Rola brachyterapii w leczeniu wznowy miejscowej raka stercza dr hab. med. Roman Makarewicz, prof. UMK Katedra i Klinika Onkologii i Brachyterapii Collegium Medicum UMK Centrum Onkologii w Bydgoszczy JASTRZĘBIA GÓRA 2009 1
USA Epidemiologia raka stercza 190 000 nowych zachorowań 150 000 chorych leczonych radykalnie, w tym 50 000 radioterapia (EBRT) 13 500 chorych po radioterapii ma nawrót choroby, 9 450 wznowy miejscowe Mettlin CJ et al. The National Cancer data base report on increased use of brachytherapy for treatment of patients with prostate cancer in the USA. Cancer 1999:86;1877-1882. 1882. JASTRZĘBIA GÓRA 2009 2
Częstość izolowanych wznów miejscowych U 50% chorych,, u których odnotowano niepowodzenie leczenia po prostatektomii, nawrót choroby ma charakter wznowy miejscowej, jako jedynego miejsca niepowodzenia leczenia. 7 000 2 0000 leczenie operacyjne wznowa biochemiczna 400-500 wznowa miejscowa 200-250 JASTRZĘBIA GÓRA 2009 3
Częstość izolowanych wznów miejscowych U 70% chorych, u których odnotowano niepowodzenie leczenia po radioterapii, nawrót choroby ma charakter wznowy miejscowej, jako jedynego miejsca niepowodzenia leczenia. 7 000 2 000 radioterapia wznowa biochemiczna ~ 400 wznowa miejscowa ~ 300 JASTRZĘBIA GÓRA 2009 4
Wznowa biochemiczna po prostatektomii i co dalej? Według urologów amerykańskich * 13% teleradioterapia 54% obserwacja i interwencja w przypadku pojawienia się ognisk nowotworu 31% hormonoterapia * Ornstein DK i wsp. Evaluation and management of men whose radical prostatectomies failed : results of an international survey. Urology 1998;52;1047-1054. JASTRZĘBIA GÓRA 2009 5
Czy wznowa biochemiczna po prostatektomii wiąŝe się z progresją kliniczną? Średni czas jaki upływa od progresji biochemicznej do klinicznej wynosi 3-8 lat. JASTRZĘBIA GÓRA 2009 6
Czynniki ryzyka wznowy miejscowej po prostatektomii i/lub radioterapii PSA przed leczeniem > 10 ng/ml stopień Gleasona 7 (+) margines leczenia chirurgiczego T 3 PSA oznaczalny 4 tygodnie po prostatektomii D c < 66 Gy JASTRZĘBIA GÓRA 2009 7
Wznowa miejscowa czy proces uogólniony? Wznowa miejscowa Wznowa uogólniona Wznowa biochemiczna > 2 lat 2 lat PSA DT > 6 m-cy/10 m-cy 6 m-cy GS 7 > 7 Nadir PSA po leczeniu > 1 ng/ml > 1 ng/ml Margines (+) PSA przed leczeniem > 10 ng/ml ryzyka ryzyka JASTRZĘBIA GÓRA 2009 8
Diagnostyka wznowy miejscowej Badania PSA Badania obrazowe TRUS NMR Spektroskopia NMR PET (cholina C 11 ) ProstaScint JASTRZĘBIA GÓRA 2009 9
Spektroskopia MR Porównanie widm z obszaru raka i prawidłowej tkanki strefy obwodowej JASTRZĘBIA GÓRA 2009 10
Obrazowanie biologiczne JASTRZĘBIA GÓRA 2009 11
MR badanie dynamiczne JASTRZĘBIA GÓRA 2009 12
Zastosowania morfologicznego MR i spekroskopii MR 1. Lokalizacja ogniska u pacjentów z ujemnym TRUS 2. Lokalizacja ogniska u pacjentów z (-)( ) TRUS i z (-)( biopsją sekstantową 3. Ocena penetracji przez torebkę 4. Optymalizacja radioterapii (brachyterapia( 125I) 5. Ocena efektów hormonoterapii 6. Poszukiwanie wznowy po RTG TH JASTRZĘBIA GÓRA 2009 13
Wznowa miejscowa i co dalej? Obserwacja Hormonoterapia Prostatektomia Brachyterapia Krioterapia Termoablacja JASTRZĘBIA GÓRA 2009 14
TAK Czy wdroŝenie brachyterapii wymaga potwierdzenia histopatologicznego wznowy miejscowej? PSA 1,0 ng/ml 25% chorych biopsja (+) PSA > 1,0 ng/ml 71% chorych biopsja (+) Shekarriz B et al. Vesicourethral anastomosis biopsy after radical prostatectomy : predictive value of PSA and pathologic stage. Urology 1999;54:1044-1048. JASTRZĘBIA GÓRA 2009 15
Rola brachyterapii? Wznowa miejscowa u chorych po prostatektomii i radioterapii po prostatektomii po radioterapii JASTRZĘBIA GÓRA 2009 16
WaŜne pytania 1. Którzy chorzy odniosą korzyści z leczenia ratującego? 2. Czy moŝemy zidentyfikować chorych, którzy odpowiedzą na leczenie? 3. Czy moŝemy przewidzieć toksyczność leczenia ratującego? 4. Jeśli nie brachyterapia to jakie inne opcje mogą przynieść poŝądane korzyści? JASTRZĘBIA GÓRA 2009 17
Techniki brachyterapii LDR (Pd-103, J-125) /7 artykułów/ HDR (Ir-192) /3 artykuły/ JASTRZĘBIA GÓRA 2009 18
