ZESPÓŁ NERCZYCOWY łac. syndroma nephroticum ang. nephrotic syndrome 1
Definicja Stan kliniczny charakteryzujący się dobową utratą białka z moczem > 3,5g / 1,73 m 2 (>50 mg/kg m.c.) oraz: Hipoalbuminemią Obrzękami i przesiękami do jam ciała często z towarzyszącą: Lipidurią Hiperlipidemią Częstość występowania 1,1-1,2 na 100 tysięcy 2
Przyczyny Glomerulopatie pierwotne 60% - Nefropatia błoniasta - Ogniskowe, segmentalne szkliwienie kłębuszków nerkowych - Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek Glomerulopatie wtórne 40% - Nefropatia cukrzycowa - 20 40 r.ż. - głównie nefropatia toczniowa - > 50 rż. głównie skrobiawica i układowe zapalenia naczyń 3
Przyczyny Zaburzenie funkcji klębuszkowej bariery filtracyjnej, wskutek czego dochodzi do zwiększonej utraty z moczem białek o masie powyżej 180 000 Da (albumina 69 000 Da, Immunoglobuliny IgG 160 000 Da). 4
Białkomocz Fizjologiczny - <150 mg/dobę (średnio 50 mg) - białka osocza 60% (albuminy, enzymy, hormony i inne białka drobnocząsteczkowe) - białka dróg moczowych 40% (białko Tamma i Horsfalla, immunoglobuliny gł.iga) Nerczycowy - >3,5 g/dobę/1,73 (50 mg/kg) 5
Obrzęki Występują gdy utrata białka wynosi >5 g/d a stężenie albuminy w surowicy 20 g/l 6
Obrzęki U ponad 60% chorych stwierdza się prawidłową lub nawet zwiększoną objętość krążącego osocza. W tej grupie pojawianie się obrzęków nie jest bezpośrednią pochodną niskiego ciśnienia onkotycznego, ale pierwotnego defektu wydalania sodu. 7
Obrzęki Przyczyny: - Upośledzenie wydalania sodu i wody (zwiększona aktywność układu współczulnego i osłabienie reakcji na przedsionkowy peptyd natriuretyczny -ANP) - Spadek ciśnienia onkotycznego i ucieczka wody z krążenia do przestrzeni pozanaczyniowej (towarzysząca aktywacja układu RAA, wzmożone wydzielania wazopresyny, zmniejsznie wytwarzania ANP) - Zwiększony katabolizm cewkowy albumin 8
Obrzęki Miękkie i symetryczne, występują początkowo rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową, podbrzusze i twarz. Skóra na kończynach jest napięta, pojawiają się zmiany traficzne ze skłonnością do nadkażeń. Utrudnienie odpływu żylnego dodatkowo sprzyja zakrzepicy. 9
Dyslipidemia hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia W łagodnych postaciach zespołu nerczycowego głównie wzrost stężenia cholesterolu, w cięższych pojawia się również hipertiglicerydemia 10
Dyslipidemia Przyczyny: - syntezy VLDL (lipoprotein o bardzo małej gęstości) równolegle do syntezy albumin - aktywności lipazy lipoproteinowej hydrolizującej VLDL - Utrata z moczem LCAT (acetylotransferazy lecytynocholesterolowej) - aktywności transferazy estrów cholesterolowych - Podwyższone stężenie aterogennej lipoproteiny Lp(a) 11
Dyslipidemia Hiperlipidemia przyspiesza spadek GFR Pięciokrotnie zwiększa się ryzyko nagłego zgonu sercowego Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy jest objawem nawrotu zespołu nerczycowego lub niepełnej remisji 12
Powikłania Zaburzenia w układzie krzepnięcia - Zwiększone stężenie czynnika von Willenbranda - Zwiększone stężenie fibrynogenu - Obniżone stężenie białka S (koenzym białka C) - Wzmożona aktywacja płytek krwi sprzyjają jawnej zakrzepicy u ok.. 10% dorosłych i 2% dzieci z zespołem nerczycowym 13
Powikłania Podatność na zakażenia związane z utratą immunoglobulin, transferyny i ceruloplazminy z moczem 14
Objawy U prawidłowo odżywionych osób dorosłych objawy kliniczne rozwijają się dopiero przy białkomoczu przekraczającym 5 g/24 h. Przy białkomoczu >10 g/24 h nieuchronny jest rozwój pełnoobjawowego zespołu nerczycowego. 15
