OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE. ,'"( aijjv' ~ J

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE wojta, zast~pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czfonka organu zarzqdzajqcego gminnq osobq prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta 1,'"( aijjv' ~ J 'co O-t. 201)..., d' nla... r. (miejscowos6) Uwaga: 1. Osoba skfadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skfadajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skfadnikow majqtkowych, dochod6w i zobowiqzan do majqtku odr~bnego i majqtku obj~tego malzenskq wspolnosciq majqtkowq. 4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie majqtkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sq informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skfadajqcego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci. CZIiSC A Ja, nizej podpisany( a),...~"0t;,l:'i '~~~~i~~~;~~~~~;"""""""""'"..., urodzony(a)... ~... if,d.r.~.j.~~jw... j(~~~.~~.~..._... ~(;t\4.. Q\~.~{1~9.~...?t?9.~lDR ~.Iip~... 9G... ~.~.~~... po zapoznaniu si~ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, i:e posiadam wchodzqce w sktad mati:enskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowic!ce m6j maic!tek odr~bny: I. Zasoby pieni~i:ne: r ('" - sro, dk' I plem~zne. " zgroma d zone w wa I' ucle po I s k' lej '...u ~... fv\ 1 t l 'OO\--".... ~ ~ H'r....J,..., (YY\ i... f - srodki pieni~i:ne zgromadzone w walucie obcej:....(.'r\ -t...~.h.~...

2 r.....-l.ii -:.~:.~~~~. ~~.~~~.~.i~~~~.:::::::::::: :~: :::r.:~=0.:::::: :::::::: ::: ::::::::::::::: ~:::::::::::::::::::::::::::::.... na kwotfi):... II. 10. om 0 powlerzc. h' nl:...;... m wart"osci:... r a.d4 't. tytu. prawny:... ~...~Y.1...~ M lesz k' anie 0 powlerzc. h' nl.... m 2,owa rt OSCI:..... Nt.<.P tytu. prawny:... i~ (YYl,.l.l.\.t.':':~...~..." Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia:.... o wa ~osci:...01 t...{?q..t:c~..f0.'\... rodzaj zabudowy:... tytuf prawny:..... Z tego tytutu osiqgnqjem (fi).am) w roku,.ubieg.y~przych6d i doch6d w wysokosci: ~~... Q.~.~~~~..~ Inne nieruchomosci: powierzchnia:... d.z(~...~.0~.. :....A?;:...O/}d.td:... ~~~.~~~~;; :::~.: ::;3?::AfQ i.t..::~: :::.:~::: -;i~b.if: ::::::'.:::::::.:'. ~;~~;.~.~~~~.~;.: ~:~: :f..~.g:i.q1\:(qti::. ::~:::'.::~'.~:: :::)~'.~~'.:t: ~~::::.. ::... :::...:::::::::::::'.:'.:'.::... ::....-z...d.~...{j.~:.q~.;.. ~?~.~.. ::... ~....9:J.~~.~~...Q~~~.... III. Pasiadam udziaty w sp6fkach handlowych - nalezy podac liczbfi) i emitenta udziaf6w: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~{::::?D:q:@4.ihJ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.... udziaty te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10% udzi~t6w t,d P 6tce:... ~...~~;.q.p...m... ~.~~~~.~~~~~~.~~.i.~.~.:.t~~.(.~:~~~.~.~~.~~~~~.~~m;~~~~~~.~.i.:...:::::...::..::..:..:::::::..::...::..:.... IV: Posiadam akcje w sp6tkach handlowych - nalezy podac liczbfi) i emitenta akcji:...~... t9q.~~.(lx)... \\" akcje te stanowiq pakiet wifi)kszy niz 10% akcji w spotce:...,...~~...po~.~

3 Z tego tytutu osic\.9nqlem(fitam} w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:.... N\ (' r...i.!..~.~... ().r.1~~~.or.}...:... V. Nabylem(am) (nabyf m6j matzonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrfibnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu. terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastfipujqce mi.enie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i datfi nabycia, od kogo:.... VI. 1. Prowadzfi dziafalnosc gospodarczq2 (nalezy podac formfi prawnq i przedmiot dziafalnosci):.....::......r\b.c;(~ OSoblscle...,~...f...~ wsp61nie z innymi osobami Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pefnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac formfi prawnq i przedmiot dziajalnosci): ~?...~~q~... - osobiscie wsp61nie z innymi osobami... Z tego tytutu osiqgnqjem(~am) w roku 4biegfym doch6d w wysokosci: ~.. Qkq~~~(IJ)... VII. 1. W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp6jki): /~.... -~ ~... ~~ - jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):...~...~.t~... - jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... ~...~~e..cr.n /..... t l k' k."... ( d k' d ). ~. \Vd toy! - Jes em CZlon lem omlsji rewlzyjnej 0 Ie y.... y

4 Z tego tytutu osiqgnqfem (~Jam) w roku ubiegjym doch6d w wysokosci: <tr:!-::~...or(~.~~.~[n u 2. W sp6fdzielniach:... :'... "....-".~... ~... ~... -j~~t~~ ~~l~~ki~~ ~~dy ~~d~ ~~~~~/ (~d k i~dy) :....~ ~(.. ~t~ ~... ~J...T._ ~~~~~~ :~~~~~~~~~: ~~~:i:~~~ :~~~i~~j:~~j::~~~:~i:~~~~::: :.:.:.:.:.:.:.~~.:.:.r..~.~:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:. :.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.: Z tego tytutu osiqgnqfem(~fam) w roku ubiegjym doch6d W~SOkOSCi:......~~...Q... q,~m~~cm..... t 3. W fundacjach prowadzqcych dziajalnosc gospodarczq: I ~'j~~t~~ '~'~f~~ki~~ '~~~~~d'~"(~d 'ki~dy)':'...t'n;..~...~~.{.(fu...:.. -j~~t~~ ~~l~~ki~~ ~~dy ~~d~~ ~~~~j (~d ki~dy)~ ::::::: ~(::p:?.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~~~~~~.~~:~~~~~~.~~.~.i.~~~.~~~i.~~~~~j..:~~.~i.~.~.~~.:...~..._.."... ~...~ Z tego tytuju osiqgnqjem(~jam) w roku ubiegjym doch6d W wysokosci:......,..., t VIII. Inne dochody osiqgane Z tytuju zatrudnienia lub innej dziafalnosci zarobkowej lub zaj~6, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytufu: ~ W...d...L... ~~~...~~Yt0.~...~... ~~.8.:.~.?9.,.~~..:{... ±o... i.~4...q.~~.i....':":...~.f?.q b~~.~q ~.~ f,... 9.~..~.j..lj.Q~.~A..~..~.t:"Q... 4

5 IX. Sktadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):.... :::::.. ::.:.;::::::.::::: :'::.::::.a;?i.:: : ;,zi4~::::::::::..::.:.:::.. ::::..:.:.. :::::::::.:: :::: I X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyiej ztotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::ii!:~::::::~:~~:: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 5

6 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. CJto.L.h ~ cjf.~ ~ 3O.0l L 6Y1 J v~.. ~... :::::::'~... ~..G.~P~!:-'JT:9:...~~.~.~... i...,.... (miejscowosc, data) U ( (podpis) 1 Niewfasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziafalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6fdzielni mieszkaniowych. 6