KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W SZKOLENIU KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W SZKOLENIU

Transkrypt

1 prowadzonym w ramach projektu GURU IT Akademia Umiejętności Informatycznych dla MŚP Projekt skierowany do mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz samozatrudnionych z branży ICT z woj. łódzkiego Szkolenie (zaznaczyć odpowiednie znakiem X w pierwszej kolumnie): Windows Server 2012 (Szkolenie MS dni Zarządzania Projektami IT+ dwa dni warsztatu przed egzaminem MS EGZAMIN ms ) MS SQL 2012 (Szkolenie MS MS dni Zarządzania Projektami IT+ dwa dni warsztatu przed egzaminem MS EGZAMIN ms ) CZĘŚĆ A: DANE PRZEDSIĘBIORSTWA (BENEFICJENTA POMOCY) ZGŁASZAJĄCEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA (Dane siedziby oraz Oddziału/Filii w woj. łódzkim, jeżeli siedziba mieści się poza terenem woj. łódzkiego) Pełna nazwa przedsiębiorstwa NIP REGON PKD * Identyfikator gminy Forma prawna Branża x ICT przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 1997r. Nr 9, poz. 43, z późn. zm.) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) x inna forma prawna os. fiz. Prow.działalność gosp. Adres siedziby oraz Oddziału/Filii (zgodnie z dokumentami rejestrowymi)

2 adres - Nr telefonu Osoba do kontaktu Nr faksu osoby kontaktowej Nr telefonu osoby kontaktowej Prosimy uzasadnić potrzebę otrzymania przez Państwa przedsiębiorstwo wsparcia Czy inni przedsiębiorcy, Skarb Państwa bądź jednostki samorządu terytorialnego posiadają w Państwa firmie: (1) 25% i więcej wkładów, udziałów lub akcji, (2) prawo do 25% i więcej udziału w zysku, (3) 25% i więcej głosów w zgromadzeniu wspólników, walnym zgromadzeniu akcjonariuszy albo walnym zgromadzeniu spółdzielni tak x nie Typ przedsiębiorstwa: Mikroprzedsiębiorstwo - za mikro przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniał średniorocznie do 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych o równowartości w złotych do 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat o równowartości w złotych do 2 milionów euro. Małe przedsiębiorstwo - za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniał średniorocznie od 10 do 49 operacji finansowych o równowartości w złotych od 2 milionów euro do 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat o równowartości w złotych od 2 milionów euro do 10 milionów euro. Średnie przedsiębiorstwo za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniał średniorocznie od 50 do 249 operacji finansowych o równowartości w złotych od 10 milionów euro do 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat o równowartości w złotych od 20 milionów euro do 43 milionów euro. Duże przedsiębiorstwo za dużego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniał średniorocznie 250 lub więcej operacji finansowych przekraczający równowartość w złotych 50 milionów euro, lub suma aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat przekroczyła równowartość w złotych 43 milionów euro. Liczba zatrudnionych osób odpowiada liczbie rocznych jednostek roboczych (RJR), czyli liczbie pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w obrębie danego przedsiębiorstwa w ciągu całego roku referencyjnego. Praca osób, które nie przepracowały pełnego roku, które mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo

3 pracowały w niepełnym wymiarze godzin lub pracowników sezonowych jest obliczana jako część ułamkowa RJR. Do liczby zatrudnienia wlicza się : a) pracowników, b) osób pracujących dla przedsiębiorstwa, podlegających mu i uważanych za pracowników na mocy prawa państwowego, c) właścicieli kierowników, d) partnerów prowadzących regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiących z niego korzyści finansowe. Nie wlicza się natomiast praktykantów, ani studentów odbywający praktykę lub szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktyce lub szkoleniu zawodowym oraz osób przebywających na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym. Oświadczam, iż przedsiębiorstwo nie znajduje się: pod zarządem komisarycznym, w toku likwidacji, w toku postępowania upadłościowego, w toku postępowania naprawczego. Oświadczam, iż dane przedstawione w Karcie Zgłoszeniowej odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadoma(y) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję warunki uczestnictwa w Szkoleniu, dofinansowywanym z Europejskiego Funduszu Społecznego zawarte w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie GURU IT Akademia Umiejętności Informatycznych dla MŚP, dostępnym na stronie internetowej oraz w Biurze Projektu. Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję warunki realizacji i finansowania szkoleń zgodne z zasadami pomocy publicznej określonymi przez Ministra Rozwoju Regionalnego zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. z dnia 20 grudnia 2010 r.) z późn. zmianami oraz wytyczne dotyczące kwalifikacji wydatków w ramach PO KL dostępnych na stronach internetowych Urzędu Marszałkowskiego oraz Ministerstwa Rozwoju Regionalnego Oświadczam, iż zapoznałem się z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U.2010 r., Nr 53, poz z późn. zm.) oraz, iż będę stosował przepisy wynikające z powyższego rozporządzenia. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie powyższych danych osobowych dla potrzeb rekrutacji w projekcie GURU IT Akademia Umiejętności Informatycznych dla MŚP, przez firmę CK ZETO S.A. zgodnie z ustawą z 2002 roku o Ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 poz. 926 ze zmianami) Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych dotyczących oferty CK ZETO S.A. w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz.U z późn. zm.) o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Oświadczam, iż osoba zgłaszana do udziału w projekcie pracuje na stanowisku specjalisty IT lub równoważnym na terenie województwa łódzkiego. Oświadczam, iż akceptuję Umowę szkoleniową projektu GURU IT Akademia Umiejętności Informatycznych dla MŚP, dostępną w Biurze Projektu.

4 CZĘŚĆ B: DANE ZGŁASZANYCH UCZESTNIKÓW SZKOLENIA Imię i nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Adres Nr telefonu Kategoria pracownika: Pod pojęciem pracownik należy rozumieć następujące kategorie osób: 1) Pracownika w rozumieniu art. 2 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 1998r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.); 2) Właściciela, pełniącego funkcje kierownicze; 3) Wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe. pracownik właściciel, pełniący funkcje kierownicze wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe samozatrudnienie Forma zatrudnienia Pracownika umowa o pracę Nazwa przedsiębiorstwa Oddział/Filia Adres - Miejsce świadczenia pracy Uczestnika szkolenia Oświadczenie Uczestnika Szkoleń Zobowiązuję się do należytego przygotowania do egzaminu, w szczególności do udziału w szkoleniach i testach zdalnych, przygotowujących do egzaminu, które udostępni mi organizator szkoleń Data zgłoszenia Pieczątka i czytelny podpis Beneficjenta Pomocy Czytelny podpis Uczestnika szkolenia

5