ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE (formularz wypełnia Pracodawca delegujący pracownika na szkolenie) Skuteczni w biznesie szkolenia z języka niemieckiego i zawodowych kompetencji miękkich szansa na wzrost konkurencyjności małopolskich mikro, małych i średnich przedsiębiorstw CZĘSĆ A NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA FORMA PRAWNA NIP DANE PRZEDSIĘBIORSTWA Os. fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Spółka akcyjna Spółka cywilna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka partnerska REGON Spółka jawna Spółka komandytowa Spółka komandytowo akcyjna inna ULICA MIEJSCOWOŚĆ (proszę podać nazwę miejscowości w której firma posiada siedzibę,oddział, filię w woj. małopolskim) KOD POCZTOWY OBSZAR POCZTA POWIAT WOJEWÓDZTWO POLSKA KLASYFIKACJA DZIAŁALNOSĆI (PKD) NR BUDYNKU/LOKALU WIEJSKI (gminy wiejskie i miejskiej poniżej 25 tyś mieszkańców) MIEJSKI (miasta poniżej 25 tyś mieszkańców) MIEJSKI (miasta i gminy miejskie powyżej 25 tyś mieszkańców) STATUS PRZEDSIĘBIORSTWA 1 jednoosobowa działalność gospodarcza (samozatrudnienie nie zatrudniająca pracowników) PKT.1 WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA mikro przedsiębiorstwo (zatrudniające od 2 do 9 pracowników na podst. umowy o pracę) małe przedsiębiorstwo (zatrudniające od 10 do 49 pracowników na podst. umowy o pracę) średnie przedsiębiorstwo (zatrudniające od 50 do 249 pracowników na podst. umowy o pracę) LICZBA ZATRUDNIONYCH OSÓB (RJR) 2 (DEFINICJA PONIŻEJ PKT. 2) do 2 milionów Euro PKT.2 ROCZNY OBRÓT (DEFINICJA PONIŻEJ PKT. 1) od 2 milionów Euro do 10 milionów Euro od 10 milionów Euro do 50 milionów Euro 1* Wszystkie dane muszą odnosić się do ostatniego zatwierdzonego okresu obrachunkowego i być obliczone w stosunku rocznym. W przypadku nowo utworzonego przedsiębiorstwa, którego sprawozdania finansowe jeszcze nie zostały zatwierdzone, należy przyjąć dane pochodzące z wiarygodnej oceny dokonanej w trakcie roku obrotowego; Definicja i kwalifikator do sektora MŚP znajduje się na stronie internetowej PARP: http://www.parp.gov.pl/index/index/1408 2 Roczne Jednostki Robocze; Należy podać liczbę zatrudnionych w skali roku w przeliczeniu na pełne etaty. Osoby pracujące w niepełnym wymiarze etatu lub które nie przepracowały pełnego roku (np. pracownicy sezonowi oraz zatrudnieni na podstawie umów na czas określony) należy wyrazić jako wartość ułamkowa. W liczbie zatrudnionych uwzględnia się zarówno pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, jak również inne osoby pracujące na rzecz przedsiębiorstwa, np. w oparciu o kontrakty menadżerskie, właścicieli-kierowników i wszystkie pozostałe osoby prowadzące regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiących z tego tytułu korzyści finansowe. Nie uwzględnia się natomiast osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia lub o dzieło, odbywających służbę wojskową, przebywających na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym, ani też praktykantów i stażystów. Źródło strona internetowa PARP: http://www.parp.gov.pl/index/index/1408. W przypadku osób samozatrudnionych prosimy o wpisanie w rubryce Liczba zatrudnionych osób wartość 0. 1
PKT.3 SUMA AKTYWÓW BILANSU ROCZNEGO do 2 milionów Euro od 2 milionów Euro do 10 milionów Euro od 10 milionów Euro do 43 milionów Euro PKT.4 Czy inne przedsiębiorstwa posiadają udziały w Państwa przedsiębiorstwie? Czy państwa przedsiębiorstwo posiada udziały w innych przedsiębiorstwach? (Jeżeli udzielą Państwo negatywnej odpowiedzi prosimy o nie wypełnianie odpowiedzi na pkt.6; pkt.7 w przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy o udzielenie odpowiedzi na pkt. 6 i pkt. 7) PKT.5 Czy inni przedsiębiorcy, Skarb Państwa oraz JST posiadają w Państwa firmie: 25% i więcej wkładów, udziałów lub akcji, lub prawo do 25% i więcej udziału