Dr hab. med. Grzegorz Dzida Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Lublin, 7.stycznia 2014r. Ocena rozprawy doktorskiej mgr Agnieszki Głowackiej: CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA NIEKTÓRYCH SKŁADNIKÓW ZESPOŁU METABOLICZNEGO U DZIECI I MŁODZIEŻY W MIEŚCIE ŚREDNIEJ I MAŁEJ WIELKOŚCI WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Narastająca częstość występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży w Polsce jest bardzo niepokojącym i niestety niezbyt dobrze poznanym zjawiskiem. Stanowią one podłoże do rozwoju cukrzycy typu 2 w dorosłym życiu. Niestety zarówno województwo łódzkie jak i lubleskie są dwoma województwami w Polsce o najwyższej chorobowości z powodu cukrzycy typu 2, która dotyka ponad 5% dorosłej populacji. Trudno jest zdefiniować przyczyny takiego rozkładu regionalnego. Jest to również powodem mojej troski, jako konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego. Dostępne dane regionalne wskazują też na duże różnice w częstości występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży pomiędzy poszczególnymi powiatami województwa lubelskiego. Wielokrotnie podejmowano próby wyjaśnienia przyczyn tych różnic i jak do tej pory nie udało się uzyskać naukowo uzasadnionego rozwiązania problemu. A problem tej jest bardzo istotny z punktu widzenia prewencji cukrzycy typu 2 i szansy uniknięcia zjawiska wczesnego występowania tego schorzenia u młodych dorosłych, co stało się udziałem wyżej rozwiniętych krajów Europy Zachodniej, Stanów Zjednoczonych i Kanady. Stąd z wielkim zainteresowaniem zapoznałem się z rozprawą doktorską mgr Agnieszki Głowackiej. 1
Temat rozprawy wybrany przez doktorantkę uważam za niezwykle aktualny o ważnym aspekcie praktycznym. Przedstawiona do recenzji rozprawa ma układ typowy dla dysertacji doktorskich i obejmuje 139 stron druku zawierającego również 74 ryciny oraz 9 tabel. Do wydania drukowanego dołączona została również praca na nośniku elektronicznym. Pracę rozpoczyna kompetentnie napisany wstęp poprzedzony spisem treści oraz słownikiem akronimów używanych w tekście. Szczególnie cenne są podrozdziały dotyczące szczególnych cech nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży. We wstępie autorka zwraca również uwagę na kontrowersje dotyczące zasad rozpoznawania zespołu metabolicznego u dzieci i młodzieży, uzasadniając jednocześnie zastosowaną metodykę swojej pracy badawczej. W następnym rozdziale doktorantka podaje założenia pracy, z których jasno wynika uzasadnienie dla podjęcia się przez doktorantkę i Promotora Prof. Józefa Drzewoskiego tego zadania badawczego. Celem pracy była ocena częstości występowania nadwagi, otyłości, w tym otyłości brzusznej, nieprawidłowego ciśnienia tętniczego oraz nieprawidłowego stężenia glukozy we krwi kapilarnej w populacji dzieci i młodzieży Łęczycy i Zgierza. Autorka wzbogaca ten cel o ocenę nawyków żywieniowych, stopnia aktywności fizycznej, występowania niektórych typowych składników zespołu metabolicznego wśród najbliższych krewnych badanej populacji oraz ocenę wiedzy rodziców dotyczącą zachowań zdrowotnych dzieci i młodzieży. Jest to cel ambitny, wymagający żmudnych badań, które w założeniu autorki mają odpowiedzieć na 6 zasadniczych pytań. Pytania, na które autorka próbuje odpowiedzieć na podstawie wyników badań zostały jasno sformułowane i brzmią one następująco: 1. Jakie są najczęstsze odchylenia w zakresie masy ciała, ciśnienia tętniczego krwi, stężenia glukozy w populacji dzieci i młodzieży miasta Zgierza i Łęczycy? 2. Czy wiek, płeć, miejsce zamieszkania mają związek z występowaniem otyłości u dzieci i młodzieży? 3. Czy istnieje związek pomiędzy otyłością a wartością ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży? 2
