ALGORYTMY DZIAŁANIA W PRZYPADKACH PRZEMOCY W RODZINIE

OGÓLNOPOLSKIE POGOTOWIE DLA OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NIEBIESKA LINIA Instytutu Psychlgii Zdrwia PTP ALGORYTMY DZIAŁANIA W PRZYPADKACH PRZEMOCY W RODZINIE RAPORT Z PROJEKTU BADAWCZEGO Warszawa, czerwiec 2014

OPIS PROJEKTU Prjekt badawczy Algrytmy działania w przypadkach przemcy w rdzinie zrganizwany zstał przez Ogólnplskie Pgtwie dla Ofiar Przemcy w Rdzinie "Niebieska Linia" Instytutu Psychlgii Zdrwia PTP. Prjekt realizwany w ramach prgramu Obywatele dla Demkracji, finanswaneg z Funduszy EOG. Celem prjektu był stwrzenie narzędzia d ceny ryzyka zagrżenia życia i zdrwia sób dświadczających przemcy w rdzinie. Narzędzie t będzie stanwił wsparcie dla przedstawicieli światy i chrny zdrwia w ich cdziennej pracy raz pdejmwaniu, częst bardz trudnych, decyzji. GŁÓWNE I SZCZEGÓŁOWE PYTANIA BADAWCZE Głównymi celami badawczymi prjektu był: rzpznanie ptrzeb przedstawicieli światy i chrny zdrwia związanych z usprawnieniem systemu przeciwdziałania przemcy; zgrmadzenie materiału niezbędneg d sknstruwania kwestinariusza diagnstyczneg i algrytmu działania w klejnym etapie prac nad twrznym narzędziem. D szczegółwych pytań badawczych prjektu zaliczyć mżna m.in.: Jakie są ptrzeby i czekiwania respndentów przy rzpznawaniu przemcy w rdzinie? Jakie pytania diagnstyczne są szczególnie ważne przy rzpznawaniu przemcy w rdzinie? Jakie prcedury i strategie praktyczneg działania pwinny być przedstawiane w algrytmach pstępwania? Jakie rzwiązania rganizacyjne i jakie frmy współpracy sób i instytucji pwinny być przedstawiane i wdrażane w związku usprawnieniem systemu przeciwdziałania przemcy dmwej w służbie zdrwia i świacie? METODOLOGIA BADANIA W ramach prjektu przeprwadzn łącznie 4 grupy fkuswe (FGI) z dwma grupami zawdwymi: dwie z przedstawicielami chrny zdrwia, dwie z przedstawicielami światy. Grupy fkuswe dbyły się w dwóch lkalizacjach: w Warszawie, w Kielcach. W każdej z lkalizacji dbyły się dwie grupy (jedna z przedstawicielami chrny zdrwia raz jedna z przedstawicielami światy). W półtragdzinnych sptkaniach udział brał między 9 a 17 respndentów. Wśród sób badanych znalazł się tylk jeden mężczyzna (płeć nie była zmienną braną pd uwagę w prcesie rekrutacji). Badanie zrealizwan na przełmie maja i czerwca 2014 rku. Mderatrem sptkań raz autrką niniejszeg raprtu jest Drta Żurkwska. Dalszą część raprtu stanwią pdsumwania z pszczególnych wywiadów grupwych (FGI), zawierające zagadnienia: 1. Stwrzenie algrytmu działania: sygnały mgące świadczyć przemcy w rdzinie, mment pdjęcia decyzji pdjęciu działania mtywy i bariery interwencji, mżliwe spsby działania zasby i graniczenia. 2. Ocena idei i frmy istniejąceg narzędzia: cena idei i frmy istniejąceg narzędzia, kwestinariusz szacwania ryzyka ważne pytania.

PODSUMOWANIE PIERWSZEGO WYWIADU GRUPOWEGO (FGI 1) Pracwnicy światy 28 maja 2014, Warszawa W pierwszej, z dwóch zaplanwanych w prjekcie badawczym, grup fkuswych z udziałem przedstawicieli światy udział wzięł 10 respndentek. Były wśród nich zarówn sby pracujące w przedszklach, szkłach pdstawwych, jak i przedstawicielki pradni psychlgicznych czy pedagdzy szklni. Niektóre z sób badanych miały dświadczenie w pracy grup rbczych. Wszystkie zaintereswane były pszerzeniem swjej wiedzy i umiejętnści w rzpznawaniu i przeciwdziałaniu sytuacji przemcy w rdzinie, z którymi stykają się w pracy zawdwej. I. Stwrzenie algrytmu działania Celem pierwszej części wywiadu był pracwanie algrytmu działania, dzięki pznaniu perspektywy pracwników światy w sytuacjach, w których stykają się ni z przemcą w rdzinie. SYGNAŁY MOGĄCE ŚWIADCZYĆ O PRZEMOCY W RODZINIE Wśród symptmów, mgących świadczyć przemcy w rdzinie, z którymi mgą zetknąć się przedstawiciele światy, wyróżnić mżna: Symptmy świadczące przemcy fizycznej wbec dziecka: Respndentki zaznaczały, że w przypadku niektórych śladów przemcy fizycznej, które kreślały jak jednznaczne d zinterpretwania, pracwnik światy nie mże się wahać czy pwinien zainterweniwać. Ślady na ciele dziecka zauważyć mżna m.in. pdczas badania pielęgniarskieg, lekcji WF, a w przypadku dzieci w wieku przedszklnym: przebierania się dziecka d leżakwania. Symptmy świadczące przemcy psychicznej wbec dziecka: Respndentki pdkreślały, że w tym przypadku wiele trudniej (niż przy znakach przemcy fizycznej) pewnść czy właściwie interpretuje się sygnały i c jest ich przyczyną, stąd też częstsze pczucie bezradnści i wstrzymywanie się d interwencji. Relacja dziecka (zgłaszanie prblemu, wypwiedzi dtyczące sytuacji w rdzinie): Osby badane pdkreślały, że w zależnści d wieku dziecka, jeg wypwiedzi mają różną wiarygdnść. Jednak w przypadku pjawienia się takich bezpśrednich sygnałów, przedstawiciel światy pwinien zareagwać dnsząc się d innych źródeł, jak np. swje bserwacje, znajmść zachwania i uspsbienia dziecka, relacje tczenia. MOMENT DECYZJI O PODJĘCIU DZIAŁANIA MOTYWY I BARIERY INTERWENCJI MOTYWY: Respndentki zauważały, że częst przedstawiciel światy ma pczucie, intuicyjnie wyczuwa, że wbec dziecka dchdzi d przemcy. Są t przypuszczenia parte na regularnym, zwykle kilkugdzinnym przebywaniu z dzieckiem znajmści jeg zwyczajów, uspsbienia, sytuacji raz częst wielletnim dświadczeniu w pracy pedaggicznej raz prfesjnalnym wykształceniu. Równcześnie, zaznaczały, że częst te przypuszczenia kazują się uzasadnine, jednak pdstawwy prblem stanwi fakt, że nie pierają się ne na twardych dwdach, jednznacznych d interpretacji, c stanwi pdstawwą barierę w pdjęciu interwencji. BARIERY: Brak pewnści i strach przed skrzywdzeniem rdziny, jeśli pdejrzenie przemcy, każe się bezpdstawne. Mim świadmści, że działania pracwnika światy wynikają z trski dzieck i dbrych intencji, ciągle wydaje się przeważać pczucie, że interwencja w życie rdziny t raczej kara niż realna pmc.

MOŻLIWE SPOSOBY DZIAŁANIA ZASOBY I OGRANICZENIA ZASOBY: Współpraca z psychlgiem szklnym, który mże ptwierdzić przypuszczenia pracwnika światy. Mżliwść współpracy/ zgłszenia i przekazania prblemu rganm państwwym, np.: plicji, pgtwiu, śrdkm pmcy spłecznej, pradnim psychlgicznym, świetlicm scjterapeutycznym, sądm, kuratrm, ewentualnie: kmitetwi Ochrny Praw Dziecka. Mżliwść szukania pmcy, infrmacji w: punktach infrmacyjn-knsultacyjnych, rganizacjach pzarządwych: np. Fundacja Dzieci Niczyje, Internecie. OGRANICZENIA: Brak znajmści bwiązujących przepisów i regulacji prawnych, na pdstawie których pracwnik światy mże pdjąć interwencje. Dtyczy t np. kwestii takich jak wątpliwść czy pracwnik mże wezwać karetkę, jeśli zauważy u dziecka ślady przemcy fizycznej, ale także kwestii rzebrania dziecka, aby te ślady bejrzeć pdczas badania. Pjawiały się także wątpliwści dtyczące wymgu zgdy rdzica na pddanie dziecka bserwacji przez psychlga szklneg. Trudnści w kntakcie/współpracy z rdzicami respndentki wymieniały m.in. rszczeniwą pstawę rdziców wbec szkły, ukrywanie sytuacji w dmu (szczególnie, gdy rdzic jest sprawcą przemcy), składanie sprzecznych wyjaśnień dnśnie stanu dziecka czy włączanie nauczyciela w rzgrywanie kwestii sprnych w rdzinie. Brak wsparcia lub nawet niechęć ze strny przełżnych (dyrekcji), aby mieszać się w sprawy rdziny i przysparzać placówce prblemów. Pjawiała się też kwestia strachu przed karą ze strny przełżnych za zbytnią aktywnść, która nie jest zgdna z plityką szkły (szczególnie w przypadku szkół prywatnych). II. Ocena i mdyfikacja istniejąceg narzędzia Celem drugiej części wywiadu był zrzumienie czy z perspektywy pracwników światy istniejące narzędzie (stwrzne z myślą plicji) mże być przydatne i jakim mdyfikacjm musi być pddane, aby dpwiadać specyfice ich pracy. OCENA IDEI I FORMY ISTNIEJĄCEGO NARZĘDZIA Respndentki bardz pzytywnie ceniły ideę stwrzenia takieg narzędzia. Deklarwały realną ptrzebę psiadania g w swjej cdziennej pracy, którą utrudnia im brak istnienia centralnych, jednlitych prcedur raz niska znajmści przepisów, na pdstawie których mgą pdejmwać dalsze działania, gdy zetkną się z przemcą w rdzinie. KWESTIONARIUSZ SZACOWANIA RYZYKA WAŻNE PYTANIA Dzięki zróżnicwaniu dświadczeń zawdwych sób badanych dświadczeniu w pracy zarówn z dziećmi w wieku przedszklnym, jak i uczniami szkół pdstawwych lub starszymi, w czasie sptkania zwrócn uwagę na kilka ważnych kwestii dtyczących budwy narzędzia. Respndentki pstulwały: Stwrzenie dwóch kart (kwestinariuszy szacwania ryzyka), uwzględniających specyfikę wieku dziecka: dla młdszych dzieci (wiek przedszklny) raz dla starszych dzieci (szkła pdstawwa lub starsze). Stwrzenie listy pytań zawierającej maksymalnie 20 pytań zamkniętych, tak aby jej wypełnianie nie był zbyt czaschłnne i nie budził wątpliwści interpretacyjnych.

Umieszczenie pytań w trzech ddzielnych blkach (lub w dwóch, z pminięciem statnieg blku), dtyczących znak: przemcy fizycznej, przemcy psychicznej, braku wypełniania przez rdzinę jej pdstawwych funkcji piekuńczych wbec dziecka. Taki dbór pytań w pszczególnych blkach wybór pytań świadczących najpważniejszych symptmach, aby zaznaczenie 1-2 w każdym z nich dawał sbie krzystającej z kwestinariusza pewnść, że pwinna interweniwać i ma p temu pważne pdstawy. Umieszczenie w algrytmie działania infrmacji pdstawach prawnych, które upważniają/zbwiązują przedstawiciela światy d pdjęcia dalszych krków. I. DZIECI MŁODSZE (wiek przedszklny) ŹRÓDŁA WIEDZY: W przypadku pracy z dziećmi w wieku przedszklnym, przedstawiciel światy musi graniczyć się d bserwacji zachwania dziecka. Znajmść zwyczajów i uspsbienia dziecka, pzwala częst na szybkie zauważenie wszelkich dstępstw d nrmy w jeg zachwaniu, c mże stanwić pierwszy sygnał, że dzieje się z nim cś złeg. KWESTIONARIUSZ SZACOWANIA RYZYKA bszary/symptmy, których pwinny dtyczyć pytania: fizyczne ślady przemcy na ciele dziecka, zmiana zachwania dziecka znacząca w prównaniu d znanej pracwnikwi światy nrmy i trwająca dłużej niż dzień, bjawy fizjlgiczne mczenie się, zmiany w zwyczajach żywieniwych (np. brak apetytu), zachwanie pdczas zabawy, stsunek d rówieśników i drsłych, rysunki, znaki zaniedbywania ptrzeb dziecka w rdzinie (dżywianie, higiena). II. DZIECI STARSZE (szkła pdstawwa) ŹRÓDŁA WIEDZY: W przypadku pracy ze starszymi dziećmi, przedstawiciele światy mgą uzupełnić wniski z bserwacji, dzięki wypwiedzim dziecka dtyczącym np. sytuacji w dmu. KWESTIONARIUSZ SZACOWANIA RYZYKA bszary/symptmy, których pwinny dtyczyć pytania: fizyczne ślady przemcy na ciele dziecka, relacja dziecka (wypwiedzi, zgłaszanie się z prblemem d pracwnika światy), zachwanie wbec rówieśników i drsłych (np. kazywanie agresji, strachu, wycfanie), zmiana zachwania dziecka znacząca w prównaniu d znanej nrmy, długtrwała, znaki mgące świadczyć sytuacji przemcy w rdzinie, dtyczącej np. jedneg z rdziców (np. fizyczne ślady przemcy u któregś z rdziców, wypwiedzi rdziców/dziecka, itp.) znaki chrniczneg zaniedbywania ptrzeb dziecka w rdzinie (dżywianie, higiena).

PODSUMOWANIE DRUGIEGO WYWIADU GRUPOWEGO (FGI 2) Pracwnicy światy 6 czerwca 2014, Kielce W drugiej, z dwóch przeprwadznych w prjekcie badawczym, grup fkuswych z udziałem przedstawicieli światy udział wzięł 12 respndentek. Były t przede wszystkim sby pracujące z młdzieżą gimnazjalną lub młdymi ludźmi (uczniami szkół pnadgimnazjalnych, również: studentami) pedagdzy szklni, sby pracujące w pradniach psychlgicznych. Niektóre z sób badanych miały dświadczenie w pracy zespłów interdyscyplinarnych. Pdbnie jak w przypadku uczestniczek FGI 1, większść z respndentek wyrażała ptrzebę ciągłeg pszerzenia swjej wiedzy i umiejętnści w rzpznawaniu i przeciwdziałaniu sytuacji przemcy w rdzinie, z którymi stykają się w pracy zawdwej. I. Stwrzenie algrytmu działania Celem pierwszej części wywiadu był pracwanie algrytmu działania, dzięki pznaniu perspektywy pracwników światy w sytuacjach, w których stykają się ni z przemcą w rdzinie. SYGNAŁY MOGĄCE ŚWIADCZYĆ O PRZEMOCY W RODZINIE Zapytane symptmy, mgące świadczyć przemcy w rdzinie, z którymi mgą zetknąć się przedstawiciele światy, respndentki wskazały na różne mżliwści dkrycia ich: Symptmy, które mżna zauważyć, dzięki bserwacji zachwania i wyglądu ucznia: Widczne na ciele ślady przemcy fizycznej wbec dziecka. Zauważyć je mżna pdczas lekcji WF czy innych zajęć sprtwych (np. basen), chć respndentki zwracały uwagę, że zazwyczaj uczniwie usilnie dążą d ukrycia ich przed tczeniem. Nietypwe zachwania np. ubiór nieadekwatny d pry rku (długie rękawy latem), uprczywe unikanie udziału w lekcjach WF czy w zajęciach na basenie, mim grżących za t knsekwencji w pstaci złych cen (silna niechęć d publiczneg rzbierania się). Prblemy z nauką niskie ceny raz prblemy z frekwencją. Mgą być ne znaką prblemów w dmu (zwłaszcza, jeśli są zaburzeniem dtychczaswej pzytywnej nrmy ). Prblemy zdrwtne nagłe zmiany masy ciała (np. jej spadek), prblemy z dżywianiem, znaki zaniedbania higieny i dbania zdrwie dziecka. Ślady samkaleczenia respndentki zwracały również uwagę na fakt, że trudna sytuacja w rdzinie mże skutkwać pdejmwaniem przez ucznia zachwań autdestrukcyjnych. Symptmy, które mżna zauważyć, dzięki rzmwie z uczniem/tczeniem: Bezpśrednia relacja ucznia i sygnały płynące z zewnątrz, że jeg rdzina jest knfliktwa. Obserwacja relacji ucznia z tczeniem i zbieranie infrmacji na jeg temat, mże przynieść sygnały świadczące : niskiej samcenie ucznia, samwykluczeniu z relacji spłecznych, zachwaniach ucieczkwych, braku panwania nad własnymi emcjami, agresji, usilnej próbie pkazania się z dbrej strny (tu respndentki wskazywały, że steretyp fiar przemcy dmwej pstrzeganych tylk jak trudnych dzieci mże być mylący), nietypweg szukania kntaktu z drsłymi (np. nauczycielami, pedaggiem). MOMENT DECYZJI O PODJĘCIU DZIAŁANIA MOTYWY I BARIERY INTERWENCJI MOTYWY: Respndentki pdkreślały, że ich praca wymaga zaangażwania i ciągłeg stawiania czła trudnścim, które pjawiają się na ich drdze zawdwej. Wydaje się, że reagwanie na trudną sytuację ucznia (w tym: przemc w rdzinie) pstrzegają jak część swjej misji zawdwej, a ignrwanie świadczących niej symptmów świadczy złym wywiązywaniu się z rli pracwnika światy.

BARIERY: Niechęć d rzpczynania prcedury Niebieskiej Karty niektóre respndentki pdkreślały swje negatywne dświadczenia związane z tą prcedurą. Wskazywały przede wszystkim na negatywne skutki braku skuteczneg działania plicji, c prwadzi d braku pżądaneg efektu inicjwanych przez nie działań. Uczeń zamiast uzyskać pmc, staje w bliczu nwych trudnści i winą za t barcza pracwnika światy, który biecywał mu pprawę sytuacji. Trudną psychlgicznie sytuację pracwnika światy ptęguje fakt, że jeg dalsze kntakty z uczniem muszą trwać niezależnie d wszelkich kmplikacji. Strach przed utratą zaufania ucznia uzyskanie zaufania ucznia wymaga d pedagga pświęcenia dużej ilści czasu i sił, budwanie takiej relacji jest prcesem długtrwałym, któreg wynik mżna stracić pprzez jeden nierzważny krk. W dczuciu niektórych pracwników światy, inicjwanie przez nich prcedury Niebieskiej Karty jest wchdzeniem w rlę plicjanta/strażnika prządku, c skutkuje utratą zaufania ucznia. MOŻLIWE SPOSOBY DZIAŁANIA ZASOBY I OGRANICZENIA ZASOBY: Pdjęcie bserwacji zachwań ucznia, wbec któreg ma się pdejrzenia, że jest fiarą przemcy w rdzinie. Tu bardz pmcna jest również knsultacja psychlga, specjalisty. Rzmwa z uczniem ze względu na wiek uczniów (gimnazjum i wyżej) wyższy niż w przypadku uczestniczek pierwszej grupy fkuswej, respndentki mgły krzystać z mżliwści bezpśredniej rzmwy z uczniem jeg sytuacji i prblemach (c wymaga czywiście grmneg wyczucia i pszanwania jeg praw). Zastswanie testów psychlgicznych (np. prjekcyjnych) narzędzia diagnstyczne dstępne w przypadku współpracy z wykwalifikwanymi psychlgami, terapeutami. Mżliwść rzpczęcia prcedury Niebieskiej Karty we współpracy z dyrektrem szkły, plicją. Respndentki wskazywały również na alternatywne d tej prcedury spsby działania: bezpśrednie zwrócenie się d sądu rdzinneg, ubieganie się udzielenia azylu, współpraca w zespłach interdyscyplinarnych zajmujących się przypadkami przemcy w rdzinie, OGRANICZENIA: współpraca z GOPS, dzielnicwymi, niefrmalne grmadzenie danych sytuacji rdzinnej ucznia w celu udzielenia mu adekwatneg d jeg prblemów wsparcia. Brak frmalneg dstępu d dtychczaswej histrii ucznia sby badane zwracały uwagę, że ze względów prawnych (m.in. ustawa chrnie danych sbwych), nie mają ne mżliwści grmadzenia danych niezbędnych d uzyskania pełneg brazu sytuacji rdzinnej ucznia. Dane takie uzyskują zwykle dzięki sieci niefrmalnych kntaktów i układów twarzyskich, ale nie mają ne przez t mcy urzędwej. Ddatkw, respndentki zauważały, że ciągłe zadawanie uczniwi pytań, na które dpwiadał już (np. w pprzedniej szkle), prwadzą d jeg pwtórnej wiktymizacji. Negatywne skutki refrmy edukacji fakt wprwadzenia trzyletnieg gimnazjum ma, zdaniem niektórych respndentek, szereg negatywnych następstw: uczniwie w nwym śrdwisku mają mniej czasu na budwanie i rzwój relacji partych na zaufaniu (m.in. z pedaggiem szklnym), są także mniej pewni siebie, a tym samym bardziej pdatni na szkdliwe wpływy. Próby manipulacji ze strny ucznia jedną z pjawiających się trudnści, na które wskazywały respndentki, były świadme próby manipulwania tczeniem przez uczniów, dlateg też nie zawsze ich wypwiedzi mgą być traktwane jak w pełni wiarygdne i wymagają weryfikacji. Brak świadmści dtyczącej zachwań przemcwych sby badane pdkreślały, że w świadmści uczniów funkcjnuje wiele steretypów związanych z przemcą i częst nie są ni świadmi, że zachwania, które ich dtyczą (lub których są sprawcami) są negatywne i należy na nie reagwać w kreślny spsób (np. szukać pmcy, starać się je przerwać).

II. Ocena i mdyfikacja istniejąceg narzędzia Celem drugiej części wywiadu był zrzumienie czy z perspektywy pracwników światy istniejące narzędzie (stwrzne z myślą plicji) mże być przydatne i jakim mdyfikacjm musi być pddane, aby dpwiadać specyfice ich pracy. OCENA IDEI I FORMY ISTNIEJĄCEGO NARZĘDZIA Również w tej grupie, respndentki pzytywnie ceniły ideę stwrzenia takieg narzędzia. Deklarwały realną ptrzebę psiadania g w swjej cdziennej pracy, w której stykają się zarówn z przemcą psychiczną, jak i fizyczną stswaną wbec uczniów w rdzinie. KWESTIONARIUSZ SZACOWANIA RYZYKA WAŻNE PYTANIA Dzięki psiadaniu dświadczenia w pracy z młdzieżą i młdymi ludźmi przez sby badane w czasie sptkania zwrócn uwagę na kilka ważnych kwestii dtyczących budwy narzędzia, które wzbgacają wniski z pierwszej grupy fkuswej. Również w tej grupie, przedstawicielki światy pstulwały mieszczenie pytań w ddzielnych blkach, dtyczących znak przemcy przejawiających się w różnych bszarach: fizycznym (ślady przemcy fizycznej, bjawy psychsmatyczne, rzwój dziecka), psychicznym (funkcjnwanie psychiczne, np. samcena, zachwania ucieczkwe), emcjnalnym (brak panwania nad emcjami, prblemy z agresją) braku wypełniania przez rdzinę jej pdstawwych funkcji piekuńczych wbec dziecka (gólny stan zdrwia, dbałść higienę).

PODSUMOWANIE TRZECIEGO WYWIADU GRUPOWEGO (FGI 3) Pracwnicy chrny zdrwia 6 czerwca 2014, Kielce W pierwszej, z dwóch zaplanwanych w prjekcie badawczym, grup fkuswych z udziałem przedstawicieli chrny zdrwia udział wzięł 17 respndentek. W większści były t sby pracujące w jednym szpitalu. Były wśród nich m.in.: pielęgniarki, sby zajmujące się terapią sób uzależninych, lekarz psychiatra. I. Stwrzenie algrytmu działania Celem pierwszej części wywiadu był pracwanie algrytmu działania, dzięki pznaniu perspektywy pracwników chrny zdrwia w sytuacjach, w których stykają się ni z przemcą w rdzinie. SYGNAŁY MOGĄCE ŚWIADCZYĆ O PRZEMOCY W RODZINIE Osby badane zwracały uwagę przede wszystkim na symptmy natury fizycznej, ale także na pewne przejawy zachwania pacjenta, które mgą świadczyć sytuacji przemcy w rdzinie. Ddatkw, wymieniły kilka czynników, które, ich zdaniem, nie pwinny być traktwane jak dwód na występwanie przemcy w rdzinie, ale które pwinny zwiększać czujnść pracwników chrny zdrwia. Symptmy mgące świadczyć przemcy w rdzinie: Urazy fizyczne respndentki zwracały uwagę, że pmim, iż istnieją rdzaje urazów fizycznych, które mżna dść jednznacznie zakwalifikwać jak pwstałe w wyniku przemcy fizycznej, t częst zdarzają się również urazy niejasne na przykład: uraz głwy czy złamanie, które mżna traktwać za symptm, świadczący przemcy, mgły pwstać również w wyniku nieszczęśliweg wypadku. Infrmacje uzyskane pdczas wywiadów (z pacjentem, pracwnikami Pgtwia Ratunkweg, pracwnikami szpitala). Budzące pdejrzenia zachwanie pacjenta lub jeg rdziny: niechęć d udzielenia jakichklwiek infrmacji zaistniałej sytuacji lub też wręcz nadmierne tłumaczenie się, próby nie dpuszczenia d głsu sameg pacjenta przez innych człnków rdziny, itp. Zachwanie pacjenta świadczące dczuwaniu silnych emcji, lęku czy agresji (tu także: wyraźne zmiany teg zachwania w becnści jedneg z człnków rdziny). Symptmy, które świadczą występwaniu czynników ryzyka zagrżenia przemcą: Sygnały i infrmacje świadczące tym, że w danej rdzinie istnieje prblem alkhlwy (chciaż nie jest t traktwane jak warunek knieczny wystąpienia przemcy dmwej, jest uznawane za jeden z czynników zwiększających takie ryzyk wzmagających czujnść). Cechy wyglądu zewnętrzneg i gólny stan zdrwia pacjenta świadczący tym, że rdzina nie spełnia wbec nieg swich pdstawwych funkcji piekuńczych (np. znaki zaniedbania, prblemy z higieną). Pnieważ przyczyną teg stanu mże być np. zła sytuacja materialna rdziny, jest t również jedynie czynnik strzegawczy. Sygnały świadczące zachwaniach autdestrukcyjnych (np. samkaleczenia, anreksja), których przyczyna mże leżeć w trudnej sytuacji rdzinnej. MOMENT DECYZJI O PODJĘCIU DZIAŁANIA MOTYWY I BARIERY INTERWENCJI MOTYWY: Wydaje się, że w przypadku przedstawicieli chrny zdrwia wątpliwści czy należy rzpcząć prcedurę związaną z sytuacją przemcy fizycznej w rdzinie są wiele mniejsze niż u pracwników światy. Wynikać t mże z faktu, że pracwnicy chrny zdrwia kncentrują się przede wszystkim na widcznych znakach przemcy fizycznej, których diagnza leży bezpśredni w ich kmpetencjach. W mmencie, kiedy pracwnik chrny zdrwia zdbędzie twarde dwdy na t, że pacjent jest fiarą przemcy dmwej (gdy dkna takiej diagnzy na pdstawie wyników badań i własnej eksperckiej wiedzy), uruchamia n dpwiednią prcedurę (przekazuje sprawę dpwiednim służbm). Takie pstępwanie wydaje się wpisane w rganizację pracy szpitala: p zakwalifikwaniu przypadku d knkretnej kategrii, przekazuje się g dpwiedniemu specjaliście.

