OCENA ROZPRAWY. Warszawa, dnia 4 maja 2015 roku

Transkrypt

1 Dr hab. n. med. Mariusz Jasik Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Warszawa, dnia 4 maja 2015 roku OCENA ROZPRAWY na stopień doktora nauk medycznych lek. med. Marzeny Janas p.t.: Ocena wpływu monitorowania wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej na adekwatność hemodializoterapii w 18-miesicznej prospektywnej obserwacji". Przedstawiona do oceny rozprawa doktorska lek. med. Marzeny Janas ze Stacji Dializ z Poradnią Nefrologiczną Centrum Medycznego MEDYK w Rzeszowie p.t.: Ocena wpływu monitorowania wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej na adekwatność hemodializoterapii w 18-miesicznej prospektywnej obserwacji" dotyczy niezwykle istotnego problemu klinicznego. Problematyka dotycząca lecznictwa nefrologicznego stanowi olbrzymie wyzwanie wobec zwiększającej się liczby osób ze schyłkową niewydolnością nerek. Szacuje się, że liczba chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce corocznie zwiększa się o 4-5%. Ograniczenie modyfikowalnych czynników ryzyka w tej grupie chorych, w szczególności zaburzeń wolemii stanowi jedno z ważniejszych wyzwań dializoterapii, prowadząc do zmniejszenia częstości powikłań, przynosi w końcowym efekcie wymierne korzyści kliniczne i ekonomiczne. Zwłaszcza powikłania układu sercowo-naczyniowego stanowić mogą u znacznego odsetka osób dializowanych zejściowy zespół powikłań, będący przyczyną zgonów. Ograniczenie występowania czynników sprawczych, szczególnie tych odpowiedzialnych za występowanie potencjalnie śmiertelnych powikłań sercowo-naczyniowych, stanowi jeden z priorytetowych celów współczesnej terapii nerkozastępczej.

2 Obecny stan wiedzy umożliwia nowoczesne leczenie schyłkowej niewydolnosci nerek, które powinno być coraz bardziej skuteczne, bezpieczne i lepiej tolerowane, a także możliwe do realizacji ze względów finansowych. Autorka dysertacji jest nefrologiem, Kierownikiem Stacji Dializ w Rzeszowie, na co dzień zajmuje się problemami dializoterapii chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Do realizacji badań Doktorantkę zainspirował problem szczególnie wysokiej śmiertelności sercowo-naczyniowej u osób przewlekle hemodializowanych z powodu schyłkowej niewydolności nerek i możliwości redukcji czynników sprawczych potencjalnie możliwych do eliminacji, stanowiących jeden z głównych celów współczesnej terapii nerkozastępczej. Założeniem pracy doktorskiej lek. med. Marzeny Janas była ocena przydatności kontroli wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej w celu ograniczenia czynnika ryzyka w postaci nadmiernej wolemii, w przewlekłej terapii pacjentów dializowanych. Doktorantka dokonała wnikliwej oceny występowania powikłań sercowonaczyniowych analizując wpływ kontroli wolemii na parametry adekwatności dializoterapii w grupie 50. pacjentów przewlekle hemodializowanych, kontrolowanych przy zastosowaniu spektroskopii bioimpedancyjnej w okresie 18. miesięcy. Autorka pracy oceniła wybrane parametry adekwatności hemodializoterapii, wpływ kontrolowanej redukcji wolemii na struktury mięśnia serca, chorobowość i śmiertelność. Porównała przyłóżkową metodę kliniczną oceny wolemii chorego z metodą automatyczną. Główne cele pracy, jakie Doktorantka postawiła sobie obejmowały: porównanie stanu wolemii ocenianej podczas rutynowego badania klinicznego z oceną przy użyciu analizatora składu ciała (BCM, Body Composition Monitor); ocenę stanu przewodnienia i innych wybranych parametrów oraz ocenę wpływu stopnia wolemii na adekwatność hemodializoterapii podczas obserwacji; ocenę wolemii przy użyciu analizatora składu ciała i stopnia przewodnienia na wybrane parametry echokardiograficzne serca chorych dializowanych w okresie obserwacji; ocenę chorobowości i śmiertelności osób dializowanych w okresie obserwacji z kontrolowaną wolemią przy użyciu analizatora składu ciała. Oceniana praca ma typowy układ, jest usystematyzowana i przejrzysta. Rozprawa liczy 142 strony i składa się z 10 rozdziałów. Dane liczbowe przedstawiono w 51 tabelach i 35 rycinach zawartych w tekście. 2

