Kraków, 30 kwietnia 2017 r. prof. dr hab. med. Piotr L. Chłosta, FEBU, FRCS (Glasg) Kierownik Katedry i Kliniki Urologii UJ CM Recenzja rozprawy doktorskiej Lek. Dariusza Szmydkiego pt. Algorytmy decyzyjne oparte o badania czynnosćiowe w diagnostyce osłabienia kurczliwosći wypieracza pe cherza moczowego u pacjentów z przeszkoda podpe cherzowa! Rozwój nauk medycznych oraz poprawa stylu i jakości życia w krajach wysoko rozwiniętych leży u podstaw nie tylko przedłużenia życia, ale i poszukiwania nowych czynników prognostycznych wielu chorób o potencjale łagodnym i onkologicznym, opartych na zdobyczach nauk klinicznych.! Celem leczenia chorych z przeszkodą podpęcherzową jest wyeliminowanie lub złagodzenie LUTS (ang. Lower Urinary Tract Symptoms - dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych) oraz zapobieżenie niekorzystnym następstwom i powikłaniom choroby. U chorych, u których doszło już do powstania zmian wtórnych spowodowanych przez przeszkodę podpęcherzową (ang. bladder outlet obstruction - BOO),, leczenie ma na celu jej zniesienie. Przeszkoda podpęcherzowa spowodowana np. przez BPH (ang. Benign Prostatic Hyperlplasia) u większości chorych ma charakter choroby przebiegającej łagodnie z klinicznego i patofizjologicznego punktu widzenia, nie stwarzającej groźby wystąpienia ciężkich powikłań i nie zagrażającej życiu chorego.
Chorzy odczuwający jedynie niewielkie dolegliwości, u których nie stwierdza się istotnego utrudnienia odpływu moczu z pęcherza, ani znacznego zalegania moczu w pęcherzu po mikcji, wymagają wyłącznie bacznej obserwacji (ang. watchful waiting = Wa-Wa). Program postępowania tego rodzaju obejmuje okresowe badanie chorego mające na celu stwierdzenie, czy choroba postępuje. Istotą Wa-Wa jest przeprowadzenie co rok badań zalecanych szczególnie i badań zalecanych oraz USG jamy brzusznej i narządów moczowych. Stwierdzenie progresji choroby w toku Wa-Wa nakazuje podjęcie leczenia. Wa-Wa nie jest wprawdzie sposobem leczenia chorych, jednak wielu chorych, po uświadomieniu przez lekarza, że odczuwane przez nich dolegliwości nie są przejawem groźnej choroby oraz, że przeszkoda jest spowodowana przez BPH we wczesnym okresie rozwoju nie stwarza niebezpieczeństwa, doznają uspokojenia i rzeczywistej ulgi. W leczeniu chorych wykorzystuje się * farmakoterapię oraz * leczenie zabiegowe.! W ostatnich latach, dzięki wprowadzeniu nowych, skutecznie działających leków oraz dzięki rozwojowi minimalnie inwazyjnych metod leczenia chirurgicznego nastąpił ogromny postęp zarówno w dziedzinie leczenia farmakologicznego, jak i w dziedzinie leczenia zabiegowego. Dysponujemy coraz większą liczbą leków przeznaczonych do leczenia BPH. Tylko część z nich została dobrze poznana pod względem skuteczności działania. Leki stosowane do farmakoterapii BPH powinny spełniać następujące kryteria: * udowodniona skuteczność - na podstawie wieloośrodkowych, prowadzonych w porównaniu z placebo, podwójnie ślepych prób klinicznych - skuteczność kliniczna wyrażająca się zmniejszeniem LUTS oraz poprawą urodynamicznych parametrów mikcji i zmniejszeniem zalegania moczu w pęcherzu po mikcji; przewaga poprawy w zakresie wymienionych mierników uzyskanej po podaniu leku nad
poprawą występującą po podaniu placebo powinna być znamienna statystycznie, * bezpieczeństwo leczenia wyrażające się znikomym ryzykiem wystąpienia działania niepożądanego nie przekraczającym ryzyka związanego z podawaniem placebo, * krótki czas od rozpoczęcia leczenia do uzyskania efektu terapeutycznego, * możliwie krótki czas leczenia, * utrzymanie efektu terapeutycznego przez jak najdłuższy czas po zakończeniu leczenia, * niski koszt leczenia.! Żaden spośród obecnie dostępnych na rynku farmaceutycznym leków stosowanych do leczenia BPH nie spełnia wszystkich kryteriów leku idealnego. Niemniej, coraz większa różnorodność oferty farmaceutycznej zwiększa możliwość wybrania przez lekarza leku najodpowiedniejszego dla konkretnego chorego.! W ostatnim czasie nastąpił niezwykły rozwój minimalnie inwazyjnych metod leczenia zabiegowego BPH. Niektóre z nich można już obecnie traktować jako alternatywę klasycznego leczenia chirurgicznego. Jednak większość z tych metod ma zastosowanie jedynie u chorych z niewielkim lub umiarkowanym powiększeniem stercza. Wskazania do leczenia zabiegowego BPH trudno jest jednoznacznie określić. Nie ma wątpliwości jedynie co do bezwzględnych wskazań do leczenia chirurgicznego BPH. Są nimi: * nawracające zatrzymanie moczu (niemożność samodzielnego oddania moczu przez chorego po co najmniej jednej próbie usunięcia cewnika z pęcherza), * nawracający krwiomocz będący następstwem BPH, * kamica pęcherza moczowego, * rozległe uchyłki pęcherza,