HDR czy LDR Zalety HDR Brak zmian V stercza w trakcie leczenia Brak migracji źródeł MoŜliwość optymalizacji i poprawy implantu Korzyści radiobiologiczne Bezpieczeństwo Niski koszt leczenia Wady HDR Kilka zabiegów Krótki czas doświadczeń z metodą JASTRZĘBIA GÓRA 2009 19
Wznowa miejscowa raka stercza po radioterapii rola brachyterapii Autor Izotop Dawka N bned (%) Uwagi 3 lata 5 lat Grado (1999) I 125 160 Gy 49 pts 48 34 npsa < 0.5 56% 5 lat Pd 103 120 Gy npsa > 0.5 15% 5 lat Beyer (1999) I 125 Pd 103 120 Gy 90 Gy 30 pts. - 53 GS 6 PSA < 10 Lee (2008) Pd 103 90 Gy 21 pts. 94 38 Tharp (2008) Ir 192 HDR 7 pts. 71% (mediana 56 m-cy.) Lee (2007) HDR 36 Gy/6fr. 21 pts 89% 2 lata GS 7 PSA < 10 SVI ECE Tena (2006) HDR 27-33 Gy/6fr. 88% 2 lata JASTRZĘBIA GÓRA 2009 20
Wznowa miejscowa raka stercza po prostatektomii rola brachyterapii Autor N Dawka bned Niehott (2005) 35 30Gy EBRT 2x15Gy BT lub 40 Gy EBRT 2x15Gy BT 24 m-ce 31% 42% JASTRZĘBIA GÓRA 2009 21
100 80 60 40 20 0 Kovacs i wsp Losa i wsp. 32% 23% 14% 1 14 27 40 53 66 79 92 Dawka (BED) Choo i wsp. Prawdopodobieństwo przeŝycia 4 letniego wolnego od wznowy biochemicznej w zaleŝności od dawki promieniowania dla chorych z kliniczną wznową miejscową raka stercza Choo i wsp. Salvage RT for rising PSA of clinicaly palpable local reccurrence following prostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:312-320. Losa A i wsp. Salvage brachytherapyfor local reccurrence after radical prostatectomy and subsequent external beam radiotherapy. Urology 2003;62: 1068-1072. # Kovacs G. Fractionated perined high-dose-rate temporary brachytherapy combined with external beam radiation therapy in the treatment of local reccurrence after radical prostatectomy. Cancer Radiother 2003;7: 100-106. JASTRZĘBIA GÓRA 2009 22
Toksyczność leczenia Ból 6% Krwiomocz 4 20% Nietrzymanie moczu 14 24% ZwęŜenie cewki 4 25% Popromienne zapalenie odbytnicy 4% Martwica, krwawienie z odbytnicy 0 5% JASTRZĘBIA GÓRA 2009 23
Kryteria kwalifikacji 1. Badanie hp (+) 2. Przerzuty odległe (-) 3. Przewidywany czas przeŝycia > 5 lat 4. Wznowa miejscowa > 2 lat od radioterapii 5. PSA < 10? (w momencie podjęcia leczenia ratującego) 6. Czas podwojenia PSA (> 6-9 m-cy) JASTRZĘBIA GÓRA 2009 24
Wznowa miejscowa raka stercza inne metody Autor N Metoda bned 2 lata 5 lat Donnelly (2005) 47 44% - Cohen (2004) Chin (2001) 29 118 Krioterapia 57% 67% - - Izawa (2002) 131 40% Brianco (2005) 100 Prostatektomia - 55% Rogers (1995) Amling (1999) 40 110-33% 44% (10 lat) Nathan (2002) 14 Terapia fotonowa 64% Trachtenberg (1999) 20 Termoablacja 60% (1 rok) JASTRZĘBIA GÓRA 2009 25
Jaki implant? Cały stercz Częściowy JASTRZĘBIA GÓRA 2009 26
Planowanie wstępne JASTRZĘBIA GÓRA 2009 27
JASTRZĘBIA GÓRA 2009 28
Jak unikać powikłań? Dobry implant Vstercze < 60 cm 3 V75 pęcherz < 1 cm 3 V75 odbytnica < 1 cm 3 V125 cewka < 1 cm 3 Odwrotne planowanie (inverse planning) JASTRZĘBIA GÓRA 2009 29
Image guided brachytherapy Planowanie wstępne Aplikacja igieł pod kontrolą USG Rekonstrukcja przestrzenna JASTRZĘBIA GÓRA 2009 30
Wallace M.D et al. MRSI-directed salvage brachytherapy for locally recurrent adenocarcinoma of the prostate. Brachytherapy 2007;6:77. N 31 pts Czas obserwacji 25 m-cy bned 64.5% JASTRZĘBIA GÓRA 2009 31
Wnioski 1. Rola brachyterapii w leczeniu izolowanej wznowy miejscowej raka stercza po prostatektomii jest mało poznana. 2. Analiza planów napromieniania metodą brachyterapii wskazuje na duŝe ryzyko powikłań ze strony cewki moczowej (szacowane ryzyko zwęŝeń cewki > 25%) 3. Wraz ze wzrostem dawki promieniowania czas przeŝycia wolny od progresji biochemicznej ulega wydłuŝeniu. JASTRZĘBIA GÓRA 2009 32
Wnioski 4. Brachyterapia jest jedną ze skutecznych i dobrze tolerowanych metod leczenia wznowy miejscowej raka stercza. 5. Kwalifikacja chorych do brachyterapii powinna być szczególnie dokładna i rzetelna. 6. Celowe jest prowadzenie tego leczenia tylko w wysokospecjalizowanych ośrodkach. JASTRZĘBIA GÓRA 2009 33