OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE"

Angelika Cieślik
6 lat temu
Przeglądów:

1 OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE Wydzial Orgaoizlcyjny IZ 9..-fJ4~ Z016 wplyn~lo dnia czlooka zarzadu powlatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzcldzajclcej i cztonka organu zarzcldzajclcego powiatowcl osobcl prawncl oraz osoby wydajclcej decyzje administracyjne w imieniu starosty1 Uwaga:....'.~.~.~.~.?~...,dnia.2.~.:~. Q~..:.?g}.... r. (miejscowqsc) 1. Osoba sktadajclca oswiadczenie obowiclzana jest do zgodnego z prawdcl, starannego I zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczeg61ne rubryki nie znajdujcl w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba sktadajclca oswiadczenie obowiclzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych sktadnik6w majcltkowych, dochod6w i zobowiclzan do majcltku odr~bnego i majcltku obj~tego maaenskcl wsp61noscicl majcltkowcl. 4. Oswiadczenie majcltkowe dotyczy majcltku w kraju i za graniccl. 5. Oswiadczenie majcltkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte sci informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczclce adresu zamieszkania sktadajclcego oswiadczenie oraz miejsca potoienia nieruchomosci. CZE;SCA Ja, nizej podpisany(-e-),.g ~..~.~9.?.!:.~...~~e.~.~.~.~...~9.9..~ "... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony~)..~... ~.~.~.!::9.E.~.?~... ~..~.?.~...!:.:... w..!?~~}.?~~.~~~~.....~. ~.!:':!:.?~.~.~9...?9.:.':.~.~.~.9.~~...':':....'.~. ~. ~..~.?.~.~.!... y.~..:}...~.?-j!:':.. ).~...::...!?~.!:':.~9.~... ~.~}.9..r::.~.~... ~.~.!:.~.~.9.~.....!?9.~.~.c;:.~.:!....!?::!..;;;.'?;;;.Y..(:.~.~~.~9..? (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzia~alnosci gospodarczej przez osoby pe~niqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. 0 samorzqdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzcjce w sklad m a~aens k iej wsp61nosci maj 9tkow~~ lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny : P) I. Zasoby pienitilzne: -srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej:..?.~.: ~.y..~. :...~}... - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej:. 9..~..:...?Q...~..~. :...!?~~ papiery wartosciowe:.?~.~...~9.~...'?.~.y na kwottil: co Sp. Z 0.0., BOK@signfonm.pl. tel.lfax. (0-22) (0-22)

