::::: :~:::: :~.:!!!:::::::::::::::::::::: X. Zobowiazania pieni~zneo wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ~ ~;.;-/;~. :::::::::::: ~::: ~=Z:~::::::::::::::::::::::

Podobne dokumenty

Rawa Mazawiecka, dnia 7 grudnia 2010 r. (miejscawasc)

Rawa Mazawiecka, dnia 7 grudnia 2010 r. (miejscawasc) Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego-z prawd~, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne