Guz Wilmsa u dorosłych

Transkrypt

1 Guz Wilmsa u dorosłych Adult Wilms Tumor Jan Karol Wolski Specjalista Urolog, FEBU 4860 Specjalista Urolog Dziecięcy Specjalista Chirurg Dziecięcy Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Sesja Varia Sobota, V Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Rak nerkowokomórkowy

2 Nephroblastoma, nerczak płodowy * Dzieci - drugi co do częstości (po nerwiaku płodowym, neuroblastoma) pozaczaszkowy lity guz 1: dzieci 50% guzów wykrywanych jest przed ukończeniem 3 rż 90% do 7 rż 500 nowych przypadków / rok (USA) Europa: 10/ 1 mln / rok 900 dzieci rocznie 6% wszystkich guzów litych

3 Nephroblastoma, nerczak płodowy Skala problemu Polska Nowotwory 1200 rocznie, tj nowych zachorowań /1 mln dzieci Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej (1992) Polska Grupy Pediatryczna ds. Leczenia Guzów Litych Nephroblastoma 8-10% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci i 20% guzów litych 5-10 % występuje obustronnie nowych przypadków / rok

4 Karl Maximillian Willhelm Wilms Hünshoven / Aachen Heidelberg Niemiecki patolog i chirurg 1890 doktorat n/t resekcji przełyku Bonn Asystent Univ. Gieβen i Kolonia 1898 habilitacja "Ileus aus chirurgischer Sicht Lipsk ok Katedra Chirurgii Basel 1910 Katedra Chirurgii Heidelberg Wymyślił manometr mierzący ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego Wielka Wojna, maj udrażniał drogi oddechowe francuskiemu jeńcowi, zaraził się dyfterytem, zmarł kilka dni później

5 Zanim Max Wilms opublikował swoją pracę 1814 Rance opisał fungus hematodes guz krwawy 1870 Catani guz mięsakowaty 1872 Ebhert mieszana budowa nowotworu nerek u dzieci 1875 Conheim teoria płodowej natury guza, podtrzymana przez Birch ahirschfelda opis charakterystycznych dla okresu plodowego kłebkow i tkanki łącznej embryonal adenomyosarcoma William Osler publikuje opis kliniczny 4 przypadków i 2 swoich 1898 Felix Victor BirchHirschfeld rozpoznaje ten typ guza nerki jako jednostkę chorobową

6 Karl Maximillian Willhelm Wilms M. Wilms: Die Mischgescwülste. I. Die Mischgescwülste der Niere. Leipzig, A Georgi, staż z interny w Köln jako patolog, zanim zajął się chirurgią Guz mieszany nerki, 7 przypadków - wywodzi się z niskozróżnicowanej blastemy nerkowej, tzw. pozostałości nefrogennych (przetrwała tkanka płodowa)

7 Następne postępy 1941 William Ladd nowa modyfikacja techniki operacyjnej: - szeroki dostęp chirurgiczny - zasada podwiązywania naczyń krwionośnych na początku operacji - Zwiększenie odsetka wyleczonych William Ladd Boston, MA

8 Współpraca SIOP (Europa, Paryż) - NWTS (USA) Opracowanie i ujednolicenie leczenia skojarzonego Chirurgiczne wycięcia guza CHTH RTH

9 Tło dziedziczne Nephroblastoma Badania genetyczne Polska: Prof. Jan Lubiński Centrum Diagnostyki i Leczenia Nowotworów Dziedzicznych.

10 Guz Wilmsa jednym z nowotworów Gen WT1 (11p13) o najlepiej zbadanej koduje czynnik patogenezie transkrypcyjny WT1, odgrywający rolę w związek wystąpienia rozwoju nerki i gonad; choroby z mutacjami jest też regulatorem genów WT1 i WT2; transkrypcji innych obydwa geny genów, między innymi zlokalizowane są na kodujących PDGF i chromosomie 11. IGF-2.

11 WT 2 (11p15) to zespół co najmniej 10 genów, kodujących: Chromosom 11

12 Nephroblastoma występuje w: zespół WAGR Robert W. Miller et al Association of Wilms's Tumor with Aniridia, Hemihypertrophy and Other Congenital Malformations N ENGL J MED 1964; 270: zespół Beckwitha-Wiedemanna 1: Wiedemann, HR. Familial malformation complex with umbilical hernia and macroglossia--a new syndrome?. J Genet Hum. 13, s , 1964 zespół Denysa-Drasha 160 przypadków zespół Perlmana Perlman M, Goldberg GM, Bar-Ziv J, Danovitch G. Renal hamartomas and nephroblastomatosis with fetal gigantism: a familial syndrome. J Pediat. 83, s , 1973 zespół Edwardsa (trisomia 18)

13 2005

14 Występowanie Nephroblastoma W wadach wrodzonych układu moczowego, takich jak: przerost połowiczy ciała (hemihypertrophia) (2,5%) hipoplazja nerek wrodzony brak tęczówki ( zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego aniridia) wady układu kostnonerka torbielowata stawowego nerka podkowiasta plamy cafe au lait spodziectwo (1,8%) wady układu krążenia. wnętrostwo (2,8%)

15 Pediatric Urologic Oncology Campbell s Urology 2003

16 Objawy kliniczne u dzieci Nie są typowe Zależą od lokalizacji ogniska w nerce i zaawansowania Zwykle jest rozpoznawalny, gdy wymiary powodują znaczne powiększenie obwodu brzucha Bóle brzucha Wymioty Gorączka bez ustalonej etiologii Nawracające infekcje dróg moczowych oporne na leczenie Krwiomocz Krwinkomocz Zwyżki RR (renina) Perek Nowotwory wieku noworodkowego W: Chirurgia Noworodka, Warszawa 2004

17 Badania obrazowe - USG

18 CT z kontrastem

19 Guz polimorficzny

20 Urografia

21 Renoscyntygrafia

22 Biopsja diagnostyczna guza Wilmsa Aspiracyjna, cienkoigłowa: 1. Nietypowy obraz kliniczny Guz > 6 rż UTI, posocznica Naciek zapalny w obrębie m. lędźwiowych 2. Nieprawidłowy wynik badań obrazowych Obecność zwapnień Bardzo duże węzły chłonne Niewidoczny miąższ nerki Guz pozanerkowy Guz torbielowaty

23 Przeciwskazania Wzrost katecholamin w próbce moczu Nephroblastoma Wiek poniżej 3 miesięcy życia Mały guz operacyjny przy postawieniu rozpoznania Podejrzenie guza pękniętego

24 Stadia kliniczne Guza Wilmsa wg SIOP (Europa) Stopień Charakterystyka I Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł podczas operacji. Naczynia zatok nerki nie są zajęte dalej niż na 2 mm. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia II Guz wychodzi poza nerkę, ale został całkowicie wycięty. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia. Zakrzepy w naczyniach nerki, ale tylko jeśli zostaną usunięte en bloc z Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania. III Niedoszczętna resekcja guza, pozostałości w jamie brzusznej: zajęte węzły chłonne wnęki nerki, okołoaortalne albo rozsiew w jamie otrzewnej, albo wszczepy na powierzchni przepony, albo guz przekracza granicę cięcia chirurgicznego, albo guz nie został resekowany w całości z powodu zajęcia ważnych życiowo narządów. IV Stwierdza się odległe przerzuty droga krwiopochodną do odległych węzłów chłonnych IV Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania. Vujanic GM, Sandstedt B, Harms D et al. Revised International Society of Paediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood. Med Pediatr Oncol, s , 2002

25 Stadia kliniczne Guza Wilmsa wg NWTS (USA) Stopień Charakterystyka I Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł podczas operacji. Naczynia zatok nerki nie są zajęte dalej niż na 2 mm. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia II Guz wychodzi poza nerkę, ale został całkowicie wycięty. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia. Zakrzepy w naczyniach nerki, ale tylko jeśli zostaną usunięte en bloc z guzem. III Niedoszczętna resekcja guza, pozostałości w jamie brzusznej: zajęte węzły chłonne wnęki nerki, okołoaortalne albo rozsiew w jamie otrzewnej, albo wszczepy na powierzchni przepony, albo guz przekracza granicę cięcia chirurgicznego, albo guz nie został resekowany w całości z powodu zajęcia ważnych życiowo narządów. IV Stwierdza się odległe przerzuty droga krwiopochodną do odległych węzłów chłonnych V Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania. Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ et al. Management of Wilms tumour: current practice and future goals. Lancet Oncol. 5, s , 2004

26 Obraz histologiczny Guz Wilmsa należy do grupy nowotworów drobnookrągłoniebieskokom órkowych. Klasyczny obraz histologiczny guza przedstawia trójskładnikową budowę składnik nabłonkowy, utworzony przez komórki różnicujące się w kierunku nabłonkowym, tworzy poronne cewki i kłębuszki nerkowe komórki blastemy małe komórki o skąpej cytoplazmie i hiperchromazji jąder, intensywnie dzielące się mitotycznie podścielisko, utworzone przez myksoidalną tkankę mezenchymalną i wrzecionowate komórki.