3 Praca obejmuje 105 pozycji piśmiennictwa, z uwzględnieniem prac najnowszych oraz publikacji polskich, a także zawiera alfabetyczny wykaz stosowanych skrótów. Podjęcie badań w tym zakresie okazało się bardzo interesujące i w pełni zasadne. We wstępie pracy Autorka zwięźle, w przystępny sposób zapoznaje czytelnika z definicją, podziałem, epidemiologią oraz skalą problemów związanych ze zwiększającą się populacją chorych z przewlekłą chorobą nerek. W dalszej części wstępu w sposób uporządkowany przedstawiono związek zwiększonej chorobowości i śmiertelności na schorzenia układu sercowo-naczyniowego u osób z przewlekłą chorobą nerek. W populacji pacjentów dializowanych w Polsce, zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych dotychczas stanowiły aż ponad połowę przypadków. Jak podkreśla autorka pracy nadmierna wolemia stanowi drugi za cukrzycą czynnik ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. W odrębnym podrozdziale szczegółowo przedstawione zostały najistotniejsze zagadnienia dotyczące składu ciała człowieka ze szczególnym uwzględnieniem wolemii i suchej masy ciała. Autorka dysertacji bardzo trafnie zwraca uwagę na próby ujednolicania stosowanych definicji. W tej części pracy zwyczajowe zastosowanie różnych terminów dotyczących wagi ciała, powinno być zamienione na masa ciała. Z kolei przedstawiony został pogląd na zagadnienie przewodnienia jako czynnika ryzyka oraz roli sodu a także odwodnienia jako problemu klinicznego u chorych dializowanych. Następnie szczegółowo omówiono metody oceny stanu wolemii, w tym pomiar (monitor) składu ciała (BCM, Body Composition Monitor). W opinii doktorantki przeprowadzanie badania wolemii z zastosowaniem aparatu BCM jest praktyczne, powtarzalne, nieobarczone powikłaniami, dostępne i jak podkreśliła mierzalne. Pomiary nie zaburzały czynności terapeutycznych i diagnostycznych a badanie miało aspekt motywujący chorych. Badanie zrealizowano w prospektywnym okresie osiemnastu miesięcy u 50. chorych (22 kobiet i 28 mężczyzn, średnia wieku 64 lata), przewlekle hemodializowanych (średni okres dializoterapii wynosił 1,7 lat) z powodu przewlekłej choroby nerek w stadium piątym (pacjenci z cukrzycową chorobą nerek stanowili 34% badanych) w Stacji Dializ w Rzeszowie. Każda z osób podpisała świadomą zgodę na badanie a projekt pracy uzyskał zgodę Komisji Etycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Rzeszowie. U wszystkich chorych wykonano ocenę wolemii przy pomocy aparatu BCM z wykorzystaniem metody spektroskopii bioimpedancyjnej. Przeanalizowano wskaźniki wolemii: wielkość suchej masy ciała, przewodnienie bezwzględne, przewodnienie w odniesieniu do suchej masy ciała, odwodnienie uzyskane, przewodnienie godzinowe. Porównano metodę kliniczną oceny 3