Objawy Pienienie się moczu Duża zawartość białka Obrzęk tkanki podskórnej (zatrzymanie do 4 litrów wody w ustroju może nie być widoczne) Początkowo miękkie, symetryczne występują rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową i twarz. 16
Objawy Przesięki w jamach ciała Duszność Obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego brak apetytu, nudności, bóle brzucha, zmniejszenie działąnia terapeutycznego leków podawanych doustnych. W ciężkich przypadkach wskutek obrzęku śluzówki przewodu pokarmowego i wodobrzusza dochodzi do tzw. przełomów brzusznych, wyrażających się silnymi bólami brzucha i wymiotami. 17
Objawy Nadciśnienie tętnicze Nie jest stałym objawem zespołu nerczycowego. Stwierdzenie go na początku choroby sugeruje wtórną postać zespołu nerczycowego lub idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek na podłożu zmian rozplemowych. Niedożywienie, wyniszczenie W długotrwałym, źle reagującym na leczenie zespole nerczycowym Żółtaki powiek W przypadku ciężkiej hiperlipidemii 18
Rozpoznanie Stwierdzenie nerczycowego białkomoczu oraz 2 z 3 objawów: - Obrzęków - Hipoalbuminemii - hiperlipidemii 19
Badania laoratoryjne badania moczu biochemiczne białkomocz - Utrata białka >3,5 g z moczem w dobowej zbiórce moczu - Iloraz stężeń białka i kreatyniny oznaczonych w próbce porannego moczu i wyrażonych w mg/dl (otrzymana niemianowana wartość odpowiada dobowej utracie białka w gramach) 20
Badania laboratoryjne - badania moczu Badanie mikroskopowe daje różny obraz, zależnie od przyczyny białkomoczu, np: Niecharakterystyczny, z brakiem lub okresowym krwinkomoczem i ewentualnie ziarnistościami lipidowymi w przypadku submikroskopowego KZN Obfitość czerwonych krwinek, wałeczki erytrocytarne i tłuszczowe w przypadku ciężkiego mezangialno-włośniczkowego lub gwałtownie postęującego KZN. 21
białka osocza Badania laboratoryjne - hipoalbuminemia, - badania krwi - zwiększenie odsetka α 2 - i ß-globulin - zmniejszone stężenie IgG w pierwotnych kzn, zwiększone w niektórych wtórnych np. SLE niedokrwistość utrata transferyny z moczem 22
Postępowanie diagnostyczne w pierwszym rzędzie powinno być nakierowane na ewentualne uchwycenie przyczyn wtórnego zospołu nerczycowego 23
Algorytm postępowania 1. Badanie moczu testem paskowym 2. Dokładny wywiad i badanie fizykalne (m.in.. masa ciała oraz ciśnienie tętnicze, objętość moczu dobowego) 3. Badanie ogólne moczu, białkomocz, osad moczu, OB, morfologia, biochemia krwi (elektrolity, funkcja nerek, enzymy wątrobowe, gospodarka lipidowa, glukoza, białko całkowite i albuminy) 24
Algorytm postępowania 4. Wykluczenie najczęstszych przyczyn wtórnego zespołu nerczycowego (schorzenia infekcyjne, nowotworowe, metaboliczne, zaburzenia krzepliwości krwi itd.) 5. Aktywność hemolityczna dopełniacza, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw cytoplaźmie granulocytów, immunoelektroforeza białek surowicy + test na białko Bence a-jonesa w moczu, WZW typu B i C, HIV 25
Badanie histologiczne Histologiczna ocena wycinka nerki pobranego drogą biopsji przezskórnej ma podstawowe znaczenie w ustaleniu etiologii zespołu nerczycowego i leczenia. Można z niej zrezygnować u: - Dzieci < 10 r.ż (czasowo) - Osób starszych u których podejrzewa się chorobę układową (cukrzycę, amyloidozę) lub infekcyjną 26
Leczenie 1. Przyczynowe 2. Objawowe ( zmniejszenie białkomoczu i obrzęków) Nie należy dążyć do całkowitego ustąpienia obrzęków, ale do ich zmniejszenia tak by nie utrudniały codziennej aktywności 27
