CZ^SCA. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowc)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "CZ^SCA. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowc)"

Edward Pietrzak
4 lat temu
Przeglądów:

1 PtYNEtO-SP.oc., It^Aa ^110^-. 'IV Nr " ^..'C ' If p ^p.^"'^^-.-_jd WIADCZENIE MAJ4TKOWE wojta, zast^pcy w6jta» sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jcdnostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzaj^cej i czlonka organu zarzqdzajqcego- gminnq osobq prawn^ oraz osoby wydaj^cej decyzje administracyjne w imieniu wojta, r. (miejscowosc) (dnia) UWAGA: 1. Osoba skfedaj^ca oswiadczenie obowigzana jest do zgodnego z prawdy, starannego i zupetnego wypebienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegoine rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac nie dotyczy" 3. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow maj^tkowych, dochodow i zobowi^zan do maj^tku odrfbnego i maj^tku obj?tego matzensk^ wspolnosci^ maj^tkow^. 4. Oswiadczenie maj^tkowe dotyczy maj^tku w kraju i zagranic^. 5. Oswiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. ' CZ^SCA Ja, nizej podpisany(a), Agnieszka Kubiak rod. Kubiak urodzony(a) r. w Lasku (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowc) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub flinkcja) Urzqd Gminy Zapolice - kierownik Urzfdu Stanu Cywilnego po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad malzenskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odr^bny: I. Zasoby pieni^zne: - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: 1.510,23 zl - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy - papiery wartosciowe: nie dotyczy na kwot^: nie dotyczy 1

2 1. Dom o powierzchni: 117 m2, o wartosci: zl, tytut prawny: wlasnosc 2. Mieszkanie o powierzchni: nie dotyczy m2, o wartosci nie dotyczy tytui prawny: nie dotyczy 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: produkcja roslinna powierzchnia: 1,1587 ha o wartosci: zl rodzaj zabudowy: nie dotyczy tytul prawny: wlasnosc Z tego tytulu osi4gn4lem(^lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 842,34 zl 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: nie dotyczy ^* o wartosci: nie dotyczy tytul prawny: nie dotyczy III. Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta udzialow: nie dotyczy udzialy te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% udzialow w spolce: nie dotyczy Z tego tytulu osi4gn4lem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dotyczy IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji: nie dotyczy akcje te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spolce: nie dotyczy V.' Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyl^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odrfbnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puj^ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat^ nabycia, od kogo: nie dotyczy 2

3 VI. : 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcz^^^^ (nalezy podac form? prawnq i przedmiot dzialalnosci): nie dotyczy osobiscie: nie dotyczy wspolnie z innymi osobami: nie dotyczy Z tego tytulu osiqgn^lem(^lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: nie dotyczy 2. Zarz^dzam dzialalnosci^ gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawny i przedmiot dzialalnosci): nie dotyczy - osobiscie: nie dotyczy - wspolnie z innymi osobami: nie dotyczy Z tego tytulu osi^gn4lem(^lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dotyczy VII. 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): nie dotyczy ^ - jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy): nie dotyczy - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy 2. W spoldzielniach: nie dotyczy - jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy): nie dotyczy - jestem czlonkiem rady nadzorczej(od kiedy): nie dotyczy - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy 3. W fundacjach prowadz^cych dzialalnosc gospodarcz^: nie dotyczy, - jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy): nie dotyczy - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy ^ - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy Z tego tytulu osi^gn4lem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie dotyczy VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub iimej dzialalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ,08 zl - dochod z tytulu zatrudnienia 579,20 zl - umowa zlecenie 3

4 IX. Skiadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): Skoda Fabia, rok produkcji 2006 X. Zobowi^zania pieni^zne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaci^gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi^zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ,00 zl - kredyt na wiasne potrzeby konsumpcyjne w LBS Zdunska Wola It 4

5 CZ^SC " Adres zamieszkania osoby skiadaj^cej oswiadczenie: Miejsce poiozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II cz^sci A (adres): Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci r. (miejscowosc, data) (podpis) 1 Niewtasciwe skreslic. [2] Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji rosliimej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych. 5

Podobne dokumenty

_ r. CZ^SC A. I. Zasoby pieni^zne: Ja, nizej podpisany(a), Agnieszka Kubiak rod. Kubiak. urodzony(a) r.

_ r. CZ^SC A. I. Zasoby pieni^zne: Ja, nizej podpisany(a), Agnieszka Kubiak rod. Kubiak. urodzony(a) r. WPtYN^tO-SEKRETARIATURZEDU o66 za«^cznik6w/. -QlSWlADCZENIE MAJ^TKOWE Podpis - ^ - i - - wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki or^anizacyjnej gminy, osoby zarz^dzajqcej