w zysku 25% i więcej głosów w zgromadzeniu wspólników, walnym zgromadzeniu akcjonariuszy albo walnym zgromadzeniu spółdzielni (proszę zaznaczyć znakiem X) (W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej prosimy nie udzielać odpowiedzi na pkt. 6 i pkt.7) PRZEDSIĘBIORSTWO PARTNERSKIE PKT.6 Czy inne przedsiębiorstwa posiadają od 25% do 50 % kapitału lub głosów w Państwa przedsiębiorstwie? Czy Państwa przedsiębiorstwo posiada od 25% do50 % udziałów głosów w innych przedsiębiorstwach/ przedsiębiorstwie? PRZEDSIĘBIORSTWO ZWIĄZANE PKT.7 Czy inne przedsiębiorstwa posiadają powyżej 50 % kapitału lub głosów w Państwa przedsiębiorstwie? Czy Państwa przedsiębiorstwo posiada powyżej 50 % kapitału lub głosów w innych przedsiębiorstwach/przedsiębiorstwie? UWAGA! W PRZYPADKU ODPOWIEDZI TWIERDZĄCYCH W PKT. 6 LUB PKT 7. PROSIMY O WYPEŁ CZEŚCI B NIJSZEGO FORMULARZA Czy Państwa przedsiębiorstwo otrzymało pomoc de minims w okresie ostatnich trzech lat obrachunkowych? (proszę zaznaczyć znakiem X) 3 Jeżeli w poprzednim pytaniu zaznaczyli Państwo odpowiedź prosimy o podanie wartości otrzymanej pomocy de minimis 3 UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro. 2
IMIĘ I NAZWISKO OS KONTOWEJ TELEFON STACJONARNY / KOMÓRKOWY ADRES E-MAIL DANE KONTOWE PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE DELEGUJĘ: LP. 1. IMIĘ I NAZWISKO PESEL STANOWISKO SŁUŻBOWE 2. 3. ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SKŁADA PRAWDZIWYCH DANYCH, OŚWIADCZAM, ŻE WSZYSTKIE PODANE W KWESTIONARIUSZU INFORMACJE SĄ KOMPLETNE I ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych danych na potrzeby rekrutacji, realizacji oraz monitoringu, ewaluacji, kontroli i sprawozdawczości projektu Skuteczni w biznesie szkolenia z języka niemieckiego i zawodowych kompetencji miękkich szansa na wzrost konkurencyjności małopolskich mikro, małych i średnich przedsiębiorstw zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych Dz. U nr 101, poz. 926 ze zm. 3
Oświadczam, iż spełniam wszystkie kryteria niezbędne do udziału w projekcie pt.: Skuteczni w biznesie szkolenia z języka niemieckiego i zawodowych kompetencji miękkich szansa na wzrost konkurencyjności małopolskich mikro, małych i średnich przedsiębiorstw realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki tj.: 1. Przedsiębiorstwo:...... (proszę podać pełną nazwę firmy) posiada status: jednoosobowej działalności gospodarczej (samozatrudnienie nie zatrudniające pracowników) mikroprzedsiębiorstwa małego przedsiębiorstwa średniego przedsiębiorstwa (Oznacza przedsiębiorstwo zatrudniające od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót i/ lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.) (Oznacza przedsiębiorstwo zatrudniające od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.) (Oznacza przedsiębiorstwo zatrudniające od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro) w rozumieniu Rozporządzenia Komisji Europejskiej (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnotowym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 str.3) 2. Przedsiębiorstwo posiada siedzibę, oddział, filię na terenie województwa małopolskiego 3. Przedsiębiorstwo nie przekroczyło progu dopuszczalnej pomocy de minims tj. 200 tyś euro brutto lub 100 tyś. euro brutto w przypadku firm działających w sektorze transportu drogowego 4. Przedsiębiorstwo nie uzyskało pomocy publicznej / de minimis w ramach priorytetu 8.1.1 POKL w projektach szkoleniowych zamkniętych. 4. Pracownik oddelegowany do udziału w projekcie wykonuje pracę w ramach struktur organizacyjnych przedsiębiorstwa na podstawie umowy o pracę, umowy powołania, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. 5. W/w przedsiębiorstwo nie pozostaje pod nadzorem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego. 6. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Projektu pt.: Skuteczni w biznesie szkolenia z języka niemieckiego i zawodowych kompetencji miękkich konkurencyjności małopolskich mikro, małych i średnich przedsiębiorstw szansa na wzrost 4