27 Obraz histologiczny Société Internationale d'oncologie Pédiatrique (SIOP) wyróżnia trzy grupy ryzyka na podstawie budowy histologicznej guza niskiego stopnia złośliwości, o korzystnej budowie histologicznej, mają przewagę składnika nabłonkowego. Zalicza się tu także guzy ze strukturami włókniakogruczolakopodobnymi, torbielowate częściowo zróżnicowane i nerczaki mezoblastyczne; pośredniego stopnia złośliwości, o tzw. standardowej (typowej) budowie histologicznej, mają mało zróżnicowany nabłonek i przewagę składnika podścieliska wysokiego stopnia złośliwości, o niekorzystnej budowie histologicznej, charakteryzują się obecnością komórek anaplastycznych, podścieliska mięsakowatego i przewagą blastemy. Należą tu guzy o utkaniu mięsaka jasnokomórkowego nerki.

28

29 Wyniki leczenia XX wiek Okres Metody Odsetek wyleczonych Chirurgiczne wycięcie guza 8% Chirurgiczne wycięcie guza - technika Ladda-Grossa 30 % Chirurgiczne wycięcie guza + napromienianie loży 40 % Chirurgiczne wycięcie guza +napromienianie loży+ RTH 81 % Chirurgiczne wycięcie guza + napromienianie loży + CHTH wg SIOP/NWTS > 90 % Sawicz-Birkowska Nerczak płodowy Zalecenia postępowania diagnostcyczno-teraputycznego w nowotworach złośliwych, Via Medica 2012

30 Chemioterapia / Radioterapia

31 Dorośli - literatura Behr G.: Cystic nephroblastoma in an adult. Brit. J. Urol., 1875, 47, 68. Jones P. C, Cambpell P. E.: Tumors of infancy and childhood. Blaickwell Scientific Publications, 1976, 495. Lemerle J.: Wiłms tumor. Natural history and prognositic factor. Cancer, 1976, 37, 2557

32 J Dembowski, K Rak Dwa przypadki nerczaka zarodkowego u dorosłych Urologia Polska 1981/34/3-4 Dominika Makota, Romuald Zdrojowy, Krystyna SawiczBirkowska, Janusz Dembowski, Michał Wróbel, Tomasz Szydełko, Anna Kołodziej, Monika Bonczyk, Bartosz Małkiewicz Guz Wilmsa u dorosłych leczenie i rokowanie w świetle własnych doświadczeń (5) Urologia Polska 2008/61/3 Kosowski Z.: Pozanerkowy guz Wilmsa u 21-letniego mężczyzny. Prób. Lek., 1975, 14, 317. Kopacz, Krok, Kucharski, Doerr-Winogradow Guz Wilmsa u dorosłego Nowotwory 1979, XXIX,1

33 Adult Wilms Tumor Definicja: Kilton et al. > 15 lat SIOP / NWTS 16 lat

34 Dorośli - EUROCARE study

35 Rejestracja guzów od roku życia Współpraca także z Polski 143 pacjentów Występowanie 0.2 / 1 mln

36 SEER pacjentów Grupa pediatryczna < 16 l Punkt końcowy całkowite przeżycie OS Mnogość parametrów branych pod uwagę Grupa dorosłych 16 l Dane statystyczne analiza SPSS ver. 17

37

38

39

40 ERA przed i po 1981 roku

41

42

43

44

45 Prof. B Dembowska Klinika Onkologii

46 Podsumowanie 1. Nerczak płodowy (Nephroblastoma, guz Wilmsa) jest nowotworem występującym ekstremalnie rzadko u dorosłych. 2. Wyniki leczenia u dorosłych są zdecydowanie gorsze niż w grupie pediatrycznej. 3. Sposób postępowania w grupie dorosłych określa przyjęty w całości protokół SIOP 2001