Rafał Krenke Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Banacha 1A; 02-097 Warszawa Tel. +48225992562 Fax. +48225991560 Email. kchwpa@wum.edu.pl Warszawa 14 lutego 2015 Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chorób płuc za rok 2014 I. Ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej w zakresie danej dziedziny medycyny, farmacji, pielęgniarstwa, innej dziedziny mającej zastosowanie w ochronie zdrowia na obszarze województwa. Dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej i ocena rozmieszczenia podmiotów świadczących usługi lecznicze Dostępność do świadczeń realizowanych w ramach opieki szpitalnej nie uległa w roku 2014 istotnym zmianom. W ramach umowy z NFZ świadczenia szpitalne w dziedzinie chorób płuc realizowało w 2014 roku 10 podmiotów, z których trzy zlokalizowane są w Warszawie, jeden w bliskim sąsiedztwie Warszawy (Otwock), zaś pozostałe w Płocku, Gostyninie, Ostrołęce, Ciechanowie, Rudce/Mrozach i Radomiu. Rozmieszczenie ośrodków na terenie województwa nie jest równomierne. Świadczenia szpitalne dla mieszkańców całej środowowschodniej części województwa realizowane są przez ośrodek w Rudce/Mrozach. W tej sytuacji odległość pomiędzy miejscem zamieszkania chorych z powiatów łosickiego, siedleckiego, sokołowskiego, ostrowskiego a najbliższym oddziałem chorób płuc jest dość znaczna. Informacje o udzielonych w 2014 roku świadczeniach z zakresu lecznictwa zamkniętego otrzymano z 5 ośrodków. Łączna liczba łóżek w tych ośrodkach wynosiła 744, a łączna liczba hospitalizacji wynosiła 18 177. Informacje o czasie oczekiwania na świadczenia szpitalne pochodzą z 4 ośrodków. Czas oczekiwania waha się pomiędzy 16 a 90 dniami. Świadczenia z zakresu lecznictwa otwartego realizowało w 2014 roku 79 podmiotów, z których 21 jest zlokalizowanych w Warszawie. Rozmieszczenie podmiotów na terenie 1
województwa jest dość równomierne. Pozwala to stwierdzić, że placówki lecznictwa otwartego realizujące świadczenia z zakresu chorób płuc są łatwo dostępne dla wszystkich mieszkańców województwa. Łatwa dostępność terytorialna nie idzie w parze z okresem oczekiwania na świadczenie. Informacje o liczbie zrealizowanych świadczeń oraz okresie oczekiwania otrzymano z 37 podmiotów. Podmioty te zrealizowały łącznie 117071 świadczeń medycznych z zakresu chorób płuc. Przekazane przez powyższe jednostki dane pozwoliły obliczyć średni czas oczekiwania na świadczenie, który wynosił 72 dni, przy czym zróżnicowanie było dość znaczne i wynosiło od 7 do 210 dni. Analiza danych wskazuje, że w większości poradni okres oczekiwania wahał się pomiędzy 45 a 110 dniami. Średnia roczna liczba świadczeń realizowana przez jednego specjalistę wynosiła 1410, co daje średnią miesięczną 117,5. Ocena zabezpieczenia kadr medycznych w reprezentowanej dziedzinie W porównaniu do innych województw stopień zabezpieczenia kadr medycznych w zakresie chorób płuc kształtuje się w województwie mazowieckim na poziomie średnio wysokim. Liczba specjalistów chorób płuc na 100 000 mieszkańców wynosiła 0,72 i była nieco wyższa niż średnia krajowa (0,65). Liczba specjalistów na 100 000 była w województwie mazowieckim wyższa niż w 11 i niższa niż w 5 innych województwach. Niepokojąco kształtują się natomiast perspektywy dopływu nowych kadr w następnych latach. Liczba nowych specjalistów w województwie w latach 2014 i 2015 będzie niższa niż średnia krajowa w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców. W skali kraju średnia ta wynosi 0,292, natomiast w województwie mazowieckim 0,226. Dla niektórych województw liczba ta sięga 0,5, natomiast najniższa wynosi 0,175. Tak więc w województwie mazowieckim liczba nowych specjalistów (w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców), którzy ukończą szkolenie specjalizacyjne w latach 2014 i 2015 będzie niewiele większa od najniższej krajowej. Rodzi to poważne obawy o możliwość zabezpieczenia odpowiedniej liczby specjalistów chorób płuc w przyszłości. Pragnę zwrócić uwagę, że pomimo moich wniosków o przyznanie 6 miejsc szkoleniowych w systemie