Część B (Do wypełnienia w przypadku udzielenia pozytywnej odpowiedzi w pkt.6 pkt 7. części A TABELA STATUS PRZEDSIĘBIORSTWA. Jeżeli przedsiębiorstwo posiada powiązania z większą ilością przedsiębiorstw prosimy o wydrukowanie Części B w kilku egzemplarzach i wypełnienie danych osobno dla każdej z firm). Nazwa przedsiębiorstwa partnerskiego lub powiązanego Okres powiązania przedsiębiorstw Jaki % udziałów w kapitale lub prawie głosu posiada przedsiębiorstwo Dane finansowe przedsiębiorstwa partnerskiego lub powiązanego konieczne do określenia statusu MŚP przedsiębiorstwa zgłaszającego się do projektu Dane za rok: 2012 2011 2010 Wielkość zatrudnienia w RJR 4 Przychody netto (w PLN) Suma aktywów bilansu netto (w PLN) Świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wszystkie podane w kwestionariuszu informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. 4 Roczne Jednostki Robocze; Należy podać liczbę zatrudnionych w skali roku w przeliczeniu na pełne etaty. Osoby pracujące w niepełnym wymiarze etatu lub które nie przepracowały pełnego roku (np. pracownicy sezonowi oraz zatrudnieni na podstawie umów na czas określony) należy wyrazić jako wartość ułamkowa. W liczbie zatrudnionych uwzględnia się zarówno pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, jak również inne osoby pracujące na rzecz przedsiębiorstwa, np. w oparciu o kontrakty menadżerskie, właścicieli-kierowników i wszystkie pozostałe osoby prowadzące regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiących z tego tytułu korzyści finansowe. Nie uwzględnia się natomiast osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia lub o dzieło, odbywających służbę wojskową, przebywających na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym, ani też praktykantów i stażystów. 5
CZĘŚĆ C PREFEROWANY TRYB ZAJĘĆ 1. Prosimy o podanie preferowanej pory/trybu, w którym Państwa pracownik mógłby uczęszczać na kurs językowy. Można wybrać dowolną ilość trybów, zaznaczając znakiem x odpowiednie rubryki. Jeśli delegują Państwo więcej niż jednego pracownika, proszę wybrać tryb/tryby dla każdego z nich. numeracja pracowników powinna być zgodna z tabelą pt.,,do udziału w projekcie deleguję (patrz tabela na stronie nr 3). KURS JĘZYKOWY (4X45 MINUT, RAZ W TYGODNIU) Zajęcia w trybie dziennym (w dni robocze od godz. 8 lub 9) Zajęcia w trybie wieczorowym (w dni robocze po godz. 16) Zajęcia w trybie weekendowym (sobota lub niedziela od godz. 8 lub 9) PRACOWNIK NR 1 PRACOWNIK NR 2 PRACOWNIK NR 3 2. Prosimy o podanie preferowanej pory/trybu, w którym pracownik mógłby uczęszczać na szkolenia biznesowe. Można wybrać dowolną ilość trybów, zaznaczając znakiem x odpowiednie rubryki. Jeśli delegują Państwo więcej niż jednego pracownika, proszę wybrać tryb/tryby dla każdego z nich. numeracja pracowników powinna być zgodna z tabelą pt.,,do udziału w projekcie deleguję (patrz tabela na stronie nr 3). SZKOLENIA BIZNESOWE (8 GODZ., 5-6 SPOTKAŃ) PRACOWNIK NR 1 PRACOWNIK NR 2 PRACOWNIK NR 3 Szkolenia w trybie dziennym (w dni robocze po godz. 8 lub 9) Szkolenia w trybie weekendowym (sobota lub niedziela od godz. 8 lub 9) 3. Informuję, że zapoznałem/zapoznałam się z faktem, że szkolenie,,strategie uczenia się odbywa się w trybie weekendowym na zasadzie dwudniowego zjazdu warsztatowego. Prosimy o zaznaczenie znakiem x.,,strategie UCZENIA SIĘ (16 GODZ.) PRACOWNIK NR 1 PRACOWNIK NR 2 PRACOWNIK NR 3 2-dniowe szkolenie w trybie weekendowym (sobota i niedziela od godz. 8 lub 9) UWAGA!!! W przypadku chęci uczestnictwa w szkoleniu,,strategie uczenia się w innym trybie niż zaproponowany prosimy o niezwłoczny kontakt z biurem projektu. 6