WZOR OSWIADCZENIE MA1J\TKOWE

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WZOR OSWIADCZENIE MA1J\TKOWE"

Amelia Irena Szczepańska
6 lat temu
Przeglądów:

1 ZAlJ\CZNIK Nr 2 WZOR OSWIADCZENIE MA1J\TKOWE wojta, zast~pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzetdzajetcej i czlonka organu zarzetdzajetcego gminnet osobet prawnet oraz osoby wydajetcej decyzje administracyjne w imieniu wojta 1...1?~.~1>."?6~..., dnia o./t...2.0j.3... r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skfadajetca oswiadczenie obowietzana jest do zgodnego z prawdct, starannego i zupefnego wypefnienia kazdej z rubryk. 2. lezeli poszczegolne rubryki nie znajdujet w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac II nie dotyczy". 3. Osoba skfadajetca oswiadczenie obowietzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skfadnikow majettkowych, dochodow i zobowietzan do majettku odr~bnego i majettku obj~tego mafzensket wspolnosciet majettkowet. 4. Oswiadczenie 0 stanie majettkowym dotyczy majettku w kraju i za granicet. 5. Oswiadczenie 0 stanie majettkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Set informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczetce adresu zamieszkania skfadajetcego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci. CZ~SC A Ja, niiej podpisany(a)..?ro,?i.?tfim..l{'iji/.fy.j.i.e KR2.«.5Z1rJL.cIi:v~UI......, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) a!j,.. 1.~.5O' v.:... w...~fj.i?asu.ln.i(j ui2zii;d.. flj.i./j..sr/d.. J2)' Q Z/hl/J'1'.w.!-t'.DZlAI:. KQ I?1.(JNl t.(/'jc)i..... ::::: :::::::::::: :: :::: ::::::: :::::: :::::::::::::::ii;{sp.i:iiicii2:: ::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::: :: ::::::::::: ::: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. '\Ir 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzqce w sktad matienskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny: 1. Zasoby pieni~ine: - srodki pieni~ine zgromadzone w walucie polskiej:... N.IE.. D.Q.T.<f..G~ y,......

2 - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej:... - papiery wartosciowe: na kwot~:... II. 1. Dom 0 powierzchni:... m 2, 0 wartosci: ~~~fz~~~~en~: P ~~ i~~~ ~~;~ i ~...ki-;j"o ~i: ~ ~~ ~t~ ~~ i ':'... ;;Q."..Q~Q" ~...; f.i ' ;" 'r'l j..j ' - '- JI."'?.J.J 1.;1.. 1~1'1 t.niyj -;1' ~/<" /1 tytuf prawny:..... v.,,",.e.sruo~...1. k'...~... ;o{.. C<hw.~..l.. tv.(/.?.( :""."I.t;<-.~ r~.u"'1'" 3. Gospodarstwo rolne: d t. NI 7).o"7l J;"'] Y 'h.. rodzaj gospo ars wa...'...~:7.... ~.I..., powlerzc nla... o wartosci:... rodzaj zabudowy:... tytuf prawny:... Z tego tytufu osiqgnqfem(~fam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: Inne nieruchomosci: powierzchnia: ttl!:. ;[)rjt.7.c 't.y'.... o wartosci:... tytuf prawny: III. Posiadam udziafy w spofkach handlowych - naleiy podac liczb~ i emitenta udziafow:...,.,... ::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: )V.ff:ii0iv:c:i.f,:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udziafy te stanowiq pakiet wi~kszy nii 10% udziafow w spoke:... Z tego tytufu osiqgnqfem( ~fam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:... IV. Posiadam akcje w sp6fkach handlowych - naleiy podac liczb~ i emitenta akcji: t:-!!.f...0.o;b; to".t'7:'.... akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nii 10% udziafow w sp6fce: Z tego tytufu osiqgnqfem(~fam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci: ,... 4,..

3 V. Naby}em(am) (naby} moj maaonek, z wy}qczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, ktore podlega}o zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :-:y'~ ::PQr.r.'i: y,-::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::: VI. l.prowadz~ dzia}alnosc gospodarczq2 (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzia}alnosci): -' ~~~bi~~i~"""""""""""""""... )i~~f.i?dty.c.i:y"...:.. :... :... :... : ,...,... "...,...,..., wspolnie z innymi osobami.... '" Z tego tytu}u osiqgnq}em(~}am) w roku ubieg}ym przychod i dochod w wysokosci: Zarzqdzam dzia}alnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pe}nomocnikiem takiej dzia}alnosci (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzia}alnosci): /.11./. Ii. P.. \.?T..'f.C? 'f.' osobiscie... - wspolnie z innymi osobami Z tego tytu}u osiqgnq}em(~}am) w roku ubiegtym przychod i doch6d w wysokosci:... VII. 1. W spo}kach handlowych (nazwa, siedziba spo}ki):... J~!.O'v.r.:t:.c.1..'r: jestem cz}onkiem zarzqdu (od kiedy):... - jestem cz}onkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cz}onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytu}u osiqgnq}em(~}am) w roku ubieg}ym dochod w wysokosci:... 2: w '~~'6~d~;~'I'~;~'~h':':::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::: (\i/i;j)b.f.ii;:?'~::::"::::::::::::::::::::::::::: :::...,......,... - jestem cz}onkiem zarzqdu (od kiedy):......,...,..., - jestem cz}onkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): , jestem cz}onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytu}u osiqgnq}em(~}am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:

4 3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq;... - j~~t'~~'~;t'~~k'i~;;"'~~'~;~d'~'('~d'k'i~d'~)':'"''''''''''''......p.it:.bk76.ci~....:...::...:... ::...:..: - jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... - jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:... VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytutu:... IX. Sktadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyiej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naleiy podac mark~, model i rok produkcji): """""""""""'''''''''''''''''''''' :::::::::::::::::tp.f.6iii:y. jj.(!js::~: ~: o..~:.::::: J.lJN.t!!Il/.$lijO:?:~~: l1.i.ii2'fm'i.iij::: X. Zobowiqzania pieni~ine 0 wartosci powyiej ztotych, w tym zaciqgni~te kredyty i' poiyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone {wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): , N.1. fi..o.qfrc.zy......,...,......,......,...,..... cz~si: B

5 Powytsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.?.r.~~.~ iy...1f?:.~4: ev(3 (miejscowosc, data).~'?1!:? ~T.1.!.9.{{)i4 (podpis) 1 Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych.

6 WYfqczenie jawnosci na podstawie a 5 ust. 2 ustawy z dnia 6 wrzesnia 2001 r. o do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz z pain. zm.); wytqczenia: strona 2, 3,4 Jawnosc wytqczyt: Artur Kondrat dyrektor Wydziatu Organizacyjno - Administracyjn

Podobne dokumenty

OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Wydzial Organizaeyjoy o8 -D4- Z016 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wplyn~lo dnia czfonka zarzctdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzctdzajctcej