KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Frma wypczynku...wędrwny bóz rekreacyjn - sprtwy Adres placówki Czas trwania wypczynku I turnus d 28 czerwca 2015 d 6 lipca Trasa bzu wędrwneg Czarna Hańcza Kanał Augustwski. Włcławek, 20 marca 2015 r (miejscwść, data) (pdpis rganizatra wypczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisk dziecka Data urdzenia... pesel Adres zamieszkania... telefn Nazwa i adres szkły...klasa Adres rdziców (piekunów) w czasie pbytu dziecka w placówce wypczynku:...telefn Zbwiązuję się d uiszczenia ksztów pbytu dziecka w wyskści...zł słwnie... zł (miejscwść, data) (pdpis jca, matki lub piekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na c dzieck jest uczulne, jak znsi jazdę samchdem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nsi aparat rtdntyczny lub kulary)......

2 2 STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. W razie zagrżenia zdrwia lub życia dziecka zgadzam się na jeg leczenie, niezbędne zabiegi diagnstyczne i peracje (pdpis matki, jca lub piekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrwia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia chrnne (pdać rk): tężec..., błnica..., dur..., inne (pdpis pielęgniarki) V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku mżliwści uzyskania pinii wychwawcy klasy wypełnia rdzic lub piekun) (pdpis wychwawcy lub rdzica piekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Pstanawia się: 1. Zakwalifikwać i skierwać dzieck na wypczynek. 2. Odmówić skierwania dziecka na placówkę wypczynku ze względu: (pdpis )

3 3 VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dzieck przebywał na... (frma i adres placówki wypczynku) d dnia... d dnia r (czytelny pdpis kierwnika wypczynku) VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane zachrwaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizatr infrmuje rdziców leczeniu ambulatryjnym lub hspitalizacji dziecka (miejscwść, data) (pdpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (miejscwść, data) (pdpis wychwawcy-instruktra)

4 4 Wyrażam zgdę na przetwarzanie danych sbwych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i chrny zdrwia dziecka (pdpis matki, jca lub piekuna) X. REGULAMIN OGÓLNY Nadrzędnym celem bzu kajakweg jest zrganizwanie Uczestnikm jak najlepszeg wypczynku rekreacyjn sprtweg na zasadach bzu wędrwneg. Prsimy jednak pamiętać, że wyjazd zbirwy łączy się z przestrzeganiem zasad należnych grupie. Aby zapewnić wszystkim zdrwy i bezpieczny wypczynek raz dbrą zabawę, ustaln niniejsze zasady pstępwania pdczas uczestnictwa w bzie dla młdzieży: 1. Uczestnicy spływu są zbwiązani d przestrzegania przepisów prawa wdneg, chrny przyrdy raz karty turysty. 2. Uczestnicy bez zgdy i nadzru wychwawcy nie mgą krzystać ze sprzętu pływająceg i kąpieliska. Na spływie bwiązuje zakaz kąpieli w miejscach niedzwlnych. 3. Cenne przedmity (dkumenty sbiste, telefny, aparaty) pwinny być zabezpieczne przed zamczeniem i utnięciem. Organizatr nie pnsi dpwiedzialnści za sprzęt elektrniczny i inne rzeczy zagubine czy zatpine przez Uczestnika pdczas trwania wypczynku. 4. Organizatr spływu zastrzega sbie praw dknania kniecznych zmian trasy, gdziny rzpczęcia i prgramu spływu raz dwłania spływu w niekrzystnych warunków pgdwych lub innych zdarzeń lswych. 5. Obwiązki uczestnika bzu: wypełnianie pleceń kierwnika, piekunów i ratwników udzielanie pierwszej pmcy innym uczestnikm spływu w miarę swich mżliwści. udział w zajęciach zgdnie z planem, dbanie kajak i pwierzny na nim sprzęt, respektwanie ciszy ncnej, która bwiązuje d gdz d 7: Prawa Uczestnika bzu: Uczestnik ma praw zgłaszania własnych pmysłów i rzwiązań w celu uatrakcyjnienia wypczynku ma praw d zgłaszania prblemów, ewentualneg niezadwlenia wychwawcm, kierwnikwi i czekiwanie na ich rzwiązanie przez kadrę bzu 7. Uczestnik zbwiązany jest stswać się d pstanwień przepisów i regulaminów bwiązujących na kajakach raz w miejscach realizacji prgramu (m.in. przepisy przeciwpżarwe, pruszania się p drgach publicznych, bindugach, pmstach, ciszy ncnej, krzystania z kąpielisk, inne), z którymi uczestnicy zstają zapznani p rzpczęciu bzu. 8. Uczestnicy nie mgą bez zgdy wychwawców ddalać się z miejsca prwadzenia zajęć. Zbwiązani są również d zachwywania się zgdnie z gólnie przyjętymi byczajami i zasadami. 9. Organizatr nie pnsi dpwiedzialnści za pieniądze, dkumenty raz inne cenne rzeczy psiadane przez Uczestników, jeśli nie zstały złżne w depzycie - w miejscu wskazanym przez piekuna..

5 5 10. Uczestnicy zbwiązani są d użytkwania przekazaneg d ich dyspzycji sprzętu rekreacyjn sprtweg zgdnie z jeg przeznaczeniem, pszanwania teg sprzętu i utrzymania prządku w kajaku i pza nim. Rdzice lub piekunwie są dpwiedzialni materialnie za szkdy wyrządzne przez swje dzieck. 11. W stsunku d Uczestników nie przestrzegających zasad bjętych niniejszym regulaminem, Organizatr zastrzega sbie praw d zastswania dpwiednich d przewinienia śrdków dyscyplinujących takich jak: upmnienie, pwiadmienie rdziców czy pwiadmienie szkły. Za pważne naruszenie zasad, a w szczególnści: spżywanie alkhlu, używanie narktyków lub sprwadzanie zagrżenia dla bezpieczeństwu własneg lub innych uczestników grzi wydaleniem z wypczynku bez zwrtu ksztów za niewykrzystane dni pbytu. W takim przypadku ksztami strat, transprtu raz pieki w czasie pdróży zstaną bciążeni rdzice.... (pdpis uczestnika) (pdpis rdziców / piekunów)