* nawracające zakażenie układu moczowego, któremu sprzyja zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji w następstwie przeszkody podpęcherzowej * niewydolność nerek będąca wynikiem zmian wtórnych w górnych drogach moczowych i nerkach powstałych w następstwie BOO.! Wskazania do leczenia metodami minimalnie inwazyjnymi, z których część można traktować wyłącznie jako alternatywę leczenia farmakologicznego powinny być określone przez urologa w porozumieniu z chorym. Należy dobitnie podkreślić, że obowiązkiem urologa planującego leczenie zabiegowe chorego z przeszkodą podpęcherzową, np. w wyniku BPH jest uświadomienie choremu wszelkich możliwości leczenia i wyjaśnienie mu istoty metod, których zastosowanie można rozważać oraz poinformowanie go o spodziewanej skuteczności tych metod i ryzyku związanych z nimi powikłań. Dążenie do świadomego udziału chorego w wyborze sposobu leczenia nie ma na celu zmniejszenia odpowiedzialności urologa za wybór najodpowiedniejszej dla chorego metody. Potrzeba współuczestniczenia chorego w podjęciu decyzji terapeutycznej jest podyktowana jedynie coraz większą dostępnością różnorodnych metod znikomo inwazyjnych oraz różnicami w ich skuteczności i trwałości korzystnego wyniku leczenia, a także odmiennością obarczającego je ryzyka powikłań. Niektóre metody leczenia chirurgicznego polegają na całkowitym lub częściowym usunięciu gruczolaka stercza. Inne zaś, w tym większość metod minimalnie inwazyjnych, polega na oddziaływaniu na stercz energią cieplną z wykorzystaniem różnych jej nośników, w celu doprowadzenia do wystąpienia w sterczu zmian wstecznych, które wtórnie mają się przyczynić do poszerzenia kanału sterczowego odcinka cewki i tym samym do poprawy warunków urodynamicznych mikcji. Biorąc powyższe rozważania pod uwagę z satysfakcją stwierdzam, że wybór tematu rozprawy doktorskiej Lek. Dariusza Szmydkiego został dokonany nie tylko zgodnie z aktualnym
stanem wiedzy - dotyczącym znaczenia i wartości algorytmów decyzyjnych opartych na badaniach czynnosćiowych w diagnostyce osłabienia kurczliwosći pe cherza moczowego u chorych leczonych z powodu BOO, ale przede wszystkim dlatego, że jest całkowicie uzasadniony zarówno z punktu naukowego jak i praktycznego.! Przedstawiona do oceny rozprawa doktorska Kol. Dariusza Szmydkiego pt. Algorytmy decyzyjne oparte o badania czynnosćiowe w diagnostyce osłabienia kurczliwosći wypieracza pe cherza moczowego u pacjentów z przeszkoda podpe cherzowa liczy 78 stron maszynopisu, na który składa się osiem rozdziałów. Wprowadzenie do dysertacji podrozdziałów, pierwszego i drugiego rzędu czyni dzieło bardzo przejrzystym. Ponadto, rozprawa zawiera suplementy, pn.: wykaz skrótów, wykaz tabel i wykaz rycin oraz suplementy będące rozdziałami: streszczenie (w języku polskim) i ang. abstract (w języku angielskim). Piśmiennictwo wykorzystane w całości zawiera 93 pozycje artykułów naukowych i książkowych autorów polskich i zagranicznych. W pracy zamieszczono 9 tabel i 36 rycin. Na oddzielnych stronach (str. 4-6) Autor zamieścił wykaz zastosowanych w rozprawie skrótów. Ułatwia to w znacznym stopniu czytanie pracy. Układ pracy jest klasyczny, zgodny z najlepszymi, akademickimi tradycjami pisania i publikowania rozpraw doktorskich. Podstawowymi rozdziałami są wstęp, założenia i cel pracy, materiał metodyka pracy, wyniki, dyskusja oraz wnioski. Niektóre z rozdziałów (wstęp, materiał metodyka pracy, wyniki) zostały rozbudowane o podrozdziały, co czyni je bardzo czytelnymi.! Wstęp, rozpoczyna Autor przedstawieniem podstawowych wiadomości o fizjologii oddawania moczu, upośledzeniu czynności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego z uwzględnieniem zmian morfologicznych w jego obrębie. Następnie, dość szeroko opisuje istotę BOO i metody operacyjnego leczenia chorych z przeszkodą podpęcherzową z uwzględnieniem bieżących wytycznych w tym względzie. Rozdział zawiera najwartościowsze fakty dotyczące problemów
leczenia i diagnostyki chorych z BOO w różnych stopniach zaawansowania klinicznego. Ostatni podrozdział dotyczy oceny przebiegu i leczenia zaburzen BOO metodami chirurgicznymi. Dlatego, rozdział Wstęp można uznać za doskonałe wprowadzenie do istoty i celu badań Doktoranta.! Cele pracy, oparte na wiedzy przedstawionej we wstępie oraz wynikające jasno z bieżących oraz przyszłych potrzeb lekarza klinicysty zostały przedstawione w trzech punktach: 1. Opracowanie algorytmu umoz liwiaja cego przepowiedzenie wyste powania osłabienia kurczliwos ci mięśnia wypieracza pe cherza moczowego u chorych z objawami wyste puja cymi w zakresie dolnego odcinka dróg moczowych, opierając się na wynikach badania uroflowmetrycznego i danych klinicznych pacjentów, w odniesieniu do cystometrii mikcyjnej. 2. Ocena wpływu osłabienia kurczliwosći wypieracza pe cherza moczowego na wyniki leczenia operacyjnego, na podstawie parametrów badania uroflowmetrycznego i cystometrii mikcyjnej z testem przepływowo-cisńieniowym. 3. Określenie granicznej wartos ci wskaz nika kurczliwos ci wypieracza, ponizėj której skutecznosć leczenia operacyjnego chorych jest niezadowalaja ca ze wzgle dów czynnosćiowych.! Materiał i Metody jest rozdziałem w którym Autor szczegółowo informuje o sposobie prowadzenia swoich badań opartych na retrospektywnej analizie 116 chorych. Spośród nich, wyselekcjonowano grupę 96 leczonych farmakologicznie z powodu LUTS (ang. Lower Urinary Tract Symptoms - dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych), z dominuja cymi objawami dotycza cymi fazy wydalania moczu i objawami pomikcyjnymi, u których wykonano ocene czynnosćiowa zwykorzystaniem uroflowmetrii oraz cystometrii mikcyjnej, zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego przeszkody podpe cherzowej.! Przedstawienie schematu i protokołu b a d a n i a retrospektywngo oraz wykaz metod statystycznych wraz z przedstawieniem planowanej metodologii obliczeń, kończą ten rozdział. Materiał i Metodyka Badań jest rozdziałem w którym
Autor bardzo dokładnie i wyczerpująco przedstawia przeprowadzone badania naukowe. W tej części rozprawy Doktorant udowodnił, że znakomicie opanował zasady i technikę przeprowadzania badań naukowych i że jest w pełni znaczenia tego słowa fachowcem urologiem, dogłębnie rozumiejącym zastosowanie badań klinicznych w szpitalnej praktyce lekarskiej.! Rozdział Wyniki jest najważniejszą częścią całego opracowania. Na dwudziestu czterech stronach Autor przedstawia, a także ocenia bardzo skrupulatnie i wyczerpująco rezultaty swojej pracy, która jest dodatkowo ilustrowana dużą ilością czytelnych rycin, tabel oraz wyliczeń statystycznych. Dla przejrzystości rozdział ten, został podzielony na pięć podrozdziałów. Doktorant, dokonuje w nich analizy otrzymanych wyników z uwzględnieniem wpływu wyste powania osłabienia funkcji wypieracza pe cherza moczowego i leczenia operacyjnego na parametry kliniczne i wyniki wyjs ciowe badania uroflowmetrycznego, wpływu wyste powania osłabienia funkcji wypieracza pe cherza moczowego i leczenia operacyjnego na rokowanie odległe u chorych z przeszkoda podpe cherzowa, wpływu wyste powania osłabienia funkcji wypieracza pe cherza moczowego na parametry badania cystometrii mikcyjnej oraz finalnie, dokonuje konstrukcji własnego algorytmu diagnostycznego, pod nazwą: drzewo decyzyjne pozwalaja ce bez wykonania cystometrii wste pnie ocenic ryzyko wyste powania u pacjenta z LUTS osłabionej funkcji wypieracza pe cherza moczowego.! Dyskusja jest rozdziałem, w którym Autor dokonuje porównania własnych wyników badań z wynikami innych autorów. Rozdział ten stanowi logiczne i spójne powiązanie z przedstawionymi wcześniej wynikami i metodologią badawczą. Dobrze dobrane piśmiennictwo jednoznacznie wskazuje, że Kol. Dariusz Szmydki doskonale opanował warsztat naukowy i jest znakomicie zorientowany w problematyce stanowiącej treść rozprawy doktorskiej. Dyskusja - w pełni kompetentna i dojrzała - świadczy o umiejętności Doktoranta w konfrontowaniu własnych wyników badań z wynikami innych autorów. W tym rozdziale,