W przeciwieństwie d niektórych pracwników światy, przedstawiciele chrny zdrwia nie wyrażali większych wątpliwści dtyczących skutecznści dalszeg pstępwania w ramach prcedury Niebieskie Karty, którą zdarza im się inicjwać. Mże t wynikać m.in. z faktu, że nie śledzą ni lsów pacjenta ich udział w prcedurze ma charakter jednrazwy i krótktrwały, nie są więc w stanie cenić efektów swjej interwencji. BARIERY: W przypadku tej grupy wiele silniejsza wydawała się bawa przed zaszkdzeniem danej rdzinie pprzez niesłuszne skarżenie niż dyskmfrt związany z ewentualnym przeczeniem sytuacji przemcy w rdzinie (silny wśród pracwników światy). Wydaje się również, że pracwnicy chrny zdrwia nie zawsze pstrzegają rzwiązywanie prblemu przemcy w rdzinie, który dtyka ich pacjentów, jak swją rlę (mają pczucie, że leży t w zakresie bwiązków innych służb). MOŻLIWE SPOSOBY DZIAŁANIA ZASOBY I OGRANICZENIA ZASOBY: W przypadku urazu niejasneg, przy którym przedstawiciel chrny zdrwia ma wątpliwści w jaki spsób pwstał, ma n d dyspzycji kilka mżliwści działania: wywiad z pacjentem, jeg rdziną, zlecenie ddatkwych badań diagnstycznych, prześledzenie dtychczaswej histrii pacjenta (np. pd kątem częstści i rdzaju pjawiających się urazów), wywiad z pracwnikami pgtwia ratunkweg sytuacji na miejscu wezwania, pzstawienie pacjenta na bserwacji w szpitalu, bserwwanie zachwania pacjenta (zarówn wbec rdziny, jak i pracwników chrny zdrwia) raz uzyskanie infrmacji na ten temat d persnelu medyczneg, który ma kazję więcej z nim przebywać i częst pzstaje niezauważny (np. sistry salwe). Gdy przedstawiciel chrny zdrwia nabierze pewnści, że dany uraz pwstał w wyniku przemcy dmwej, mże rzpcząć prcedurę Niebieskie Karty. Ma także mżliwść współpracy, zgłszenia i przekazania prblemu rganm państwwym, np.: plicji, śrdkm pmcy spłecznej, pradnim psychlgicznym. OGRANICZENIA: W przypadku, gdy pacjentem jest dzieck, respndentki zwracały uwagę na kniecznść uzyskania zgdy rdziców/piekunów np. na knsultację psychlgiczną lub też na brak mżliwści przmawiania z pacjentem na sbnści (ptrzebne zwłaszcza, gdy t rdzic jest sprawcą przemcy). Największe graniczenia w tej grupie wydają się dtyczyć diagnzwania przemcy psychicznej: pracwnicy szpitala stykają się z pacjentem w sytuacji, która sama w sbie jest dla nieg stresująca i mże pwdwać strach, nieufnść, nietypwe zachwania; kntakt pracwnika szpitala z pacjentem jest zazwyczaj krótki i jednrazwy nie mają ni pdstaw, aby cenić czy jeg zachwanie dbiega d jednstkwej nrmy; jedynym punktem dniesienia są dla nich gólnie stswane klasyfikacje chrób/urazów, którymi psługują się na c dzień. Respndentki nie miały zastrzeżeń, c d prcedur działania w ich szpitalu, zwracały jednak uwagę na trudnści pjawiające się na styku prcedur różnych służb i brak bazy bezpśrednich danych kntaktwych d knkretnych sób z innych służb.

II. Ocena i mdyfikacja istniejąceg narzędzia Celem drugiej części wywiadu był zrzumienie czy z perspektywy pracwników chrny zdrwia istniejące narzędzie (stwrzne z myślą plicji) mże być przydatne i jakim mdyfikacjm musi być pddane, aby dpwiadać specyfice ich pracy. OCENA IDEI I FORMY ISTNIEJĄCEGO NARZĘDZIA Osby badane pzytywnie ceniły ideę stwrzenia narzędzia dla pracwników chrny zdrwia, jednak wydaje się, że nie były pewne kt będzie z nieg krzystał (pracwnicy twartej vs zamkniętych placówek, sby zajmujące się zdrwiem psychicznym vs fizycznym, sby różnym pzimie kmpetencji, itd.). W dczuciu sób badanych, stwrzenie jedneg, uniwersalneg narzędzia dla szerk pjętej służby zdrwia nie jest mżliwe w jeg budwie trzeba uwzględnić specyfikę różnych miejsc pracy. Na przykład, w szpitalu bwiązują prcedury w jaki spsób zareagwać w sytuacji zetknięcia z fiarą przemcy, natmiast w przypadku twartej służby zdrwia występuje duże zaptrzebwanie na utwrzenie pwszechneg algrytmu działania. KWESTIONARIUSZ SZACOWANIA RYZYKA WAŻNE PYTANIA Respndentki pstulwały: Stwrzenie sbnych kart (kwestinariuszy szacwania ryzyka), uwzględniających specyfikę wieku pacjenta: dla dzieci (sób niepełnletnich), dla sób drsłych. Osby badane zwracały uwagę na sytuację (w ich cenie craz częstszą), gdy fiarą przemcy ze strny własnych dzieci padają rdzice (w szczególnści matki). Zauważały, że brak jest prcedur jak pstępwać w takich sytuacjach, szczególnie przy silnym prze fiary, aby pdjąć jakieklwiek działania. Umieszczenie pytań dtyczących: Natury urazów Jaka jest częsttliwść ich występwania w histrii pacjenta? Czy urazy zdarzają się kilka razy na rk? Czy charakter urazów mże wskazywać na ich t, że zstały zadane celw, w wyniku przemcy? Objawów chrbwych i wieku pacjenta Czy występujące bjawy chrbwe są nietypwe ze względu na wiek pacjenta (np. częste zakażenia układu mczweg u dziecka)? Jaka jest częsttliwść ich występwania w histrii pacjenta? Niepkjących zachwań pacjenta Czy pacjent bjawia wyraźny lęku przed badaniem? Czy przejawia n pstawę agresywną/wycfania (nietypwych dla jeg wieku i sytuacji)? Symptmów świadczących trudnej sytuacji w rdzinie pacjenta Czy u pacjenta występuje wyraźna niechęć przed pwrtem d dmu? Czy u pacjenta występują widczne zmiany zachwania pd wpływem jedneg z człnków rdziny (jeg becnści, zachwania)? Czy ktś z rdziny pacjenta przejawia wbec nieg chrbliwą zazdrść? Czy pacjent przejawia skłnnści autdestrukcyjne (np. samkaleczenia, próby sambójcze, zaburzenia dżywiania)?

