A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu WNIOSEK o organizację robót publicznych Na zasadach określonych w: Art.57 ust 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69 z 2008r.poz. 415 z późn. zm.), rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. z 2009r. Nr.5, poz.25) 1. Pełna nazwa pracodawcy: A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH 2. Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności oraz telefon kontaktowy: 3. Imię, nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy: numer telefonu: 4. Numer NIP: 5. Numer REGON: 6. Numer PKD 7. Nazwa (oddział) banku i numer rachunku bankowego: Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności: 9. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe: B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH 1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia: 1 osób, w tym: BEZROBOTNYCH ZALICZONYCH DO KATEGORII: b) powyżej 50 roku życia d)bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej 1 dziecko do 18r życia f) bezrobotni niepełnosprawni a) długotrwale albo osoby po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka c)bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego e)bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia 2. Liczba osób zatrudnionych oraz przewidywana ich liczba w okresie refundacji (z wyłączeniem zatrudnionych w ramach refundacji): 3. Proponowane wynagrodzenie (brutto): 4. Proponowana wysokość refundacji: 5. Termin wypłaty wynagrodzenia: 6. Szczegółowe dane dotyczące zatrudnienia skierowanych bezrobotnych: 1 okres zatrudnienia może wynosić do 6 miesięcy (refundacja za każdy miesiąc zatrudnienia) lub do 12 miesięcy (refundacja za co drugi miesiąc zatrudnienia), 1

2 Stanowisko i rodzaj prac Ilość Miejsce Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi kierowanego bezrobotnego Przewidywany okres zatrudnienia 7. Warunki pracy (możliwość zakwaterowania oraz dowozu do miejsca pracy) oraz uprawnienia, jakie będą przysługiwały bezrobotnym: 8. Termin i miejsce skierowania bezrobotnych oraz rodzaj wykonywanej przez nich pracy: C. DANE DOTYCZĄCE WSKAZANEGO PRACODAWCY Organizator robót publicznych wskazuje niżej określonego Pracodawcę do zawarcia ze Starostą Oświęcimskim umowy o zatrudnienie skierowanych bezrobotnych w ramach robót publicznych. 1. Pełna nazwa pracodawcy: 2. Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej oraz telefon kontaktowy: miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: 3. Imię, nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy: numer telefonu: 4. Numer NIP: 5. Numer REGON: 6. Numer PKD: 7. Nazwa (oddział) banku i numer rachunku bankowego: Podstawa prawna działalności pracodawcy 9. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe: 10. Forma opodatkowania: 11. Wielkość przedsiębiorstwa: Stawka opodatkowania: małe lub średnie / duże 3 2 niepotrzebne skreślić 3 1) Mikro przedsiębiorstwa definiuje sie jako przedsiębiorstwa, które: a) zatrudniają mniej niż 10 pracowników, oraz b) spełniają jeden z następujących warunków: - roczne obroty nie przekraczają 2 milionów EURO, lub - roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO, 2) Małe przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które: a) zatrudniają mniej niż 50 pracowników, oraz b) spełniają jeden z następujących warunków: - roczne obroty nie przekraczają 10 milionów EURO, lub - roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO, 3) Średnie przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które: a) zatrudniają mniej niż 250 pracowników, oraz b) spełniają jeden z następujących warunków: - roczne obroty nie przekraczają 50 milionów EURO, lub - roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO, 2

3 D. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY Pracodawca korzystał z zatrudniania bezrobotnych: W okresie od do nr umowy z PUP W okresie od do nr umowy z PUP Pracodawca po zakończeniu umowy(ów) zatrudnił na podstawie umowy o pracę na czas określony / nieokreślony osób skierowanych przez PUP (w załączeniu imienny wykaz z podaniem daty zatrudnienia). data, podpis i pieczęć wnioskodawcy ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inna niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53 poz. 311) (dotyczy Przedsiębiorców 5 ). 2. Formularz dotyczący szczegółowej kalkulacji kosztów. 3. Oświadczenie Pracodawcy. 4. Zgłoszenie oferty pracy. 5. Inne (podać jakie). (pieczęć firmowa pracodawcy) 4 4 niepotrzebne skreślić 5 dotyczy pracodawców będących beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz.404 oraz z 2008r. Nr 93, poz. 585), tj. prowadzących działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa (we własnym imieniu podejmują i wykonują zarobkową działalność wytwórczą, handlową, budowlaną, usługową oraz poszukiwanie, rozpoznawanie i eksploatację zasobów naturalnych, a także działalność zawodową wykonywaną w sposób zorganizowany i ciągły) bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania 3

4 (pieczęć firmowa pracodawcy) FORMULARZ DOTYCZĄCY SZCZEGÓŁOWEJ KALKULACJI KOSZTÓW (załącznik do wniosku o organizację robót publicznych) Rodzaj kosztów: Stanowiska: Wysokość planowanych kosztów: Stanowisko 1: Stanowisko 2: Wynagrodzenie brutto: Stanowisko 3: Stanowisko 4: Stanowisko 5: Stanowisko 6: Stanowisko 1: Stanowisko 2: Opłacane od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne: Stanowisko 3: Stanowisko 4: Stanowisko 5: Stanowisko 6: RAZEM: data, podpis i pieczęć wnioskodawcy 4

5 pieczęć firmowa pracodawcy) OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH ORAZ WSKAZANEGO PRACODAWCY (załącznik do wniosku o organizacje robót publicznych) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego i oświadczam co następuje: 1. Nie jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej 6 w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. UE L 214 z , str. 3) oraz wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244z , str. 2). 2. Prowadzę/nie prowadzę 7 działalności gospodarczej. 3. Nie zalegam w opłatach wobec Urzędu Skarbowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Funduszu Pracy, Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych data, podpis i pieczęć wnioskodawcy 6 Za Pracodawcę w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uważa się : 7. MŚP uważa się za zagrożone przedsiębiorstwo, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym jedna czwarta w okresie poprzedzającym 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego został utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzającym 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. MŚP, które działają krócej niż trzy lata nie uważa się za zagrożone odnośnie tego okresu, chyba, że MŚP spełnia warunek określony w lit. c)". 7 niepotrzebne skreślić 5

6 Część wypełniana przez Powiatowy Urząd Pracy: OPINIA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ ROZPATRUJĄCEJ WNIOSEK WRAZ Z UZASADNIENIEM - akceptuję do realizacji - opiniuję negatywnie Powyższy WNIOSEK 6