4. Czy istnieje zależność pomiędzy płcią, wiekiem, miejscem zamieszkania dziecka, rodzajem spożywanych posiłków i czasem spędzanym przed ekranem TV/komputera? 5. Jak rodzice oceniają nawyki dietetyczne oraz aktywność fizyczną dzieci? 6. Czy istnieje zależność pomiędzy płcią, wiekiem, masą ciała dziecka a otyłością brzuszną? Kolejny rozdział przedstawia materiał oraz stosowane metody badawcze. Do badania włączono na zasadzie dobrowolności 842 uczniów w tym 504 uczniów szkół w Zgierzu i 338 uczniów szkół w Łęczycy oraz 1137 rodziców/opiekunów prawnych dzieci w tym 728 osób w Zgierzu i 409 w Łęczycy. Doktorantka jasno precyzuje kryteria włączenia. Do badania kwalifikowano dzieci i młodzież w wieku 7 do 16 lat, uczniów szkół podstawowych, gimnazjum i liceum w Zgierzu i w Łęczycy. Udział w badaniu brały tylko te dzieci, które wyraziły zgodę i jednocześnie miały pisemną zgodę swoich rodziców. Każdego uczestnika badania informowano o wynikach badań oraz o możliwości rezygnacji z badania w każdym momencie jego trwania. Badanie dzieci i młodzieży przeprowadzono w Zgierzu w roku szkolnym 2007/2008, w Łęczycy w roku szkolnym 2008/2009. Protokół badania został zaakceptowany przez Komisję Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uchwała nr RNN/124/07/KE. Zgodę na jego wykonanie wydali również Przewodniczący Rady Miasta i dyrektorzy placówek oświatowych, na terenie których, prowadzone było badanie. Na szczególne podkreślenie zasługuje wyjątkowa dbałość doktorantki o uzyskanie wszystkich formalnych zezwoleń i zgód, co czyni tę pracę wyróżniającą się pod względem etyki badań naukowych. Badanie przebiegało etapowo. Na zebraniach klasowych informowano rodziców uczniów o celu i planowanym przebiegu badań oraz o konieczności wyrażenia pisemnej zgody na udział dziecka w tym programie badawczym. Posłużono się techniką sondażu diagnostycznego (technika ankietowa). Ankiety skierowane były zarówno do rodziców jak i dzieci a ich wzory stanowią odpowiednio Aneks 1 i Aneks 2 pracy. Następnie u wszystkich 3
uczestniczących w badaniu dzieci wykonano: pomiary podstawowych parametrów antropometrycznych, ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa oraz stężenia glukozy we krwi włośniczkowej na czczo. Rozdział Materiał i metodyka pracy doktorantka przygotowała starannie. Pozwala on docenić szeroki zakres przeprowadzonych badań umiejętność posługiwania się przez doktorantkę instrumentarium naukowym. Uzyskane dane analizowane były w oparciu o dobrze dobrane metody statystyczne. W kolejnym rozdziale doktorantka omawia uzyskane wyniki badań. Zostały one zebrane na 46 stronach druku. Zwraca uwagę nadzwyczaj staranna warstwa edytorska rozdziału, która ułatwia zapoznanie się z wielką ilością uzyskanych wyników. W badanej populacji dzieci i młodzieży miasta Zgierza i Łęczycy stwierdzono, że najczęstszym odchyleniem od przyjętej normy były: nadwaga, otyłość i wysokie wartości ciśnienia tętniczego c95. Ponadto u dzieci i młodzieży w Zgierzu częściej niż w Łęczycy występowała nieprawidłowa glikemia na czczo. Nadwagę i otyłość stwierdzono u ponad 30% badanej populacji. Natomiast niedobór masy ciała występował u 7 % badanych U chłopców w obu badanych populacjach stwierdzono częstsze występowanie otyłości niż u dziewcząt. W Zgierzu najczęściej występowanie otyłości stwierdzono w grupie 13-15-latków, w Łęczycy w grupie 7-12-latków. Co ciekawe, z podobnym zjawiskiem spotkałem się analizując dane z województwa lubelskiego, w których w jednym z powiatów nadwaga i otyłość pojawiały się w 2 pierwszych latach szkoły podstawowej, podczas gdy w innym w wieku gimnazjalnym. Nadmierna masa ciała (nadwaga i otyłość) występowała w większym odsetku w badanej populacji dzieci i młodzieży Zgierza niż w Łęczycy. Warto podkreślić, że w całej badanej populacji otyłość dotyczy aż 11,2% dzieci i młodzieży. Ciekawą obserwacją jest częstsze występowanie nieprawidłowej glikemii na czczo w dzieci ze miasta średniej wielkości ( ok. 5%) niż z małego miasta ( poniżej 2%) Wartości ciśnienia tętniczego c95. częściej występowały u dzieci i młodzieży otyłych, co jest oczywiście zjawiskiem znanym. Jednak tak definiowane 4
nadciśnienie tętnicze dotyczyło 29% chłopców i 13,5% dziewcząt, wskazując na poważny problem medyczny i społeczny. Najwięcej czasu przed ekranem TV/komputera spędzała młodzież w wieku 16 lat. Wyniki badań potwierdzają również obserwację, że spędzanie czasu przed ekranem sprzyja spożywaniu większej ilości przekąsek i pokarmów określanych zwyczajowo jako fast food. Niepokojące są również wyniki wskazujące, że zdecydowanie mniej aktywne fizycznie były dziewczęta, a także to, że dzieci i młodzież mniejszych miast (Łęczyca) spędzają znacznie więcej czasu przed ekranem TV/komputera niż w miastach średniej wielkości. Zarówno w Zgierzu jak i w Łęczycy ponad 50% rodziców oceniało aktywność fizyczną dzieci jako prawidłową, nie zważając na długi czas spędzany przez dzieci przed ekranem komputera czy telewizora. Prawie 90% rodziców akceptowało nawyki dietetyczne dzieci, co w konfrontacji z dużą częstością występowania nadwagi i otyłości jest zjawiskiem niepokojącym. Stwierdzono że wśród dzieci otyłych najczęściej występował typ otyłości brzusznej. Zwiększony obwód pasa, mogący świadczyć o otyłości brzusznej, częściej obserwowano u chłopców i najczęściej w najmłodszej grupie wiekowej. Również wysokie wartości ciśnienia tętniczego częściej występowały u dzieci z otyłością brzuszną. Mimo olbrzymiej liczby uzyskanych danych autorka przedstawia je niezwykle skrupulatnie zachowując przy tym ich przejrzystość. W następnym rozdziale dysertacji doktorantka prowadzi merytoryczną dyskusję uzyskanych wyników w oparciu o dobrze dobraną aktualną literaturę polską i światową. Na podkreślenie zasługuje fakt, że autorka ustosunkowuje się do uzyskanych wyników z dużą ostrożnością, zdając sobie sprawę z ograniczeń przeprowadzonych badań własnych. Pracę podsumowuje 8 wniosków: 1. Otyłość stwierdzona u dużego odsetka dzieci i młodzieży zamieszkujących miasto o średniej i małej populacji może stwarzać zagrożenie zdrowotne w późniejszym okresie życia. 2. Częstość występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży zamieszkujących miasta o średniej i małej populacji tylko w niewielkim stopniu różni się od 5
częstości występowania tego zjawiska wśród tej grupy wiekowej zamieszkujących miasta o dużej populacji. 3. Analiza wieloczynnikowa wskazuje na kluczową rolę czynników środowiskowych i płci w rozwoju nadwagi i otyłości. 4. U dzieci i nastolatków głównymi przyczynami otyłości współistniejącej często z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego i niekiedy nieprawidłową glikemią na czczo jest sposób odżywiania niezgodny z ogólnie przyjętymi zaleceniami oraz mała aktywność fizyczna. 5. Zwiększony obwód pasa, sugerujący nadmierną dystrybucję tłuszczu w jamie brzusznej, występuje częściej w młodszych niż w starszych grupach wiekowych. 6. Antropometryczne cechy otyłości występują częściej u chłopców niż u dziewcząt. 7. Niekorzystny styl życia sprzyjający rozwojowi otyłości i towarzyszącym jej nieprawidłowościom jest na ogół akceptowany przez rodziców. 8. Wobec powszechnego występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży konieczne są wielokierunkowe, aktywne działania promujące prozdrowotny styl życia i zmniejszające ryzyko występowania powikłań w wieku późniejszym, zgodne z zasadami Narodowego Programu Zapobiegania Nadwadze i Otyłości oraz Przewlekłym Chorobom Niezakaźnym poprzez Poprawę Żywienia i Aktywności Fizycznej POL-HEALTH. W realizację tego programu powinien być zaangażowany nie tylko system opieki zdrowotnej w Polsce, ale w jak najszerszym zakresie rodzice, nauczyciele oraz media publiczne. Wnioski 2-7 wynikają bezpośrednio z uzyskanych wyników badań, natomiast wnioski 1 i 8 mają charakter szeroko rozumianej słusznej konstatacji autorki. Po rozdziale Wnioski autorka zamieszcza dobrze napisane streszczenie w języku polskim i angielskim, odzwierciedlające w pełni poszczególne elementy rozprawy. Po streszczeniach następuje zestawienie piśmiennictwa. Jest ono aktualne, dobrze dobrane, obejmuje 165 pozycji literaturowych z odpowiednim udziałem publikacji polskich autorów. Na zakończenie podano precyzyjnie wyedytowany spis tabel i rycin. 6
W umieszczonych dalej aneksach czytelnik znajduje wzory stosowanych w badaniu ankiet. Z obowiązku recenzenta pragnę podzielić się z doktorantką kilkoma refleksjami: 1. We wstępie pracy ( rozdział 1.2) doktorantka pisze, że tkanka tłuszczowa wchodzi w skład ośrodkowego układu nerwowego uważam to stwierdzenie za dość kontrowersyjne (mimo podania przez autorkę odpowiednich referencji literaturowych) 2. Podczas przygotowania dysertacji do druku proponowałbym prowadzić dyskusję w 3 osobie liczby pojedynczej. 3. Proponowałbym rozważenie rezygnacji z wniosków 1 i 8, które mają charakter zbyt ogólny. Uwagi te mają charakter głównie edytorski i nie umniejszają wartości pracy. Reasumując, całość rozprawy oceniam pozytywnie. Temat pracy jest niezwykle aktualny i interesujący. Jasno sformułowany cel pracy został w pełni osiągnięty w oparciu o prawidłowo dobraną metodykę. Wyniki badań przedstawione zostały w sposób klarowny a następnie omówione w oparciu o wyniki badań innych autorów z ze świadomością ograniczeń badań własnych. Wnioski kończące pracę dowodzą, że cel badania został w pełni realizowany i przeprowadzone badanie pozwoliło uzyskać odpowiedzi na 6 pytań postawionych w założeniach pracy. Przedstawioną do recenzji pracę oceniam wysoko. Stanowi ona własny dorobek naukowy autorki i świadczy o umiejętności samodzielnego zaprojektowania i przeprowadzenia badań w oparciu właściwie dobrane instrumentarium badawcze, stanowiąc oryginalne rozwiązanie problemu naukowego. Uzyskane wyniki wnoszą element nowości do współczesnego stanu wiedzy i a także niosą ze sobą ważny aspekt praktyczny. Rozprawa spełnia warunki aktualnie obowiązującej Ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki odnośnie stopnia doktora nauk medycznych. 7