PODSUMOWANIE TRZECIEGO WYWIADU GRUPOWEGO (FGI 4) Pracwnicy chrny zdrwia 11 czerwca 2014, Warszawa W drugiej grupie fkuswej z udziałem przedstawicieli chrny zdrwia udział wzięł 9 respndentów. Były t sby pracujące w różnych placówkach zdrwia. Znaleźli się wśród nich m.in.: lekarze (psychiatra, pediatra, psychlg), pielęgniarki czy nauczyciel akademicki z uniwersytetu medyczneg. Niektórzy spśród respndentów mieli dświadczenie w pracy w zespłach interdyscyplinarnych. I. Stwrzenie algrytmu działania Celem pierwszej części wywiadu był pracwanie algrytmu działania, dzięki pznaniu perspektywy pracwników chrny zdrwia w sytuacjach, w których stykają się ni z przemcą w rdzinie. SYGNAŁY MOGĄCE ŚWIADCZYĆ O PRZEMOCY W RODZINIE Osby badane zwracały uwagę zarówn na symptmy mgące świadczyć przemcy fizycznej, jak i psychicznej, emcjnalnej. Symptmy, które wymienin szczegółw w II części pdsumwania, kreślne zstały jak czerwne flagi, które pwinny zwiększyć czujnść lekarza/pracwnika chrny zdrwia, gdy się z nimi zetknie. Wydaje się, że silne uwzględnienie przejawów przemcy psychicznej w tej grupie wynikał przede wszystkim z becnści wśród respndentów sób specjalizujących się zawdw w psychlgii, psychiatrii. W ich dczuciu, symptmy przemcy psychicznej są łatw zauważalne i częst jednznaczne. Nie jest t jednak pinia pdzielana pwszechnie przez pracwników chrny zdrwia, a wynika ze: specjalistyczneg przygtwania d diagnzy takich właśnie przypadków, specyfiki przyjmwanych (częst już tam skierwanych) pacjentów, długtrwałej relacji z pacjentem. Przykładwe symptmy, mgące świadczyć przemcy w rdzinie: urazy fizyczne ( charakterystycznym mechanizmie pwstania), nieadekwatne/niewspółmierne d sytuacji reakcje pacjenta (np. pacjent zachwuje się nietypw/inaczej niż rówieśnicy). MOMENT DECYZJI O PODJĘCIU DZIAŁANIA MOTYWY I BARIERY INTERWENCJI MOTYWY: Wydaje się, że w przeważającej części przypadków, dstrzeżenie symptmów przemcy (sam pczątkwe wysnucie pdejrzenia) zależy przede wszystkim d cech indywidualnych pracwnika zdrwia jeg wyczulenia na ten prblem, wrażliwści, chęci zaangażwania i wiedzy. W mmencie, kiedy zastswan pewne rzwiązania systemwe, mające na celu wzmcnienie/wyrbienie tych cech, jak jest np. w placówkach zamkniętych, decydującą rlę w reagwaniu na sytuację przemcy w rdzinie mają: kncentracja na symptmach, których rzpznanie leży bezpśredni w kmpetencjach pracwnika chrny zdrwia (pczucie pewnści parte na twardych wskaźnikach ) raz istnienie prcedur pstępwania, które jasn wytyczają klejne krki i służby, którym należy przekazać prblem. BARIERY: Respndenci zwracali uwagę na mżliwy knflikt wewnętrzny, wiążący się z rlą zawdwą lekarza ma mieć n na uwadze dbr pacjenta, rzumiane zarówn jak jeg zdrwie i życie, jak i bezpieczeństw. Jeśli więc lekarz znajduje się w sytuacji, kiedy jeg reakcja na przemc w rdzinie spwduje przeniesienie pacjenta ze specjalistycznej placówki, która jak jedyna mże uratwać mu życie, prawdpdbnie pwstrzyma się d takich działań. Osby badane wskazywały na becny, ich zdaniem, pór w śrdwisku lekarskim d zauważania prblemu przemcy wśród pacjentów brak wyczulenia na becnść jej symptmów. Jedną z mżliwych przyczyn teg stanu rzeczy, mże być brak spójnych rzwiązań systemwych (np. brak uwzględnienia tej prblematyki w prgramach nauczania akademii medycznych w przeszłści, brak pwszechnej dstatecznej znajmści bwiązujących rzwiązań prawnych, np. prcedury NK). Inną przyczyną mże być wizja rli lekarza, która nie bejmuje pdejmwania przez nieg takich działań.

Wskazywaną przez niektórych respndentów barierą przy wypisywaniu zaświadczeń dla fiar przemcy był sfrmułwanie wskazujące na pewnść lekarza, że ma d czynienia z fiarą przemcy (pdczas gdy na pprzednich etapach prcedury mówi się jedynie pdejrzeniu ). MOŻLIWE SPOSOBY DZIAŁANIA ZASOBY I OGRANICZENIA ZASOBY: W zależnści d specyfiki placówki (twarta vs zamknięta, prywatna vs publiczna, specjalizująca się w zdrwiu psychicznym vs fizycznym), pracwnicy służby zdrwia mają mniej lub bardziej rzwinięte mżliwści działania: W szpitalach funkcjnują kreślne prcedury działania, które wytyczają klejne krki interwencji i zgłszenia sprawy dpwiednim służbm. Sytuacja pbytu w szpitalu daje też pracwnikm służby zdrwia więcej czasu i śrdków, aby zweryfikwać pdejrzenia przemcy w rdzinie. W przychdniach, placówkach twartych pracwnicy narażeni są na większe graniczenia działania. O ile są d teg pdstawy zdrwtne, mgą ni pstarać się skierwanie pacjenta d szpitala na bserwację/badania. Jest t traktwane zarówn jak spsób na weryfikację pdejrzeń przemcy w rdzinie, jak i prwizryczna metda dseparwania fiary d sprawcy i tym samym zapewnienia jej bezpieczeństwa. Niezależnie d typu placówki, niektórzy z respndentów pdkreślali, że współpraca z pacjentem i jeg rdziną (twarte infrmwanie pstępwaniu i jeg mtywach, brak nadwyrężania zaufania d pracwników chrny zdrwia, itp.) jest niezwykle ważna we wszystkich etapach działania i mże efektywnie przyczynić się d rzwiązania prblemu przemcy. OGRANICZENIA: Pdbnie jak w pprzedniej grupie z przedstawicielami chrny zdrwia, respndenci zwracali uwagę, że gdy pacjentem jest dzieck, nie ma mżliwści przmawiania z nim na sbnści. W przypadku drsłych pacjentów mże być t również trudne (szczególnie, gdy sba twarzysząca stawia wyraźny pór), jednak praw d becnści sby bliskiej jest prawem pacjenta, a nie tej sby. Jeśli więc pacjent da tylk sygnał, że chce zstać sam, pracwnik chrny zdrwia mże interweniwać i wyprsić sbę twarzyszącą z pmieszczenia. Wydaje się też, że silnie hierarchiczna struktura szpitali (zarówn frmalna, jak i niefrmalna lekarze vs persnel medyczny, itp.) nie sprzyja współpracy pracwników chrny zdrwia, która ułatwiałaby weryfikację pjawiających się pdejrzeń (np. dzielenie się nimi, wymianę dświadczeń i uwag danym przypadku). II. Ocena i mdyfikacja istniejąceg narzędzia Celem drugiej części wywiadu był zrzumienie czy z perspektywy pracwników chrny zdrwia istniejące narzędzie (stwrzne z myślą plicji) mże być przydatne i jakim mdyfikacjm musi być pddane, aby dpwiadać specyfice ich pracy. W tym wywiadzie, część druga zstała rzbudwana ksztem pierwszej w celu uzyskania d respndentów listy przykładwych pytań d kwestinariusza szacwania ryzyka. Pwdem takiej decyzji mderatra, była specyfika tej grupy zawdwej, która (szczególnie pracwnicy szpitali) deklaruje psiadanie względnie jasnych i zadwalających prcedur pstępwania, jednak wydaje się nie krzystać z nich dść częst. Wprwadzenie kwestinariusza szacwania ryzyka mgłby mieć realny wpływ na weryfikwanie pjawiających się wątpliwści i pdejmwanie decyzji interwencji. OCENA IDEI I FORMY ISTNIEJĄCEGO NARZĘDZIA Pdbnie jak pdczas pprzednich wywiadów, sby badane pzytywnie ceniły ideę stwrzenia narzędzia z uwzględnieniem specyfiki ich zawdu (m.in. miejsca pracy twarta vs zamknięta, prywatna vs publiczna placówka). Wśród uwag krytycznych dtyczących treści narzędzia stwrzneg z myślą plicji, znalazł się zastrzeżenie dtyczące sfrmułwania: Czy sprawca ma zaburzenia psychiczne, leczy lub leczył się psychiatrycznie?.