4 wolemii przy łóżku chorego z metodą automatyczną. Wykonywano badania rutynowe, ocenę echokardiograficzną serca, przeanalizowano zachorowalność i śmiertelność w badanej grupie chorych. Przeanalizowano leczenie hipotensyjne, wartości ciśnienia tętniczego przed dializą. Oceniono badania biochemiczne, wskaźnik adekwatności hemodializoterapii i leczenie stymulatorami erytropoezy. Analiza statystyczna, prezentacja wyników i ich omówienie nie budzą zastrzeżeń. W oparciu o uzyskane wyniki badań Autorka doktoratu wyciągnęła cztery wnioski: okresowa ocena wolemii przy pomocy bioimpedancji elektrycznej chorych dializowanych jest użyteczną metodą w codziennej praktyce lekarskiej; przewlekłe przewodnienie jest istotnym czynnikiem ryzyka powikłań hemodializoterapii i skutkuje brakiem adekwatności tej metody leczenia nerkozastępczego a szczególnie narażeni na poważne przewodnienie są mężczyźni, w szczególności z cukrzycową chorobą nerek; systematyczna i obiektywna kontrola oraz adekwatne leczenie przewodnienia skutkuje brakiem progresji przebudowy mięśnia sercowego w grupie chorych dializowanych, a dodatkowo w grupie osób bez cukrzycowej choroby nerek zmniejszeniem wymiaru późnorozkurczowego lewej komory; niezależnie od stopnia przewodnienia nie stwierdzono progresji uszkodzenia struktur mięśnia serca w badaniu echokardiograficznym; cukrzycowa choroba nerek, szczególnie wśród mężczyzn, jest czynnikiem ryzyka hospitalizacji, głównie z przyczyn sercowo-naczyniowych, stanowiących przyczynę około połowy zgonów w tej grupie chorych. Doktorantka za najważniejszy wniosek uznała korzystny wpływ kontroli wolemii i jej adekwatne leczenie wpływające na brak progresji przebudowy mięśnia sercowego u osób normowolemicznych i przewadniających się. Autorka pracy wskazuje, że przewlekłe przewodnienie przyczynia się do przebudowy strukturalnej kardiomiocytów, rozwoju i progresji rozstrzeni lewej komory serca, prowadząc do niewydolności skurczowej, postępującego obniżenia frakcji wyrzutowej lewej komory, na co mają istotny wpływ konwencjonalne i specyficzne dla przewlekłej choroby nerek czynniki ryzyka. W pracy dowiedziono, że największym ryzykiem nadmiernej wolemii są najbardziej zagrożeni mężczyźni z cukrzycową chorobą nerek a najmniej kobiety bez towarzyszącej cukrzycowej choroby nerek. Chorzy systematycznie poddawani kontroli i leczeni z powodu wolemii w końcowym okresie obserwacji mieli wyższe wartości morfologii przy równoczesnym zmniejszeniu 4

