2) W skład usługi wchodzą:

Podobne dokumenty
FORUM AKTYWIZACJI OBSZARÓW WIEJSKICH

Organizacje wiejskie w procesie stanowienia prawa POWR /16-00

Data: r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 02/CPE/FFW/2019. Usługa ekspercka ocena wniosków

Data: 7 września 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 17/DIS/OS/FFW/2017. Usługa cateringowa

ZAPYTANIE OFERTOWE w postępowaniu o wartości zamówienia nie przekraczającej w złotych równowartości kwoty euro netto

Data: r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 01/CPE/FFW/2019. Usługa szkoleniowa z zakresu realizacji projektów międzynarodowych i innowacyjnych.

Data: ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 1/DWES/OST/FFW/2015. Usługi szkoleniowe

Zapytanie ofertowe z dnia 13 września 2018 roku w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego o wartości szacunkowej poniżej euro

Zapytanie ofertowe 16/2011/GSWB. Pomorskie Forum na rzecz Wychodzenia z Bezdomności z siedzibą w Gdańsku

Data: r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 02/CPE/FFW/2018

Lublin, r. II. Przedmiot zapytania ofertowego 1. Usługi: wynajem sali szkoleniowej, catering i zakwaterowanie a) przedmiot zapytania

Zapytanie ofertowe 11/2011/GSWB. Pomorskie Forum na rzecz Wychodzenia z Bezdomności z siedzibą w Gdańsku

Zapytanie ofertowe 27/2013/GSWB

Data: 29 czerwca 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 12/DIS/OS/FFW/2017

Data: r. ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 03/DPE/SWF/2016

Zamówienie współfinansowane jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ZAMAWIAJĄCY:

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Aglomeracji Kalisko-Ostrowskiej mających na celu wsparcie procesu wdrażania

Znak sprawy: POPPPiDM.221A-4/14 Wszyscy Wykonawcy

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi Łódź, ul. Przybyszewskiego 255/267 Tel./fax:

ZAPYTANIE OFERTOWE 01/2012/POKL w postępowaniu prowadzonym zgodnie z zasadą konkurencyjności w ramach POKL

Zapytanie ofertowe nr 2/2013 ( dotyczy zamówienia ORGANIZACJA SEMINARIUM EKSPERCKIEGO I KONFERENCJI)

Data: 27 kwiecień 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 7/DWES/RAD/FFW/2017. Doradztwo specjalistyczne (księgowo kadrowo podatkowe)

ZAPYTANIE OFERTOWE 3. PRZEDMIOT I TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA. Białystok, dnia OZNACZENIE ZAMAWIAJĄCEGO. Towarzystwo Amicus

Znak sprawy: RPWM /16/12 Braniewo,

Rodzaj zamówienia wg nazw i kodów określonych we Wspólnotowym Słowniku Zamówień 1 :

Data: 29 czerwca 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 14/DIS/OS/FFW/2017

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

ZAMAWIAJĄCY: Polska Federacja Zatrudniania Wspomaganego Krosno. ul. Powstańców Śląskich ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/POKL/PARP/PEP. 1. Przedmiot zamówienia:

Zapytanie ofertowe. na organizację usługi obejmującej. nocleg i wyżywienie, wynajem sali konferencyjnej podczas spotkania wyjazdowego. dn

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT. Dotyczy: zapewnienia bazy noclegowo-szkoleniowej dla uczestników w celu realizacji projektu:

Gliwice, r. AT GROUP S.A. ul. Chopina Gliwice

Rodzaj zamówienia wg nazw i kodów określonych we Wspólnotowym Słowniku Zamówień 1 :

Nr zapytania 01/Z/MATRIK/RZ Kraków, dnia 19 września 2013 r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Podczas szkolenia świadczona jest usługa gastronomiczna (w tym zastawa stołowa, stoły,

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi Łódź, ul. Przybyszewskiego 255/267 Tel./fax:

Zapytanie ofertowe 20/2012/GSWB

Data: 29 czerwca 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 10/DIS/OS/FFW/2017. Konsultacje w zakresie prawa oświatowego/ekspert ds.

ZAPYTANIE O CENĘ 3/2018/PFRON/ICF z dnia r.

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Zamówienie współfinansowane jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ZAMAWIAJĄCY:

ZAPYTANIE OFERTOWE na organizację spotkań Grup Roboczych w ramach projektu Trener pracy jako sposób na zwiększenie zatrudnienia osób niepełnosprawnych

Załącznik nr 2-Opis Przedmiotu Zamówienia

ZAPYTANIE OFERTOWE na organizację spotkań Grup Roboczych w ramach projektu Trener pracy jako sposób na zwiększenie zatrudnienia osób niepełnosprawnych

i m. J a n a L i s z e w s k i e g o w B r a n i e w i e

Data: 29 czerwca 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 11/DIS/OS/FFW/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGI HOTELOWO-RESTAURACYJNE

Data: 29 czerwca 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 05/DIS/OS/FFW/2017

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi Łódź, ul. Nastrojowa 10 Tel./fax:

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zapraszamy do złożenia oferty na nocleg, wyżywienie oraz najem obiektów sportowych.

WND-POKL /10

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr CEO/Au/ZO/144/Warszawa_ewaluacja

ZAPYTANIE OFERTOWE. Numer zs.zo (zgodnie z zasadą konkurencyjności w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki)

Grupa Doradcza Projekt Sp. z o.o. ul. Sokołowskiego Kraków Numer postępowania: 17/OS/SZKOLENIA/KONK/ZS/2015 ZAPYTANIE OFERTOWE

Uniwersytet Śląski Katowice Dział Logistyki ul. Bankowa Katowice tel. (32) mail:

Zapytanie ofertowe nr 18/213 (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

Data: 29 czerwca 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 06/DIS/OS/FFW/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE. Tryb udzielania zamówienia

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Zapytanie ofertowe nr 7/195

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2

1. Wstęp Opis przedmiotu zamówienia Warunki formalne przyjęcia oferty Kryteria oceny...4

Wrocław, dnia r. Zapytanie ofertowe dotyczące zamówienia:

ZAPYTANIE OFERTOWE 03/2012/POKL w postępowaniu prowadzonym zgodnie z zasadą konkurencyjności w ramach POKL

Opis przedmiotu zamówienia - część pierwsza

ZAMAWIAJĄCY: Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób z Niepełnosprawnością Intelektualną Warszawa. ul. Głogowa 2b.

Zapytanie ofertowe nr 6/195

ZAPYTANIE OFERTOWE. Bartosik Robert Józef Bartosik, Morzyczyn, ul. Sosnowa 6D

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 11/OWES/2015 z dnia roku prowadzone w trybie zasady konkurencyjności

ZAPYTANIE OFERTOWE NA NOCLEG I WYŻYWIENIE DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU NR 23

ZAPYTANIE OFERTOWE NA NOCLEG I WYŻYWIENIE DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU NR 39

Data: 29 czerwca 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 07/DIS/OS/FFW/2017

Warszawa, r.

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Nr postępowania: 14/2014/TP, data: r. 1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Strona 1 z 6. Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST. PAKIET 4_KATOWICE_2014 r. 1. Wykonawca: Nazwa firmy. Adres NIP. Regon.

Data: r. ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 06/DPE/SWF/2016

3. Uczestnicy Uczestnicy warsztatów to pracownicy LAWP w Lublinie. W warsztatach wezmą udział maksymalnie 74 osoby, minimalnie 65 osób.

ZAPYTANIE OFERTOWE Z DNIA

Rodzaj zamówienia wg nazw i kodów określonych we Wspólnotowym Słowniku Zamówień 1 :

Znak sprawy: ROPS-P Gdańsk, dnia 16 kwietnia 2018r. ROZEZNANIE RYNKU

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. II. LOKALIZACJA Usługi będą realizowane w obiekcie znajdującym się w powiecie augustowskim lub hajnowskim.

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące organizacji szkoleń w ramach projektu Trener pracy jako sposób na zwiększenie zatrudnienia osób niepełnosprawnych

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

ICT w nauczaniu przedmiotów matematycznych i przyrodniczych w gimnazjach. Kod CPV Cena jednostkowa netto

ZAPYTANIE OFERTOWE NA NOCLEG I WYŻYWIENIE DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU NR 37

Zapytanie ofertowe 1/552/2014 zgodnie z zasadą konkurencyjności w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

(KOD CPV: Usługi szkolenia personelu)

Edukacja kulturalna bibliotekarzy 2015

Kod PCV Usługi hotelarskie, restauracyjne i handlu detalicznego

Departament Rozwoju Regionalnego Rzeszów,

Nr postępowania: 1/2017/PFRON/OWPTSR/CNP data: r.

SZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi Łódź, ul. Nastrojowa 10 Tel./fax:

Transkrypt:

FORUM AKTYWIZACJI OBSZARÓW WIEJSKICH (FAOW), ul.smolna 34 lok. 7 00-375 Warszawa, tel. 22 826 28 84, e-mail: sekretariat@faow.org.pl NIP: 701-000-95-32; REGON 140435465; KRS 0000246182 Data: 10 września 2018 ZAPYTANIE OFERTOWE Nr Celem zamówienia jest wyłonienie usługodawców, którzy przygotują nocleg i wyżywienie w ramach szkoleń dla przedstawicieli organizacji wiejskich i organizacji z zakresu udziału w procesie stanowienia prawa w programie "Organizacje wiejskie w procesie stanowienia prawa", dofinansowanym przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 2020- umowa nr POWR.02.16.00-00-0047/16-00. Zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych na pojedyncze lokalizacje. Data: 10 września 2018 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 01/FAOW/KPRM/2018 Usługi szkoleniowe z zakresu uczestnictwa w procesie legislacyjnym (stanowienia prawa) FORUM AKTYWIZACJI OBSZARÓW WIEJSKICH zwraca się z prośbą o przedstawienie oferty z uwzględnieniem poniższych wymagań: Opis przedmiotu zamówienia/ zakres usługi: 1) Przedmiot zamówienia Przedmiotem zamówienia jest usługa organizacji 16 (szesnastu) trzydniowych szkoleń dla uczestników projektu Organizacje wiejskie w procesie stanowienia prawa (Moduł II i jednodniowe szkolenia praktyczne), która świadczona będzie w okresie od października do grudnia 2018 roku w całej Polsce zgodnie z podaną listą miejscowości. Zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych na pojedyncze lokalizacje. 2) W skład usługi wchodzą: a. Usługa hotelowa w hotelu o standardzie min. dwugwiazdkowym podczas 16 (szesnastu) trzydniowych spotkań szkoleń organizowanych dla uczestników projektu Organizacje wiejskie w procesie stanowienia prawa (dalej: spotkania lub spotkanie), każdorazowo 2 noclegi dla 20 do 30 osób w pokojach dwuosobowych lub jednoosobowych/dwuosobowych do pojedynczego wykorzystania. Obiekt musi posiadać: pełen węzeł sanitarny, bezpłatny bezprzewodowy Internet i salę konferencyjną. Obiekt powinien być dostosowany do potrzeb osób z niepełnosprawnościami. b. Usługa wyżywienia oraz zapewnienia poczęstunku w trakcie przerw kawowych w trakcie 16 (szesnastu) trzydniowych spotkań. Usługa obejmuje każdorazowo zapewnienie trzech

obiadów, dwóch kolacji i dwóch śniadań dla 20 do 30 osób. W skład zestawu obiadowego wchodzić będzie: zupa, drugie danie, deser, napoje; W ofercie powinno znajdować się danie wegetariańskie. Obiad może mieć formę bufetu szwedzkiego. W skład zestawu kolacyjnego wchodzić będzie: danie główne, sałatki, napoje. Oferta potraw powinna zawierać dania wegetariańskie. Kolacja może mieć formę bufetu szwedzkiego. Śniadanie może mieć formę bufetu szwedzkiego. Do oferty należy dołączyć jedno przykładowe menu dla każdego z posiłków na dany dzień. Przerwy kawowe podczas każdego z 16 spotkań: dwie przerwy kawowe pierwszego dnia spotkania, dwie przerwy kawowe drugiego dnia spotkania oraz 1 przerwa kawowa trzeciego dnia spotkania dla 20 osób obejmująca: kawa, herbata, napoje (min. woda oraz soki owocowe), ciastka, owoce sezonowe. c. Wynajęcie sali konferencyjnej: 1 sala konferencyjna dla 20 do 30 osób dla każdego z trzech dni warsztatowych. Wymagania wobec sali konferencyjnej: sala dla min. 20 osób, widna (światło dzienne), możliwość ustawienia teatralnego lub stołów do pracy w małych grupach zadaniowych; wyposażenie sali w min. 1 komputer, 1 ekran, 1 rzutnik, 1 flipchart (z papierem i flamastrami kolorowymi). II. Kod/y i nazwa CPV: Kod CPV: 55000000-0 Nazwa kodu CPV: Usługi hotelarskie, restauracyjne i handlu detalicznego III. Źródło finansowania: Projekt Organizacje wiejskie w procesie stanowienia prawa, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza, Edukacja Rozwój. Nr umowy o dofinansowanie POWR.02.16.00-00-0047/16-00 IV. Miejsce i termin realizacji zamówienia: Miejsce: Obiekt (hotel) powinien znajdować się w miejscowości posiadającej dojazd środkami komunikacji publicznej PKP, PKS, bus. W innym przypadku Wykonawca będzie zobowiązany do zapewnienia transportu uczestników z dworca PKS lub PKP na miejsce spotkania/noclegu. Usługi realizowane będą na terenie całego kraju zgodnie z wykazem :

Termin: 1. województwo dolnośląskie, Milicz 2. województwo dolnośląskie, Dobroszyce 1 spotkanie 3. województwo kujawsko-pomorskie, Brzoza 1 spotkanie 4. województwo lubelskie, Kazimierz Dolny nad Wisłą - 1 spotkanie 5. województwo małopolskie, Krynica Zdrój 1 spotkanie 6. województwo mazowieckie, Warszawa 1 spotkania 7. województwo podkarpackie, Rzeszów 1 spotkania 8. województwo pomorskie, Bolszewo 1 spotkanie 9. Województwo pomorskie, Łeba 1 spotkanie 10. Województwo pomorskie, Charzykowy 1 spotkanie 11. województwo świętokrzyskie, Starachowice 1 spotkanie 12. województwo warmińsko-mazurskie, Mikołajki 1 spotkania 13. województwo warmińsko-mazurskie, Wilkasy 1 spotkanie 14. województwo wielkopolskie, Poznań - 1 spotkanie 15. województwo wielkopolskie, Kobylnica 1 spotkanie 16. województwo zachodniopomorskie, Darłówko lub Sarbinowo 1 spotkanie Usługi świadczone będą w okresie od 04 października 2018 do 05 grudnia 2018 roku zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik nr 2. Zamówienie może być udzielone wyłącznie Oferentowi spełniającemu poniższe warunki : 5.Kryteria oceny ofert: Zamawiający dokona wyboru oferty w oparciu o wszystkie kryteria oceny ofert. Oferty będą oceniane indywidualnie w stosunku do pojedynczych lokalizacji, według poniższych kryteriów: Lp. 1. Nazwa kryterium Cena łączna oferty Cena oferty wyrażona w walucie polskiej (PLN), winna być określona jednostkowo i całkowicie w kwotach brutto zgodnie z opisem zamówienia. Jednostkowe ceny oferty Znaczenie kryterium (%) Liczba możliwych do uzyskania punktów 50 % 50 pkt

2. 3. 5. 6. określone przez Wykonawcę pozostaną stałe w okresie realizacji umowy i nie będą podlegały zmianom. Punkty za kryterium Cena zostaną obliczone według wzoru: Cena oferty najtańszej -------------------------- Cena oferty badanej x liczba możliwych do uzyskania punktów= liczba punktów Warunki anulacji miejsc hotelowych - W tym kryterium ocenie podlegać będzie sposób rozliczenia umowy: 20 pkt rozliczenie umowy po kosztach wykorzystania usługi, zgodnie z faktyczną liczbą wykorzystanych miejsc 10 pkt - rozliczenie na podstawie informacji mailowej od Zamawiającego o liczbie osób korzystających z usługi, przekazanej do hotelu od 5 3 dni przed imprezą 5 - pkt - rozliczenie na podstawie informacji mailowej od Zamawiającego o liczbie osób korzystających z usługi, przekazanej do hotelu od 10-6 dni przed imprezą 0 pkt rozliczenie na podstawie pierwotnego zamówienia Punkty za usługi świadczone w obiekcie o standardzie podwyższonym (ponad standardowe dwie gwiazdki). Ocena na podstawie kategorii obiektu (liczba gwiazdek) oraz opisu dołączonego do oferty. Prośba o wymienienie dodatkowych usług ponad standard 2 gwiazdkowy. **2 gwiazdki 5 pkt ***3 gwiazdki 10 pkt ****4 gwiazdki i więcej 15 pkt. Aspekt społeczny Oferent zatrudniania minimum 1 osobę niepełnosprawną na umowę o pracę na dzień otwarcia ofert lub jest podmiotem ekonomii społecznej zgodnie z definicją. Punkty dodatkowe: Oferent przedstawił ofertę na całość lokalizacji, o których mowa w ofercie, tj. zorganizuje 20 spotkań. 20 % 20 pkt 15% 15 pkt 5% 5 pkt 10% 10 pkt

Łącznie Max 100% Max 100 pkt 2. Sposób przygotowania oferty: 6.1. Zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych na pojedyncze lokalizacje w województwie wskazane w pkt 4.3. 6.2. Ofertę należy złożyć na formularzu ofertowym stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszego zapytania. 6.3. Oferta powinna być wypełniona na komputerze i w języku polskim. Podane w ofercie ceny muszą uwzględniać wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia i nie mogą ulec zmianie w trakcie trwania umowy. 6.4. Wykonawcy zobowiązani są zapoznać się dokładnie z informacjami zawartymi w zapytaniu ofertowym i załącznikach i przygotować ofertę zgodnie z wymaganiami określonymi w tym dokumencie. 6.5. Oferty przygotowane niezgodnie z wymaganiami niniejszego zapytania, złożone na innym druku, niekompletne lub po terminie nie będą podlegać ocenie. 6.6. Wykonawcy ponoszą wszelkie koszty własne związane z przygotowaniem i złożeniem oferty, niezależnie od wyniku postępowania. 3. Dokumenty wymagane od Wykonawcy: 1. Oferta cenowa na formularzu ofertowym wraz z kalkulacją/kosztorysem średnio dla jednego szkolenia oraz oświadczeniem o braku powiązań - załącznik nr 1 2. Przykładowe menu zawierające propozycję śniadania, obiadu i kolacji 3. Oświadczenie o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych jeśli dotyczy. 4. Oświadczenie o byciu podmiotem ekonomii społecznej jeśli dotyczy. 5. Inne informacje mające wpływ na ocenę Oferty - opis usytuowania obiektu, dojazdu, warunki anulacji miejsc noclegowych, opis standardu hotelu w tym informacje dot. dostępu do Internetu itp. 6. Osoba z FAOW uprawniona do kontaktu: Pani Ika Tatur, tel. 22 826 28 84, e-mail: sekretariat@faow.org.pl 7. Ofertę należy przekazać w terminie do: 17 września 2018 r. do końca dnia 8. Ofertę należy przesłać e-mailem na adres: sekretariat@faow.org.pl decyduje data wyświetlenia wiadomości na komputerze odbiorcy. 9. Informacja o planowanych zamówieniach uzupełniających Zamawiający dopuszcza możliwość zamówień uzupełniających, w wysokości nieprzekraczającej 50% wartości zamówienia publicznego, określonej w umowie.

10. Inne postanowienia 1. Zamawiający dokona wyboru oferty w oparciu o kryteria oceny ofert. 2. Niniejsze Zapytanie Ofertowe nie stanowi zobowiązania FAOW do zawarcia umowy. 3. Termin związania ofertą: 60 dni od zakończenia terminu składania ofert. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia prowadzonego zapytania bez podania przyczyny w każdym czasie, również po złożeniu i rozpatrzeniu ofert, a także zastrzega sobie możliwość nie dokonania wyboru. 5. Zamawiający może prowadzić negocjacje cenowe z Oferentem, którego oferta została wybrana. 6. Po wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający wezwie niezwłocznie oferenta, który złożył najkorzystniejszą ofertę do zawarcia umowy. Jeżeli w terminie 7 dni od wezwania do podpisania umowy oferent nie zawrze umowy, zamawiający może podjąć negocjacje z oferentem, którego oferta była następna w kolejności 7. Od dokonanego wyboru nie przysługuje odwołanie. 8. Zamawiający dopuszcza zmiany - wprowadzenie zmian w umowie przypadkach wskazanych w Załączniku nr 3. Stosownie do Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 nie przewidziane w niniejszym zapytaniu ofertowym zmiany dot. umowy nie będą rozpatrywane. 11. Załączniki Załącznik nr 1 Wzór oferty (formularz) Załącznik nr 2 Harmonogram szkoleń Załącznik nr 3 Istotne postanowienia Umowy Załącznik nr 4 - oświadczenie