Leczenie 1. Leczenie przyczynowe Leczenie immunosupresyjne zależne od typu morfologicznego nefropatii 28
Leczenie 1. Dieta z ograniczeniem: Na + do 50 100 mmol/d ( 2,4 5,8g NaCl/d) białka 0,8 1 g/kg + 50% ilości traconej z moczem cholesterolu i tłuszczów nasyconych (<30% zapotrzebowania kalorycznego) 2. Odpoczynek z uniesionymi kończynami dolnymi Powoduje przemieszczenie części płynu z tkanki śródmiąższowej do naczyń (zwiększa skuteczność leczenia moczopędnego) 29
Leki moczopędne wydolne nerki i umiarkowane obrzęki - diuretyk tiazydowy + oszczędzający potas, gdy brak efektu diuretyk pętlowy Furosemid dawka początkowa 80-200 mg i.v (obrzęk kosmków jelitowych ogranicza dostępność biol.) Ubytek masy ciała o 0,5 kg/d przy diurezie 2 2,5 l/d Gdy oligowolemia: - 100 ml 20% roztworu albuminy przed podaniem furosemidu (zwiększenie przestrzeni śródnaczyniowej niezbędnego dla skuteczności działania diuretyku) 30
Hamowanie układu RAA IKA: - Obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe (zmniejszają hiprefiltrację) - Poprawiają efektywność bariery filtracyjnej - Hamują inne niekorzystne działania angiotensyny Zmniejszają białkomocz o około 50% (skuteczność mniejsza przy białkomoczu przekraczającego kilka gramów białka na dobę) Najskuteczniejsze jest skojarzone stosowanie IKA i ARB 31
Profilaktyka przeciwzakrzepowa - Unikanie unieruchomienia i odwodnienia - Profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyna, acenokumarol) stosuje się jedynie u chorych obciążonych dużym ryzykiem (błoniaste KZN i stężenie albuminy <20 g/l) 32
Powikłania 2. Zakażenia W wyniku utraty przeciwciał z moczem dochodzi do upośledzenia odporności, które występuje w ciężkim zespole nerczycowym, zwłaszcza u dzieci. Leczenie zakażeń według ogólnie przyjętych zasad OB jako parametr oceny skuteczności leczenia jest nieprzydatny, gdyż w zespole nerczycowym zwykle znacznie wzrasta. Użyteczne jest oznaczenie stężenia białka C reaktywnego w surowicy. 33
Powikłania 3. Hiperlipidemia Leczenie farmakologiczne włącza się w ciężkim zespole nerczycowym. Zmniejszeniu białkomoczu towarzyszy zwykle spadek stężeń lipidów w osoczu. W leczeniu farmakologicznym hipercholesterolemii zaleca się stosowanie statyny początkowo w małej dawce, ze względu na zwiększone zagrożenie rabdomiolizą. 34
Glomerulopatie wtórne 35
Glomerulopatie wtórne - podział 1. ZAPALNE: Nefropatia toczniowa Wtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych Wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek 36
Glomerulopatie wtórne - podział 2. NIEZAPALNE Nefropatia cukrzycowa Skrobiawica nerek Choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych Glomerulopatia lipoproteinowa 37
Nefropatia toczniowa Nerkowa manifestacja tocznia układowego Choroba m podłoże immunologiczne, zmiany zapalne w nerkach wynikają z gromadzenia w obrębie kłębuszków kompleksów immunologicznych złożonych z antygenów jądrowych i skierowanych przeciwko nim autoprzeciwciał 38
Epidemiologia SLE występuje na całym świecie 10 x częściej u kobiet, zwłaszcza w wieku rozrodczym Częściej dotyczy osób czarnoskórych i Latynosów, ma też w tych populacjach zwykle cięższy przebieg i gorzej rokuje. U 35-75% chorych w ciągu 3 lat od rozpoznania SLE stwierdza się zajęcie nerek. 39
Czynniki ryzyka Czynniki genetyczne - Antygeny układu HLA A1, B8, DR2, DR3 - Genetyczny niedobór skłądników dopełniacza, zwłaszcza C1q, C2, C4 - Polimorfizm dwóch genów kodujących interferon Czynniki środowiskowe - Zakażenia wirusowe (gł.epstein-barr, jego DNA stwierdza się prawie u wszystkich chorych) - Promieniowanie ultrafioletowe 40