rezydenckim, w dwóch kolejnych sesjach przyznano tylko jedno takie miejsce. Wg posiadanej przeze mnie wiedzy, w związku z brakiem wolnych etatów w jednostkach opieki zdrowotnej świadczących usługi z zakresu chorób płuc możliwości kształcenia nowych specjalistów w ramach etatów są i będą bardzo ograniczone. Rodzi to pilną potrzebę przyznania miejsc szkoleniowych w systemie rezydenckim. Mocne uzasadnienie dla takiej potrzeby stanowią także dane dotyczące specjalistów chorób płuc zatrudnionych w lecznictwie otwartym. Na podstawie uzyskanych z 37 ośrodków informacji można stwierdzić, że wśród 83 specjalistów chorób płuc zatrudnionych w tych jednostkach 2
nie ma ani jednej osoby poniżej 35 roku życia, natomiast jest 12 osób (14,5%) w wieku emerytalnym. Ocena kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej Wszelkie analizowane wskaźniki oraz informacje uzyskane od podmiotów realizujących świadczenia szpitalne i świadczenia ambulatoryjne wskazują na niewystarczające kontraktowanie świadczeń medycznych z zakresu chorób płuc. Dane uzyskane od 5 podmiotów realizujących świadczenia szpitalne wskazują, że tylko w jednym z nich kontrakt z NFZ został zrealizowany dokładnie w zaplanowanym zakresie. W pozostałych jednostkach wartość punktowa kontraktu została przekroczona, łącznie o 54396 punktów. Świadczy to o zbyt niskiej wartości (w stosunku do potrzeb) zakontraktowanych świadczeń medycznych z zakresu chorób płuc. W przypadku podmiotów realizujących świadczenia ambulatoryjne przekroczenie kontraktu było znacznie niższe i wyrażało się liczbą około 26000 punktów (łącznie w 37 jednostkach, które udostępniły informacje). To niewielkie przekroczenie kontraktu nie świadczy jednak o adekwatnym dopasowaniu wysokości kontraktu do potrzeb medycznych mieszkańców. Przemawiają za tym następujące dane: 1) opinie lekarzy pracujących w poradniach chorób płuc, którzy wyraźnie sygnalizują zbyt niską wartość kontraktów, a co za tym idzie ograniczenie liczby udzielanych świadczeń, 2) długie okresy oczekiwania na świadczenia ambulatoryjne, które w niektórych jednostkach przekraczają 200 dni, 3) niewielka liczba świadczeń udzielanych przez specjalistów chorób płuc w przeliczeniu na 1 lekarza (średnio 117,5 wizyt/miesiąc (!)). W opinii lekarzy zatrudnionych w jednostkach świadczących usługi ambulatoryjne zwiększenie wysokości kontraktów przyczyniłoby się do lepszego wykorzystania lekarzy i pielęgniarek zatrudnionych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, poprawiłoby dostępność do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz pozwoliłoby na skrócenie okresu oczekiwania na świadczenia medyczne. II. Nadzór nad szkoleniem kadr medycznych Ocena potrzeb szkoleniowych na najbliższą przyszłość Problemy dotyczące szkolenia specjalistów chorób płuc zostały już częściowo przedstawione w rozdziale pt. Ocena zabezpieczenia kadr medycznych w reprezentowanej dziedzinie. Pragnę bardzo mocno podkreślić, że zapewnienie prawidłowego zabezpieczenia potrzeb szkoleniowych na najbliższą przyszłość wymaga podjęcia odpowiednich działań, w tym w szczególności pozyskania w czasie kolejnych naborów specjalizacyjnych osób chcących podjąć szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie chorób płuc. Wg mojej oceny dla zapewnienia 3
mieszkańcom województwa mazowieckiego prawidłowej opieki zdrowotnej w dziedzinie chorób płuc wymagana jest liczba około 400 specjalistów. Odpowiada ona liczbie specjalistów udzielających obecnie świadczeń zdrowotnych z zakresu chorób płuc. Bardzo niepokojące są jednak uzyskane przeze mnie dane dotyczące wieku specjalistów. Wśród 83 lekarzy specjalistów chorób płuc pracujących w 37 podmiotach świadczących ambulatoryjne usługi specjalistyczne, od których udało mi się uzyskać informacje nie ma ani jednej osoby poniżej 35 roku życia. Podobna sytuacja ma miejsce w opiece szpitalnej (np. w ośrodku klinicznym, w którym pracuję średnia wieku 19 specjalistów chorób płuc wynosi 44 lata i nie ma wśród nich ani jednej osoby poniżej 35 roku życia). Przedstawione powyżej dane pozwalają prognozować, że w ciągu najbliższych 30 lat niemal cała populacja dzisiejszych specjalistów chorób płuc osiągnie wiek emerytalny. Wobec tego, i zakładając równomierny ubytek kadr specjalistycznych należałoby w czasie następnych 30 lat wykształcić 300-400 specjalistów chorób płuc. Daje to liczbę co najmniej 10 osób kończących szkolenie specjalizacyjne w każdym roku. Liczba ta znacznie przewyższa prognozowaną liczbę osób, które ukończą szkolenie specjalizacyjne w roku 2015 (4 osoby). Będąc świadomym trudności i ograniczeń związanych z podjęciem szkolenia specjalizacyjnego w ramach etatu (brak nowych etatów) uważam, że konieczne jest w najbliższych latach zapewnienie miejsc specjalizacyjnych w ramach rezydentur. Pozwoli to młodym osobom na podjęcie decyzji o wyborze specjalizacji z chorób płuc i umożliwi im sprawne odbycie szkolenia specjalizacyjnego. Niestety, pomimo moich wniosków o uruchomienie miejsc specjalizacyjnych z chorób płuc w czasie ostatnich dwóch naborów (jesień 2014 i wiosna 2015) zostało przyznane tylko 1 miejsce specjalizacyjne w ramach rezydentury. Zwrócenie uwagi na to ważne zagadnienie uważam za swój obowiązek. Jestem bowiem głęboko przekonany, że bardziej właściwe jest systematyczne uruchamianie odpowiedniej liczby miejsc rezydenckich, aniżeli doprowadzenie do braków kadrowych, które będą wymagały podejmowanie działań o charakterze interwencyjnym wyrażających się jedno- lub kilkurazowym uruchomieniem większej liczby miejsc specjalizacyjnych w ramach etatów rezydenckich. Od chwili powołania mnie na konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób płuc, tj. od dnia 6 czerwca 2014 do końca roku 2014 nie przeprowadzono kontroli podmiotów leczniczych udzielających świadczeń zdrowotnych pod kątem oceny jakości kształcenia i doskonalenia zawodowego lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne lub inne zawody mające zastosowanie w ochronie zdrowia, w zakresie wynikającym z programów kształcenia. W roku 2014 nie wpłynął ani jeden wniosek o wpisanie nowych jednostek na prowadzoną przez ministra właściwego do spraw zdrowia listę jednostek organizacyjnych uprawnionych do prowadzenia specjalizacji w dziedzinie chorób płuc. W związku z tym nie 4
było potrzeby przeprowadzania analizy jakościowego i ilościowego przygotowania tych jednostek do prowadzenia specjalizacji oraz opiniowania stosownych wniosków. Podobnie, nie zgłoszono do konsultanta wojewódzkiego wniosków o wydanie opinii o spełnianiu przez jednostkę uprawnioną warunków do prowadzenia stażu podyplomowego lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne, a także opinii dotyczącej sposobu realizacji stażu lub specjalizacji oraz poziomu udzielanych świadczeń zdrowotnych przez osoby wykonujące zawód medyczny zatrudnione w tym podmiocie leczniczym. III. Kontrola podmiotów wykonujących działalność leczniczą W sprawozdawanym okresie nie przeprowadzono kontroli ani wizytacji podmiotów wykonujących działalność leczniczą. IV. Udzielone opinie i konsultacje W sprawozdawanym okresie nie odbywały się konkursy na stanowiska ordynatorów oddziałów szpitalnych, dlatego nie było potrzeby opiniowania kandydatur na takie stanowiska. Nie zostały zgłoszone wnioski o wydanie opinii dotyczącej spełnienia przez podmiot wykonujący działalność leczniczy warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie chorób płuc. Na wniosek Agencji Oceny Technologii medycznych przygotowałem opinię dotyczącą zasadności finansowania ze środków publicznych leku stosowanego w leczeniu gruźlicy płuc i mykobakterioz. Na bieżąco odbywały się konsultacje trudnych i problemowych chorych leczonych w innych oddziałach szpitalnych województwa mazowieckiego. Dotyczy to zarówno chorych hospitalizowanych w oddziałach chorób płuc jak również pacjentów leczonych w oddziałach o innym profilu. Chorzy wymagający wysokospecjalistycznej opieki byli w miarę dostępności łóżek szpitalnych przyjmowani do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Na prośbę jednego z podwarszawskich ośrodków szpitalnych interweniowano w sprawie przyspieszenia przeniesienia chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc do Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy. 5
V. Prognozowanie potrzeb zdrowotnych populacji W związku ze starzeniem się społeczeństwa zwiększa się znaczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Na chorobę te choruje około 3% osób poniżej 40 roku życia, ale nawet 15% i więcej osób w wieku powyżej 65 lat. Ze względu na poprawę skuteczności leczenia jest coraz więcej pacjentów z ciężką postacią tej choroby. Chorzy ci trafiając do szpitala z powodu zaostrzeń wymagają nie tylko leczenia farmakologicznego ale także wspomagania wentylacji. Wg posiadanych przeze mnie informacji leczenie za pomocą nieinwazyjnego wspomagania wentylacji (NIW) zapewniają tylko 2 z 5 ośrodków szpitalnych, które przekazały informacje na ten temat. Istnieje wyraźny niedostatek takich miejsc i niejednokrotnie dochodzi do sytuacji, gdy bezskutecznie poszukuje się miejsca dla chorego wymagającego leczenia z zastosowaniem NIW. Pomimo wysiłków środowiska medycznego szersze rozpowszechnienie metody napotyka na trudności, w tym natury finansowej. Niedostateczna wycena świadczenia przez NFZ nie zachęca do dokonania zakupów niezbędnej aparatury i wprowadzenia tej metody we wszystkich oddziałach chorób płuc w województwie mazowieckim. Wskazania do leczenia NIW mają także pacjenci hospitalizowani w oddziałach chorób wewnętrznych. Jeśli najbliższy oddział chorób płuc nie potrafi zapewnić takiego sposobu leczenia ciężar świadczenia takich usług spoczywa na pojedynczych ośrodkach w Warszawie, które nie są w stanie przyjąć wszystkich pacjentów wymagających NIW. W konsekwencji, dostępność tego świadczenia znacznie odbiega od rosnącego zapotrzebowania. Należy podkreślić, że leczenie za pomocą NIW jest leczeniem ratującym życie i brak możliwości jego zastosowania w odpowiednim czasie ma zwykle bardzo poważne konsekwencje dla zdrowia i życia chorego. Istotnym problemem opieki specjalistycznej w lecznictwie zamkniętym jest brak oddziałów geriatrycznych, oddziałów dla przewlekle chorych oraz zakładów opiekuńczoleczniczych. Uniemożliwia to sprawne wypisanie wielu starszych osób, którym udzielono specjalistycznej pomocy szpitalnej, a dalsze leczenie mogłoby się odbywać poza ośrodkiem specjalistycznym. W tej sytuacji łóżka w oddziałach specjalistycznych zwłaszcza wysokospecjalistycznych są niewłaściwie wykorzystywane. Generuje to znaczne i nieuzasadnione koszty, wydłuża potrzebującym dostęp do świadczeń, a także utrudnia proces szkolenia specjalistycznego. VI. Podsumowanie ogólnej sytuacji w zakresie danej dziedziny medycyny, farmacji, pielęgniarstwa, innej dziedziny mającej zastosowanie w ochronie zdrowia na terenie województwa (uwagi, problemy, wnioski). Podsumowując sytuację w zakresie świadczeń medycznych z zakresu chorób płuc na terenie województwa mazowieckiego uważam, że w chwili obecnej jest ona zadawalająca. 6
Jednakże dostrzegam problemy, których rozwiązanie może przyczynić się do dalszej poprawy tej sytuacji i zapobiec niekorzystnym zmianom w przyszłości. Najważniejsze spośród tych problemów to: zwiększenie dostępności do świadczeń szpitalnych dla mieszkańców środkowo-wschodniej części województwa (otwarcie oddziału chorób płuc w szpitalu w Siedlcach?), przyznanie miejsc rezydenckich, które umożliwią podjęcie szkolenia specjalizacyjnego w ramach rezydentur, co pozwoli utrzymać odpowiednią liczbę specjalistów pracujących na terenie województwa mazowieckiego, poprawę wyceny świadczeń z zakresu chorób płuc kontraktowanych przez NFZ oraz zwiększenie wysokości kontraktów zawieranych z podmiotami sprawującymi opiekę szpitalna i ambulatoryjną w dziedzinie chorób płuc, zwiększenie liczby ośrodków prowadzących leczenie z wykorzystaniem nieinwazyjnego wspomagania wentylacji, poprawa warunków lokalowych oraz wyposażenia w aparaturę diagnostyczno-leczniczą w niektórych ośrodkach (np. Oddziału Chorób Płuc i Gruźlicy w Płocku, Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku). (pieczątka i podpis) 7