zostały bardzo szczegółowo uwzględnione wyniki własne Autora oraz dane pochodzące z piśmiennictwa. To kolejna, bardzo wartościowa część rozprawy doktorskiej, raz jeszcze dokumentująca fachowość, wiedzę i możliwości intelektualne Doktoranta.! Wnioski w liczbie czterech w całości znajdują uzasadnienie założonych celach pracy, przedstawionych badaniach i analizie ich wyników. Wnioski są sformułowane prawidłowo i zawierają wszystkie ważne dla pracy stwierdzenia.! W swojej rozprawie na stopień doktora nauk medycznych Kol. Dariusz Szmydki udowodnił brak istotnego wpływu osłabienia kurczliwosći wypieracza pe cherza moczowego na wyniki leczenia operacyjnego ocenianego na podstawie uroflowmetrii i cystometrii mikcyjnej, u chorych z przeszkoda podpe cherzowa. Ustalił, że niewydolnos c wypieracza pe cherza moczowego nie jest przeciwwskazaniem do zastosowania elektroresekcji przezcewkowej stercza (TURP) i przezcewkowego nacięcia szyi pęcherza (TUIP) w leczeniu BPH lub zwe zėnia szyi pe cherza moczowego. Ponadto wykazał istotna pooperacyjna poprawe parametrów czynnos ciowych w zakresie przepływu maksymalnego, przepływu sŕedniego, czasu mikcji i czasu do przepływu maksymalnego oraz zmniejszenie obje tosći moczu zalegaja cego po mikcji, zarówno w grupie pacjentów z przeszkoda podpe cherzowa bez osłabionej funkcji kurczliwosći jak i z osłabiona funkcja kurczliwosći wypieracza pe cherza moczowego. Dodatkowo, Lek. Dariusz Szmydki przewiduje wyste powanie osłabienia kurczliwos ci wypieracza pe cherza moczowego u pacjentów z dolegliwosćiami w zakresie dolnych dróg moczowych, na podstawie własnego algorytmu opartego na wynikach uroflowmetryczne z czułością i swoistością odpowiednio 73% i 76%. Doktorant dobitnie podkreślił, że na podstawie przeprowadzonych przez siebie analiz nie istnieje możliwość ustalenia granicznej wartosći wskazńika kurczliwosći wypieracza, ponizėj której z cała pewnosćia skutecznosć leczenia operacyjnego byłaby czynnosćiowo niezadowalaja ca.
! Rozprawa doktorska Lek. Dariusza Szmydkiego jest wydana niezwykle starannie i jest przejrzysta w formie oraz treści. Jej prawdziwą ozdobą jest ikonografia, która czyni pracę czytelną i łatwą do śledzenia. Rozprawę czyta się z zainteresowaniem tym bardziej, że cel założony przez Doktoranta został w pełni osiągnięty.! Niewiele znaczące potknięcia stylistyczne i literowe (np. w tytule i treści rozprawy zamiast...oparte o badania czynnos ciowe, winno być...oparte na badaniach czynnosćiowych ) nie mają istotnego znaczenia. Doktorant oparł swoją rozprawę na sporej liczbie piśmiennictwa. Uważam, że z uwagi na powszechną dostępność dość bogatej literatury dotyczącej diagnostyki i leczenia chorych na BOO z niektórych pozycji można było zrezygnować, zwłaszcza z pozycji książkowych. Poza powyższym, żadnych uwag krytycznych do pracy nie zgłaszam. Drobne nieprawidłowości stylistyczne nie mają istotnego znaczenia dla zawartości merytorycznej dysertacji. Rozprawa jest bardzo wartościowym opracowaniem interesującego wszystkich urologów problemu znalezienia najlepszych czynników prognostycznych wyników leczenia z powodu BOO.! W opinii recenzenta, rozprawa doktorska Lek. Dariusza Szmydkiego jest dojrzałym, samodzielnym dorobkiem naukowym Doktoranta. Spełnia ona wszystkie kryteria wymagane nie tylko warunkami, ale również tradycją akademicką dla rozpraw doktorskich i może stanowić podstawę do ubiegania się o stopień naukowy doktora nauk medycznych w dziedzinie medycyny. Dlatego, z pełnym przekonaniem zwracam się do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie Lek. Dariusza Szmydkiego do dalszych etapów przewodu doktorskiego.