FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB ZAKŁADAJĄCYCH FIRMĘ DANE UCZESTNIKA/CZKI. Powiat. (miejsce i data)

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB ZAKŁADAJĄCYCH FIRMĘ Załącznik nr 1 Projekt pt. Kompleksowy program wsparcia dla pracowników oświaty subregionu leszczyńskiego współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Fundację Edukacji, Innowacji i Wdrażania Nowoczesnych Technologii, na podstawie umowy nr POKL /14 zawartej z Województwem Urzędem Pracy w Poznaniu pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Wpływ formularza do biura projektu (wypełnia osoba przyjmująca formularz) Data Podpis pracownika projektu Imię (imiona) DANE UCZESTNIKA/CZKI Nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL NIP (jeżeli dotyczy) Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Województwo Miejscowość Powiat Kod pocztowy miejsca zamieszkiwania Ulica/osiedle Nr domu/lokalu Adres poczty elektronicznej ( ) (pole obowiązkowe) (miejsce i data). podpis 1

2 Miejsce obecnego lub poprzedniego szkoła podstawowa, zatrudnienia: gimnazjalna, Status zawodowy: Wykształcenie średnia, zawodowa Instytucja Sektora Oświaty Pracownik ISO Nauczyciel Podstawowe Gimnazjalne Pomaturalne ponadgimnazjalne wyższe Czy założyłaby/-by Pan(i) działalność gospodarczą pomimo nieotrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej w ramach Poddziałania POKL ze środków własnych? tak nie Czytelny podpis Miejsce i data Deklaracja przynależności do określonej we wniosku o dofinansowanie realizacji projektu grup docelowej 1. Pana/Pani obecny status na rynku pracy (proszę zaznaczyć odpowiednią opcję): Jestem zatrudniony/a Jestem zarejestrowany/a w PUP jako osoba Bezrobotna Jestem osobą niezatrudnioną, ale nie posiadam rejestracji w PUP 2. Kryteria uczestnictwa w Projekcie (proszę zaznaczyć właściwe kryteria) Jestem osobą zwolnioną (dotyczy nauczycieli i pracowników instytucji sektora oświaty, którzy utracili pracę po dniu 31 grudnia 2012 roku); Jestem osobą zagrożoną zwolnieniem (dotyczy nauczycieli i pracowników instytucji sektora oświaty zatrudnionych u pracodawcy, który w ciągu ostatnich 12 miesięcy dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn nie dotyczących pracowników); Jestem osobą przewidzianą do zwolnienia (dotyczy nauczycieli i pracowników instytucji sektora oświaty, którzy znajdują się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy); Jestem osobą przynależną do grupy docelowej: nauczyciel/pracownik instytucji sektora oświaty; Zamieszkuję i/lub pracuję na terenie woj. wielkopolskiego w powiecie: m. Leszno, rawickim, leszczyńskim, wolsztyńskim, kościańskim, gostyńskim; 2

3 INFORMACJE NA TEMAT PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. Jakie dotychczasowe doświadczenia i nabyte umiejętności zamierza Pani/Pan wykorzystać prowadząc działalność gospodarczą?. II. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej (lokalizacja siedziby, lokalizacja miejsc wykonywania działalności, teren działania, planowana forma prowadzenia działalności, branża, jeżeli to możliwe to podać nr PKD wraz z pełną nazwą przedmiotu PKD, przedmiot planowanej działalności, pozwolenia i licencje wymagane dla planowanej działalności, planowane zatrudnienie, lista firm potencjalnych kooperantów, opis potencjalnych odbiorców towarów, usług oferowanych przez Pani/Pana przedsiębiorstwo, przewidywaną rentowność przedsięwzięcia), III. Proszę podać mocne strony planowanego przedsięwzięcia? 3

4 IV. Proszę podać słabe strony i wskazać zagrożenia, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia i opisać, w jaki sposób zamierza Pani/Pan sobie z nimi poradzić? V. Proszę określić planowane wydatki związane z uruchomieniem własnej działalności oraz przewidywane źródła finansowania? 4

5 VI. Czy w Pani/Pana branży istnieje konkurencja i jaką ma Pani/Pan wiedzę na jej temat? VII. Proszę opisać jakie planuje Pani/Pan podjąć działania promocyjne krótko i długoterminowe w związku z planowaną działalnością gospodarczą? VIII. Jakie ma Pani/Pan oczekiwania w związku z udziałem w projekcie? 5

6 Załączniki do formularza rekrutacyjnego 1. Kopia Zaświadczenia z Miejskiego/Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzająca status osoby bezrobotnej (jeśli dotyczy). 2. Oświadczenie pracodawcy o dokonanych redukcjach godzin i etatów (jeśli dotyczy). 3. Deklaracja Uczestnictwa (Załącznik nr 2 ) 4. Oświadczenie o nieposiadaniu zarejestrowanej działalności gospodarczej oraz o niepozostawaniu wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach osobowych, bądź członkiem spółdzielni utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia dokumentów rekrutacyjnych (Załącznik nr 3) 5. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe oraz korzystania w pełni z praw publicznych i posiadania pełnej zdolności do czynności prawnych (Załącznik nr 4) 6. Oświadczenie o nieotrzymaniu w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy (Załącznik nr 5 oraz nr 10 1 ) 7. Oświadczenie o nieuczestniczeniu w tym samym czasie w innym Projekcie dotacyjnym w ramach Działania 6.2 PO KL, a także nie korzystaniu równolegle z innych środków publicznych na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL (Załącznik nr 6) 8. Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) w ciągu ostatnich dwóch lat z Beneficjentem lub Partnerem (Załącznik nr 7) 9. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby realizacji Projektu, zgodnie z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Załącznik nr 8 ) 10. Oświadczenie o braku możliwości założenia działalności gospodarczej bez wsparcia EFS oraz o zapoznaniu się i akceptacji postanowień Regulaminu Rekrutacji przedsiębiorczości; (Załącznik nr 9) 11. Wzór oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. (Załącznik nr 9) oraz Regulaminu przyznania środków finansowych na rozwój (Data złożenia formularza rekrutacyjnego oraz czytelny podpis osoby składającej formularz) 1 Załącznik nr 10 do Regulaminu Rekrutacji Uzupełnia się w przypadku otrzymania pomocy de minimis 6