Załącznik nr 1 Kwestionariusz zgłoszeniowy przedsiębiorstwa do udziału w projekcie wraz z listą oddelegowanych pracowników Kwestionariusz zgłoszeniowy przedsiębiorstwa do udziału w projekcie Klucz do sukcesu.. /data i godzina wpływu/. /podpis osoby przyjmującej dokumenty/ KWESTIONARIUSZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ X Pełna nazwa przedsiębiorstwa (zgodna z dokumentem rejestrowym) Forma organizacyjna PKD 1 I. Informacje podstawowe o przedsiębiorstwie Branża turystyczna informatyczna budowlana Status Przedsiębiorstwa 2 mikroprzedsiębiorstwo osoba samozatrudniona (niezatrudniająca pracowników) 1 Należy wpisać główną klasę działalności, w związku z którą przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. nr 251, poz. 1885 oraz 2009 r. nr 59, poz. 489). 2 Do celów projektu za mikroprzedsiębiorcę uznaje się przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów art. 4 ust. 1 o swobodzie działalności gospodarczej oraz spełniającego warunki określone z załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dn. 25 lutego 2004 r. zmieniającym Rozporządzenie Komisji (WE) nr 70/2001 i rozszerzające jego zakres w celu włączenia pomocy do badań i rozwoju (Dz. Urz. WE nr L 63 z 28 lutego 2004 oraz w Załączniku I do Rozp. Komisji WE nr 70/2001 z dn. 12 stycznia 2001 w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE nr L 10 z 13 stycznia 22001 r.). Kwalifikacje MŚP zgodny z definicją zawartą w wyżej wymienionym rozporządzeniu znajduje się na stronie http://parp.gov.pl/index/index/72. Zgodnie z założeniami projektu wsparciem mogą zostać objęte mikroprzedsiębiorstwa.
Imię i nazwisko osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania instytucji i zajmowane stanowisko Telefon stacjonarny Fax E-mail NIP Regon Miejscowość... Ulica Adres głównej siedziby przedsiębiorstwa Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta.. Powiat.. Województwo.. FILIA/DELEGATURA/ODDZIAŁ Adres jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa (jeśli adres siedziby głównej nie mieści się na terenie woj. lubelskiego) Miejscowość... Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta.. Powiat.. Województwo..
II. Wybór szkolenia BRANŻA TURYSTYCZNA Liczba pracowników skierowanych na szkolenie: E-marketing w turystyce z certyfikatem Marketing Manager w branży turystycznej Nowoczesne techniki sprzedaży Język angielski BRANŻA INFORMATYCZNA Podstawy programowania w PHP/MySQL i tworzenie stron www Projektowanie AUTOCAD w praktyce z certyfikatem Autodesk 3dsMax z certyfikatem Autodesk BRANŻA BUDOWLANA Projektowanie AUTOCAD w praktyce z certyfikatem Autodesk Liczba pracowników skierowanych na szkolenie: Liczba pracowników skierowanych na szkolenie: 3dsMax z certyfikatem Autodesk III. Lista oddelegowanych pracowników na szkolenia LP. Imię i nazwisko PESEL 1. 2. 3.
4. 5. 6. JA NIŻEJ PODPISANY/A OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Prowadzę działalność gospodarczą i mam siedzibę/oddział/filię/delegaturę na obszarze województwa lubelskiego. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem udziału w projekcie i akceptuję wszystkie jego zapisy, jednocześnie oświadczam, że osoby oddelegowane zostaną zapoznane z regulaminem i będą zobowiązane do jego przestrzegania. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Klucz do sukcesu jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Posiadam status mikroprzedsiębiorstwa w rozumieniu Załącznika I do rozporządzenia nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. zmieniającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw. 5. Nie należę do sektora górnictwa węgla, nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego i postępowania naprawczego. 6. Pomoc de minimis o jaką się ubiegam nie dotyczy działalności podlegających wykluczeniu z możliwości uzyskania pomocy de minimis wymienionych w art. 1 ust. 2 lit. a-b i ust. 3 lit. a-d Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z 9.8.2008)/art. 1 i 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis.
7. Przedsiębiorstwo nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej 3 w rozumieniu art. 1 ust. 7 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z 9.8.2008) w przypadku MSP/pkt 9-11 komunikatu w sprawie Wytycznych Wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 0110.2004, str. 2) w przypadku dużego przedsiębiorstwa. 8. Zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie wiąże się z uzyskaniem pomocy de minimis. 9. W bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych Przedsiębiorstwo otrzymało pomoc de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą o którą się ubiega nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 000,00 euro, a w przypadku wsparcia działalności w sektorze transportu drogowego równowartość w złotych kwoty 100 000,00 euro, obliczonych według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 10. Przedsiębiorstwo: nie korzystało / korzystało ze wsparcia w zakresie projektów szkoleniowych w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddziałania 8.1.1, 8.1.2 w latach 2007-2011 przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego. 11. Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w trakcie i/lub po zakończeniu udziału w projekcie. 3 Dla celów ust. 6 lit. c), MŚP uważa się za zagrożone przedsiębiorstwo, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadki spółki z ograniczoną odpowiedzialnością jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. Dla celów niniejszego rozporządzenia, MŚP, które działają krócej niż trzy lata nie uważa się za zagrożone odnośnie tego okresu, chyba, że MŚP spełnia warunek określony w akapicie pierwszym lit. c).
12. Jestem świadomy/a, iż zgłoszenie się do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem podmiotu. 13. Zobowiązuję się do wydelegowania wskazanej liczby pracowników. 14. Oddelegowani do udziału w projekcie pracownicy: - są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę [art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.)]; są właścicielami, pełniącymi funkcje kierownicze, są wspólnikami, w tym partnerami prowadzącymi regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącymi z niego korzyści finansowe, - pracują oni w firmie na terenie województwa lubelskiego. 15. Osoby wydelegowane do uczestnictwa w szkoleniach w ramach projektu zostaną zobowiązane do dostarczenia do Organizatora wymaganych dokumentów. 16. Mam świadomość, że wszelkie dokumenty przekazane do Europerspektywa Beata Romejko stają się własnością Firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu. 17. W przypadku zakwalifikowania do projektu zobowiązuję się do podpisania umowy wewnątrzprojektowej. 18. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane na temat Przedsiębiorstwa w niniejszym Kwestionariuszu są zgodne z prawdą. Miejscowość data.... /czytelny podpis i pieczęć osoby odpowiedzialnej za podejmowanie decyzji wiążących w imieniu Przedsiębiorstwa/