Patofizjologia Aktywacja układu dopełniacza przez kompleksy immunologiczne uszkadza kłębuszki nerkowe bezpośrednio i pośrednio, za sprawą oddziaływania cytokin prozapalnych i chemokin, powodujących nacieczenie miąższu przez komórki zapalne. Zmiany naprawcze prowadzą do postępującej sklerotyzacji kłębuszków i włóknienia tkanki cewkowo-śródiąższowej 41
Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHO Klasa I II III IV V VI Charakterystyka Prawidłowe kłębuszki zmiany mezangialne ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek lub błoniastorozplemowe lub nasilone komórkowe półksiężyce podśródnabłonkowe rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych 42
Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHO Klasa II lub Va - ryzyko progresji do schyłkowej niewydolności nerek jest niewielkie. Klasa III, IV, Vb tylko 25% chorych przeżywa 10 lat bez niewydolności nerek W przebiegu leczenia może dochodzić do zmian klasy, częściej w kierunku progresji, choć obserwowano też zmiany w odwrotnym kierunku pod wpływem leczenia. 43
Obraz kliniczny Białkomocz (100%, białkomocz nerczycowy 45-65%) Krwinkomocz (80%, krwiomocz 1-2%) Nadciśnienie tętnicze (15-50%) Upośłedzenie czynności nerek ( GFR) (40-85%) Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (30%%) Zaburzenia czynności cewek nerkowych (60 80%) Hiperkaliemia (15%) Ostra niewydolność nerek (1-2%) ( 44
Obraz kliniczny Na podstawie analizy obrazu klinicznego można tylko w przybliżeniu i z ograniczonym prawdopodobieństwem przewidzieć typ zmian morfologicznych w nerkach i przebieg choroby 45
Diagnostyka Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) serologiczny test przesiewowy - >95% chorych, ich miano nie ma jednak wartości diagnostycznej ani prognostycznej Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (dsdna) Przeciwciała przeciw antygenowi Sm wskazują na zajęcie nerek i obciążają rokowanie Przeciwciała antykardiolipinowe klasy G Hipokomplementemia (gł. C1q, C3, C4) 46
Rozpoznanie Kryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej jest obecność cech uszkodzenia nerek u osoby z rozpoznanym SLE po wykluczeniu innych przyczyn nefropatii Wskazania do biopsji nerki: Wątpliwości diagnostyczne Białkomocz > 2g/d Pojawienie się aktywnego osadu moczu Postępująca niewydolność nerek Wynik badania morfologicznego wycinka nerki jest przydatny przy wyborze leczenia 47
Czynniki ryzyka progresji Niemodyfikowalne: - Płeć męska - Rasa czarna - Wiek <24 i >55 lat - Zajęcie ponad 50% kłębuszków półksiężycami - Nasilone zmiany śródmiąższowe 48
Czynniki ryzyka progresji Modyfikowalne: - Glikokortykoidy w monoterapii (dla postaci proliferacyjnych) - Początkowe stężenie kreatyniny >1,2-2,0 mg/dl bez poprawy po 48 tyg. leczenia - Zespół nerczycowy nieulegający remisji - Nadciśnienie tętnicze - Hematokryt <26% - Wielokrotne nawroty - Zła współpraca z chorym 49
Leczenie Klasa I i II z białkomoczem <1g/24h i prawidłową czynnością nerek regularne badanie ogólne moczu i monitorowanie stężenia kreatyniny z wyliczeniem egfr 50
Leczenie 1. Indukcja remisji: GKS początkowo metylprednizolon 0,5-1g/d we wlewach i.v. przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniach Cyklofosfamid 0,5 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnie 2. Podtrzymanie remisji GKS prednizon p.o. 10 20 mg codziennie lub co drugi dzień Cytostatyki azatiopryna; mykofenolan mofetylu 3. Leczenie nerkozastępcze 51
Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) Przyczyny: 1. Hiperfiltracja Nefropatia refluksowa Złośliwe nadciśnienie tętnicze ilości czynnego miąższu nerki Znaczna otyłość 2. Czynniki toksyczne Nefropatia heroinowa Pamidronian 3. Zakażenie HIV 52
Przyczyny: Wtórne błoniastorozplemowe KZN (MPGN) 1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C 2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B 3. SLE 4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV 5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia) 6. Zespoły limfoproliferacyjne 53
Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek Przyczyny: 1. Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego) 2. SLE 3. Zakażenie HBV i HCV 4. Leki penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl 5. Kiła wrodzona i wtórna (rzadko) 54
Wtórne mezangialne KZN (MGN) Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu: Plamicy Schonleina Henocha Marskości wątroby Celiakii Zakażenia HIV Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się: u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha 1/3 chorych z marskością wątroby 1/3 chorych na celiakię 8% zakażonych HIV Przebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczem 55
Wtórne submikroskopowe KZN Przyczyny: 1. Leki głównie NLPZ 2. Zespoły limfoproliferacyjne Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe zapalenie nerek Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku miesiącach 56
Nefropatia cukrzycowa Przewlekłe powikłanie cukrzycy o charakterze mikroangiopatii. Do rozpoznania uprawnia spełnienie kryteriów diagnostycznych przewlekłej choroby nerek u chorego z cukrzycą i wykluczenie niecukrzycowej etiologii. 57
Definicja Utrzymujące się ponad 3 miesiące, wywołane przez cukrzycę, uszkodzenie nerek, definiowane jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek z prawidłową lub zmniejszoną filtracją kłębuszkową (GFR). 58
Epidemiologia Najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek i ich schyłkowej niewydolności 20-30% ogółu chorych na cukrzycę U 30-40% chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju choroby nerek zwiększa uwarunkowanie genetyczne Właściwe postępowanie nefroprotekcyjne zapobiega ujawnieniu choroby u części z nich. Zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, które wzrasta w miarę postępu uszkodzenia nerek. 59
Kryteria Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest zwiększone wydalanie albuminy w moczu, przekraczające 30 mg/24 h lub 20 μg/min (mikroalbuminuria) - współistniejąca z retinopatią cukrzycową - u chorego na cukrzycę typu 1 trwającą co najmniej 10 lat albo Makroalbuminuria 60
Różnicowanie mikroalbuminurii Wysiłek fizyczny w ciągu poprzedzających 24 godzin Stan zapalny Gorączka Przewlekła niewydolność serca Znaczna hiperglikemia Ciąża Wysokie nadciśnienie tętnicze Zakażenie ukłądu moczowego krwiomocz 61
Wątpliwości diagnostyczne Nie stwierdza się retinopatii cukrzycowej GFR ma niskie wartości lub szybko się zmniejsza Szybko nasila się białkomocz Występuje nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie Aktywny osad moczu ( erytrocyty, leukocyty, wałeczki inne niż szkliste) GFR zmniejsza się o ponad 30% w 2-3 miesię ce po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub sartanem Objawy innej choroby układowej 62