Sfrmułwanie t zstał debrane (szczególnie przez sby związane z chrną zdrwia psychiczneg) jak wiktymizujące sby chre psychicznie, które pddają się leczeniu ( karanie za pdjęcie leczenia ). Równcześnie, wśród respndentów panwała zgda, że zaburzenia psychiczne (a także: zaburzenia sbwści) mgą być uznawane za isttny czynnik ryzyka zaistnienia przemcy w rdzinie. Przedstawiciele chrny zdrwia wyrazili także zaniepkjenie, że pwstające narzędzie stanie się tylk klejnym papierem d wypełnienia, zwiększającym bciążenia biurkratyczne (już teraz pstrzegane jak zbyt duże). Dlateg pstulwali, aby był t raczej narzędzie pmcnicze, które mżna dłączyć d karty pacjenta w razie ptrzeby zweryfikwania swich wątpliwści, niż bwiązkwy punkt wizyty. KWESTIONARIUSZ SZACOWANIA RYZYKA WAŻNE PYTANIA Uwagi dtyczące budwy narzędzia, które pjawiły się w czasie wywiadu: Pdbnie jak pdczas innych wywiadów, respndenci pstulwali stwrzenie dwóch kart (kwestinariuszy szacwania ryzyka), uwzględniających specyfikę wieku pacjenta: dla dzieci (sób niepełnletnich), dla sób drsłych. Pniżej przedstawin przykładwe pytania, które zstały rbcz sfrmułwane pdczas wywiadu grupweg. Zstały ne pdzielne ze względu na rdzaj działania, które pdejmują pracwnicy chrny zdrwia, aby zweryfikwać pdejrzenie sytuacji przemcy w rdzinie: Badanie lekarskie cena stanu zdrwia pacjenta: Czy pdczas badania pacjenta zauważn zmiany wskazujące na urazy nieprzypadkwe? Czy histria pacjenta wskazuje na częste pwtarzanie się urazów mechanicznych? Wywiad z pacjentem/rdziną: Czy przeprwadzny z pacjentem/piekunem wywiad jest spójny i wiarygdny? Czy pdane przez pacjenta/piekuna klicznści zdarzenia są wiarygdne? Obserwacja zachwania pacjenta: Czy zachwanie pacjenta jest adekwatne d sytuacji badania i jeg wieku? Czy pacjent przejawia niechęć/bawę przed wypisaniem d dmu? Czy bezpśredni przed wypisem pjawiają/ nasilają się u nieg bjawy chrbwe? Czy pacjent przejawia zachwania agresywne? Czy pacjent przejawia skłnnści autdestrukcyjne (np. d samkaleczenia)? Czy u pacjenta mżna zabserwwać nadmierne wycfanie/lęk/pczucie winy? Czy pacjent bi się mówić/dpwiadać na pytania? Czy pacjent przejawia nadmierną nieufnść/nadmiernie tłumi emcje? Czy pacjent przejawia ptrzebę nadmierneg kntrlwania sytuacji? Obserwacja zachwania sób twarzyszących pacjentwi (ich relacji): Jaki jest stpień zależnści pacjenta? W jakim stpniu jest n samdzielny? Czy sba twarzysząca pacjentwi\piekun przejawia chęć nadmierneg kntrlwania sytuacji? Czy nie chce zstawić pacjenta sam na sam z pracwnikiem chrny zdrwia? Czy nie dpuszcza d głsu pacjenta, sama dpwiadając na pytania lekarza/pielęgniarki? W PRZYPADKU DOROSŁYCH prócz pwyższych, ddatkw pjawiły się pytania: Czy u pacjenta występuje zauważalna wyuczna bezradnść? Czy pacjent usilnie stara się unikać kntaktów z innymi? Czy pacjent przejawia brak pewnści siebie/zdecydwania?

Prjekt realizwany w ramach prgramu Obywatele dla Demkracji, finanswaneg z Funduszy EOG.