5 dawek leków stymulujących erytropoezę, co ma istotne znaczenie na częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelność w tej grupie chorych. W opinii Doktorantki za najważniejszy, końcowy wniosek należy uznać, że kontrola wolemii i jej adekwatne leczenie u chorych przewlekle hemodializowanych przy jednoczesnym unikaniu hipotensji śróddializacyjnej przy pomocy metody obiektywnej, automatycznej, powtarzalnej i mierzalnej, jaką jest spektroskopia bioimpedancyjna, sprzyja poprawie adekwatności dializoterapii. Wnioski, które Autorka zawarła w pracy znajdują uzasadnienie w wynikach i mają praktyczne znaczenie w kardionefrologii i nefrodiabetologii klinicznej. Poza tym spostrzeżenia dokonane w dysertacji znajdują swoje potwierdzenie w wielu publikacjach, najistotniejsze z nich cytowano w pracy. Rozprawa doktorska napisana została starannie, na wysokim poziomie merytorycznym. Należy podkreślić umiejętność dociekliwej obserwacji i wyciągania właściwych wniosków. Praca została napisana w sposób rzeczowy, poprawny i świadczy o dużej wiedzy i znajomości tematu. Wyciągnięte wnioski wynikają z prawidłowo przeprowadzonych badań, są zgodnie z metodyką i celem pracy. Przygotowanie dysertacji umożliwiło realizację szczegółowej, krytycznej i przemyślanej analizy ocenianego zagadnienia. Praca ma istotne implikacje praktyczno-kliniczne, wnosi znaczący wkład w rozwiązywanie wybranych problemów dializoterapii. Stanowić może podstawę do przygotowania publikacji, ale także stać się użyteczna np. podczas opracowywania zaleceń dotyczących tej populacji chorych. Uzyskane wyniki posłużyć mogą też do sporządzenia raportu dotyczącego wybranych problemów dializoterapii aglomeracji rzeszowskiej. Z obowiązku recenzenta pozostaje mi zwrócić uwagę na niektóre aspekty pracy, których uwzględnienie wymaga rozważenia przed przygotowaniem dysertacji do druku. W moim przekonaniu celowe jest wzbogacenie pracy o inne parametry antropometryczne, parametry biochemiczne wyrównania cukrzycy, o ile jest to możliwe na podstawie dostępnych danych. Wyrażany jest pogląd, że pomiar obwodu talii jest lepszym parametrem odzwierciedlającym stopień otyłości centralnej niż wskaźnik masy ciała (BMI), zwłaszcza w grupie z cukrzycową chorobą nerek, w której BMI przekroczył 30 kg/m 2. Liczne badania potwierdziły, że hiperglikemia poposiłkowa stanowi istotną przyczynę zwiększonej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, dlatego celowa jest prezentacja glikemii poposiłkowej i oznaczeń poziomów hemoglobiny 5

6 glikowanej HbA1c. Z uwagi na analizę stosowanych leków wskazana jest również informacja dotycząca np. zalecanych średnich dawek dobowych insuliny. Insulina powodować może zatrzymanie sodu i obrzęki, zwłaszcza jeśli nastąpiła poprawa wyrównania metabolicznego w następstwie intensyfikacji terapii. Niektóre ryciny (1-3) zredagowane zostały w języku angielskim, nie zawierają objaśnień, nie posiadają odnośników w tekście. Tabele 3 i 11 zawierają opis waga, prawidłowy tytuł powinien brzmieć masa ciała. Część tabel (np. 28) jest mało czytelna, w innych zastosowano opisy w języku angielskim (ryc. 34 i 35). W tekście powinny znaleźć się odnośniki do rycin i tabel. Przygotowaniu pracy do publikacji towarzyszyć powinna redukcja ilości rycin i tabel. W wyborze piśmiennictwa zabrakło konsekwencji w jednolitej prezentacji cytowanych pozycji. W części piśmiennictwa zawarto rok wydania, inne zawierają również miesiąc a w jeszcze innych brak numeracji tomów i zeszytów, bądź stron (pozycja 45, 69). Należy zrezygnować ze sformułowań mowy potocznej stosowanych w pracy, m.in. powikłania sercowo-naczyniowe stają się w nefrologii słoną ceną płaconą za postęp techniczny ; praca ta wbiła kij w mrowisko ; autorzy pracy wysnuli wniosek, że nadal nie dysponujemy metodą, którą moglibyśmy nazwać złotym standardem i jak zwykle pozostaje zdrowy rozsądek lekarza. Przedstawione spostrzeżenia w żaden sposób nie wpływają jednak na wysoką merytoryczną wartość pracy. Stwierdzam, że oceniana praca spełnia wszelkie wymogi stawiane rozprawom na stopień doktora nauk medycznych i zgodnie z założeniami ustawy o stopniach i tytułach naukowych rozprawa lek. med. Marzeny Janas p.t.: Ocena wpływu monitorowania wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej na adekwatność hemodializoterapii w 18-miesicznej prospektywnej obserwacji" stanowi podstawę do ubiegania się o stopień doktora nauk medycznych. Mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Naukowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie wniosek o wyróżnienie rozprawy i dopuszczenie lek. med. Marzenę Janas do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 6