Patofizjologia Zmiany wywołane przez hiperglikemię: - Hemodynamiczne: przesączania kłębuszkowego, aktywności układu RAA, biosyntezy endoteliny i NO - Metaboliczne: Nadprodukcja zaawansowanych produktów glikacji białek (AGE), aktywacja reduktazy aldozowej i szlaku poliolowego, z nagromadzeniem sorbitolu i niedoborem mioinozytolu 63
Czynniki środowiskowe: Patogeneza - Hiperglikemia - Nadciśnienie tętnicze (w cukrzycy t.2) - Dyslipidemia - Nadmierne spożywanie białka - Palenie papierosów - Niedokrwistość Czynniki genetyczne 64
Czynniki ryzyka - Dodatni wywiad rodzinny - Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego - Rozpoznanie cukrzycy przed 20 r.ż. (typ 2) - Obecność retinopatii cukrzycowej - Płeć męska - Rasa czarna, latynosi, Indianie - Dotychczas zła kontrola glikemii - Nadciśnienie tętnicze - Hipercholesterolemia - Palenie papierosów 65
Nefropatia cukrzycowa 66
Diagnostyka Badania przesiewowe u chorych na cukrzycę (złoty standard) co roku. Należy je rozpocząć po 5 latach od rozpoznania cukrzycy t.1 i bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy t.2 i opanowaniu hiperglikemii. - Oznaczanie ilorazu stężenia albuminy do kreatyniny (UACR) w przygodnej próbce moczu. N<30 mg/g - Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy z wyliczeniem szacunkowej wartości egfr 67
Diagnostyka Zwiększenie albumin wykryte w badaniu przesiewowym należy potwierdzić (po wykluczeniu zakażenia układu moczowego) w dwóch kolejnych porannych próbkach moczu w okresie 3-6 miesięcy. Znaczenie diagnostyczne ma albuminuria >30 mg/g w co najmniej dwóch z trzech oznaczeń. 68
Różnicowanie Zakażenie układu moczowego (trzykrotnie częściej występuje u chorych z cukrzycą) często z mikroalbuminurią Nefropatia niedokrwienna, częsta szczególnie w cukrzycy t.2 Niecukrzycowe przewlekłe choroby nerek 69
Badania dodatkowe Badania biochemiczne - Ocena albuminurii - Badanie ogólne moczu - Oznaczenie egfr - Oznaczenie glikemii i HbA1c - Oznaczenie parametrów gospodarki lipidowej 70
Badania dodatkowe Badania mikrobiologiczne posiew moczu wykrywanie zakażeń układu moczowego USG nerek u pacjentów z cukrzycą t.1 (rzadziej t.2) w stadium 1-3 zwiększone wymiary nerek, w stadium 4-5 zmniejszone wskutek postępującego włóknienia. USG Doppler badanie wstępne przy podejrzeniu zwężenia tętnic nerkowych. 71
Badania dodatkowe USG serca Badanie okulistyczne Badania genetyczne 72
Leczenie Celem leczenia jest: - zahamowanie progresji upośledzenia czynności nerek - Zmniejszenie ryzyka powikłań sercowonaczyniowych i zgonu 73
Leczenie Należy dążyć do: - Optymalnej kontroli glikemii - Utrzymywania ciśnienia tętniczego <130/80 mmhg za pomocą leków blokujących układ RAA, zwykle w połączeniu z diuretykami - Utrzymywanie stężeń cholesterolu LDL<100 mg/dl dzięki leczeniu statynami (leki pierwszego wyboru) - Modyfikacja diety (ograniczenie białka do 0,8 g/kg m.c.) - Uzyskanie wskaźnika masy ciała w zakresie 18,5-24,9 kg/m2 - Eliminacja wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego 74
Leczenie Zasady leczenia nefroprotekcyjnego: - Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego (hiperglikemia, dyslipidemia, otyłość) - Wczesne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych: Inhibotorów ACE, sartanów - Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmhg ( gdy białkomocz > 1g/d - <125/75 mmhg) - Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w diecie - Unikanie nefrotoksyn, papierosów, nadmiaru kofeiny - Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek 75