2 II. 1. Oom 0 powierzchni:...~.~..~... m 2,0 wartosci:..~.~.:... ~. :?.~...~.Y..~..:...~.~... tytu~ prawny:.. :::.~9..~.r::g.~.~...~.~.e.~.~D.9...~ Mieszkanie 0 powierzchni:...~}..~.?... m 2,0 wartosci:.9.~..:... ~.9...~.Y..~.:...~..~... tytu~ prawny:.. ~.~9..~.r::.~.~.~...~ 9..r::.Y Gospodarstwo rolne : rodzaj gospodarstwa:.~e.~p.~'y' ~.r::.~.!...l?~.~.~~.~.~.~~... ' powierzchnia: J..~. ~.~.~...~.~... o wartosci:..?~.:...~.~.~...!::y..~. :... ~.~... rodzaj zabudowy:..e.~~.~.~.~...cj.?~l??9.~e.~.:o:: ~.~.~...e.~~..r::.~.~...~~.!::.~.~.~.~.~.~...~.:...:::.J?~.~.:... ~.~..J... tytu~ prawny:.. :::~.~.~~.'?~.~... :::::>.I?9..~.r::.?... osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~m przych6d i doch6d w wysokosci :.}.~.?.!.. ~.~...~~ :?P.~9..~.?...~~~.~.~ Inne nieruchomosci: powierzchnia:.. ~..~..~.~.~.~...~~... o wartosci: ok. 10 tys. zl tytu~ prawny: wlanosc wsn61na...f.'... III. Posiadam udzia~ w sp6~kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzia~6w: 9udzia16w BS Pawlowice udzia~ te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10% udzia~6w w sp6~ce:. ~.~.~...9.~~. Y.~.~y... osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci: J~.!.. ~..9...~.~... IV. 1. Posiadam akcje w sp6~kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:.~.~.~....~~~y..~.~.y... akcje te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10% akcji w sp6~ce:.?~.~... ~?.!::y..~.~.y... osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci:..r::.~.~... ~9..~.Y.E~....:... Sp. Z 0.0., BOK@signform.pl. tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 v. Naby~em(am) (naby~ m6j matzonek, z wy~qczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Paristwa, innej par'istwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlega~o zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:.~.~.~...~~!::y"<;:.~.y... VI. 1. Prowadz~ dzia~alnosc gospodarczq2 (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzia~alnosci):.~.~.~...9. ~!::..<;:.~.y... - osobiscie:. ~.~.~...~~!::..'?.~y... -wsp6lnie z innymi osobami:..!.l.~.~...~.~.~.y..~:o::.... osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~m przych6d i doch6d w wysokosci:..~.~.~ ~..~.~y Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pe~nomocnikiem takiej dzia~alnosci (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzia~alnosci) :.~.~.~...~~!::Y..<;:.~.y osobiscie:.~.~.~...9.~!::.~.~y... -wsp6lnie z innymi osobami:.d.~.~ ~.~.Y.E. :O::.... osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~ym doch6d w wysokosci:.~.~.~... 9.?.~y.~. :;::.... VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba sp6~ki):..~~~...~.~. ~..~.~... -jestem cz~onkiem zarzqdu (od kiedy):..~~.~...9.?.~.y.. ~.:o:: jestem cz~onkiem rady nadzorczej (od kiedy):.~.~.~...~.9.!::.~.~y... -jestem cz~onk iem komisji rewizyjnej (od kiedy):. P~.~ ~.!7..~.:O::.... osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci:..~~. ~ ~.~y..~. ~ W sp6~dzielniach:..i}.~.~...~~!::..<;:.~y..., IC Sp. z BOK@signform.pl. teufa x. (0-22) (0-22)

4 -jestem cz~onkiem zarz~du (od kiedy):. D.~.~... 9?'.~'y'~. :;::Y.... -jestem cz~onkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):.!2.~.~.... ~~~Y.<::.~.y... -jestem cz~onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.d: ~. ~...~.?~..~.:::y... osi~gn~~em(~~am) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci:..!:.~. ~... 9.?.~..~.:;::Y W fundacjach prowadz~cych dzia~alnosc gospodarcz~ :.!2.~.~...~~!::y..<::.~.Y jestem cz~onkiem zarzcldu (od kiedy):. D. ~.~... 9.?.~.'I.~.:;::.... -jestem cz~onkiem rady nadzorczej (od kiedy):.!2.~.~...~~~..~.~y... -jestem cz~onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..!2~.~... 9.?~.Y.~.~.... osiclgncl~em(~~am) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci:..!:.~.~... 9.?~..~.:;::Y... VIII. Inne dochody osi~gane z tytu~u zatrudnienia lub innej dzia~alnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytu~u:.. ~.~.~E~9!2.~.~.~.~.~...~...~.~.~.!:.~~.~.~.~.~...?.~~.~.~.~.?.~...~...~.~.~.~.:;::Y~.~.~...::.... ).?. ~. ~.~.~..(..~..~... ~.~ IX. Sk~adniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej z~otych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):..~.~.~.9.~.~~9...?~.?e.~~...~.?.~.~~...~~.~g.~p...e?.!.:...p..!:g~ ~!.:.<::J~...?~..9.~... (lwww.signform.pl Sp. Z 0.0., BOK@signform.pl. teufax. (0-22) , (0-22)

5 x. Zobowiqzania pieni~zne wartosci powyzej zfotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.~.~.~...9.?~.y..'?.~.y... <Cl www,signform,pl Sp, Z 0,0 " BOK@signform,pl, lel.lfax, (O-22) , (0-22)

6 Powyisze oswiadczenie sktadam swiadomy~, ii na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. al 7'/ (miejscowosc, data) (podpis)...~ f:l:~.~g.~ ~. ~~. (...?~.:.. ~. ~..:..~.9..~....E.: ~...<~~ 1 Niewlasciwe skreslic 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych C> Sp. Z 0.0., BOK@signform.pl. tel./tax. (0-22) , (0-22)

Podobne dokumenty

OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Wydzial Organizaeyjoy o8 -D4- Z016 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wplyn~lo dnia czfonka zarzctdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzctdzajctcej