OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego gminy. -^(miejscowosc)

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego gminy G M I N > w Scrwnie -^(miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba sktadajcjca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawda., starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba sktadajaca oswiadczenie obowicjzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych smadnikow majatkowych, dochodow i zobowiazah do maja.tku odrebnego i majatku objetego malzeriska wspolnoscic? majqtkowa.. 4. Oswiadczenie o stanie maja.tkowym dotyczy maja.tku w kraju i za granica.. 5. Oswiadczenie o stanie maja.tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotycza.ce adresu zamieszkania sktadajacego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZE.SC A Ja, nizej podpisany(a), urodzony(a),{q. l (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) w yx,, i-> 5 j i i s r (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w sktad maizeriskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowia.ce moj maja.tek odr^bny: I. Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: ^0, OOP, srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: If papiery wartosciowe: na kwote: II. 1. Dom o powierzchni: tytul prawny: M a (^ l m 2, o wartosci:

2 2. Mieszkanie o powierzchni: m 2, o wartosci:' tytut prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: j^lf-^0 LfacbU (^L^t^C, powierzchnia: I ^-( L i- o wartosci: y? GO, QQO rodzaj zabudowy: QQL<^, UA.^ IS&LS&UUJ? tv tytut prawny: A&lstit-^ ij^t^hj L'<^(- 1 ( Z tego tytutu osia.gnajem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: ^o^f^^f, Cc 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci: tytut prawny: III. 1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcdw, w ktorych uczestniczq takie osoby nalezy podac liczb i emitenta udziatow: udziaty te stanowia. pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: Z Z tego tytutu osia.gna.tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: f ' 2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udziatow: * CJ4D &b Z tego tytutu osiaigng.tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: IV. 1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza. takie osoby nalezy podac liczb^ i emiteita akcji: akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce- Z tego tytutu osiaigna.tem(etam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:

3 2. Posiadam akcje w innych spotkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji: l*tf t&odnt*(j Z tego tytuju osia.gnajem(ejam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: e scpfa^ V. Nabytem(am) (nabyj moj matzonek, z wyla.czeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr^bnego) od Skarbu Paiistwa, innej patistwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nast$puja.ce mienie, ktore podlegaio zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i dat nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadz^ dziatalnosc gospodarcza. (nalezy podac forme prawna. i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osia.gn^tem(etam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wyokosci: 2. Zarza.dzam dzialalnoscia. gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form$ prawnq i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiaignqtem(^lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VII. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): jestem czlonkiem zarza^du (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):

4 -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osi^gnqlem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosri: VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:,00 IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): ^oidi ^L.i.LU sffi-oo gj^* lotyvi«!o<<c I I > J I X. Zobowiqzania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaci^gniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): I L - (L- I ^ lo. &QO fa la^c-u. <4$,oo& ^ (M-t'Visiy r^

5 CZ^SC B Adres zamieszkania osoby Miejsce Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis)

6