Leczenie Pacjenci w 4 stadium cukrzycowej choroby nerek powinni być kwalifikowani do leczenia nerkozastępczego, a leczenie to należy rozpoczynać przy egfr <20 ml/min/1,73 m2 76
Oporność na leczenie Szybko narastający białkomocz Szybko zmniejszający się GFR Oporne nadciśnienie tętnicze Wskazują na współistnienie niecukrzycowej choroby nerek i nakazują szczegółową diagnostykę nefrologiczną 77
Skrobiawica nerek 78
Definicja Grupa chorób charakteryzujących się odkładaniem w przestrzeni zewnątrzkomórkowej amorficznego białka o budowie włókienkowatej. 79
Podział - Pierwotna związana z gammapatią monoklonalną (AL light chain amyloidosis) - Wtórna odczynowa (AA) w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych oraz nowotworowych Podział ten nie jest ścisły, ponieważ amyloidoza AL może także występować wtórnie u chorych ze szpiczakiem plazmocytowym i innymi nowotworami immunocytowymi. 80
Epidemiologia Pierwotna postać AL jest rzadką chorobą. 10 przypadków na 1 mln mieszkańców w USA 2/3 przypadki mężczyźni średnio 62 lata Wtórna postać AA dotyczy 15% chorych ze szpiczakiem plazmocytowym, znacznie rzadziej wikła przebieg innych chorób limfoproliferacyjnych. 81
Skrobiawica pierwotna Białkiem prekursorowym są łańcuchy lekkie (AL) lub łańcuchy ciężkie (AH) immunoglobulin Może być idiopatyczna lub występować wtórnie u chorego ze szpiczakiem plazmocytowym, rzadziej z makroglobulinemią Waldenstroma lub innymi chorobami limfoproliferacyjnymi. Nieprawidłowe białko jest od urodzenia ale choroba ujawnia się między 30 a 70 r.ż. 82
Skrobiawica wtórna Odczynowa, reaktywna, nabyta. Odkładanie surowiczego amyloidu A, który jest białkiem ostrej fazy. 83
Skrobiawica wtórna Jest powikłaniem przewlekłych chorób zapalnych: - Gruźlica - Sarkoidoza - Choroba Leśniowskiego-Crohna - Osteomyelitis - Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - Reumatoidalne zapalenie stawów - Choroba Castelmana i inne oraz nowotworów - Raka nerki - Raka wątroby - Choroby Hodgkina 84
Skrobiawica występuje również w rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej dziedziczonej w sposób autosomalny recesywny 85
Kliniczne objawy skrobiawicy zależą od tego, czy jest ona uogólniona, czy dotyczy tylko jednego narząd, a także od rodzaju białka prekursorowego. Objawy wynikające z nacieczenia amyloidem poszczególnych narządów pojawiają się zwykle wtedy, gdy dochodzi do upośledzenia ich funkcji. 86
Skrobiawica nerek - Białkomocz W przeważającej większości jest amyloidoza wtórna. Jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu nerczycowego. Choroba postępuje i niezależnie od wielkości białkomoczu prowadzi do niewydolności nerek. - Krwinkomocz 87
Diagnostyka - Biopsja - tkanki tłuszczowej brzucha - śluzówki dziąsła - śluzówki odbytnicy - szpiku - wątroby - nerki 88
Diagnostyka Wykrycie amyloidu w bioptacie jednego narządu uzasadnia rozpoznanie amyloidozy uogólnionej. W przypadku amyloidozy pierwotnej AL. Metodą immunofiksacji lub immunoelektroforezy należy zidentyfikować białko monoklonalne we krwi lub w moczu. 89
Leczenie skrobiawicy AL Cel: zmniejszenie populacji komórek plazmatycznych produkujących amyloidogenne łańcuchy lekkie immunoglobulin - Leki alkilujące - Przeszczepianie szpiku lub komórek macierzystych 90
Leczenie skrobiawicy AA Cel: redukcja stężenia białka SAA, będącego prekursorem włókien amyloidu. Zasadnicze znaczenie ma prewencja rozwoju amyloidozy zwalczanie każdego stanu zapalnego Nie udowodniono skuteczności inhibitorów ACE w leczeniu białkomoczu w przebiegu amyloidozy 91