Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia"

Krystyna Muszyńska
8 lat temu
Przeglądów:

.. Województwo.. Nr tel. stacjonarnego..nr tel. komórkowego. E-mail Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności* tak Kształcę się w szkole: (nazwa szkoły) Na kierunku:.

1 Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia do projektu Imię (imiona)..nazwisko Imiona rodziców... Data i miejsce urodzenia Płeć. PESEL...Wiek w chwili przystąpienia do projektu Adres zameldowania stałego* miasto wieś miasto od 5-20 tys. mieszk. miasto pow. 20 tys. mieszk. (ulica, numer domu, numer mieszkania) Kod pocztowy Miejscowość/poczta... Województwo.. Nr tel. stacjonarnego..nr tel. komórkowego. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności* tak Kształcę się w szkole: (nazwa szkoły) Na kierunku:. 1) Średnia rocznych ocen klasyfikacyjnych za rok szkolny 2008/2009 wynosi: w tym z: j. polskiego ;matematyki ; j. angielskiego.. 1), 2) Wynik testu gimnazjalnego w roku 2009 wynosi w tym część: Matematyczno-przyrodnicza., Humanistyczna, Językowa.. Pieczęć szkoły OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA OSTATECZNEGO nie... Podpis dyrektora szkoły/wychowawcy klasy Jestem świadoma/świadomy*, Ŝe koszt uczestnictwa mojego dziecka w projekcie pokrywany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. W związku z powyŝszym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu i brania udziału w badaniach ankietowych dotyczących rezultatów projektu. Jestem świadoma/świadomy*, Ŝe obecność na zajęciach jest obowiązkowa. Usprawiedliwione będą nieobecności spowodowane zwolnieniem lekarskim lub wypadkami losowymi. Pisemne usprawiedliwienie nieobecności przekaŝę osobie prowadzącej zajęcia w celu uzupełnienia dokumentacji projektu. Zapoznałam/zapoznałem* się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa oraz oświadczam, Ŝe dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie. PowyŜsze dane osobowe podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie są prawdziwe. Zobowiązuję się do poinformowania realizatora projektu, z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności rezygnacji z udziału w projekcie..... Załączniki: 1. Deklaracja udziału w projekcie; 2. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych; 3. Oświadczenie o pobieraniu zasiłku rodzinnego w roku Oświadczenie o zameldowaniu *zaznaczyć właściwą odpowiedź 1) Wypełnia nauczyciel/wychowawca 2) Wypełnia się w przypadku ucznia klasy pierwszej 1

2 ZAŁĄCZNIK NR 1 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Imię i nazwisko ucznia:.. Rodzaj szkoły, do której uczęszcza uczeń. Klasa.. Deklaruje uczestnictwo w projekcie nr WND-POKL /09 pod nazwą Profesjonalista na rynku gastronomicznym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Miasto Nowy Sącz w partnerstwie z Powiatem Nowosądeckim w następujących działaniach: (proszę wpisać TAK w odpowiednich polach) ZAJECIA WYRÓWNAWCZE Z MATEMATYKI: ZAJECIA WYROWNAWCZE Z J. POLSKIEGO KURS BARMAŃSKI KURS ZDOBNICTWA CUKIERNICZEGO KURS CARVINGU KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO ZAJĘCIA Z DORADCĄ ZAWODOWYM.... 2

2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Miasto Nowy Sącz w

3 ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Profesjonalista na rynku gastronomicznym, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniącego funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie, ul. śurawia 4a, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i realizacji Projektu Profesjonalista na rynku gastronomicznym, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Profesjonalista na rynku gastronomicznymi ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania

Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniącego funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu

4 ZAŁĄCZNIK NR 3 OŚWIADCZENIE o pobieraniu świadczeń rodzinnych w roku kalendarzowym 2009 Oświadczam, Ŝe pochodzę z rodziny, w której średni dochód na osobę w rodzinie, nie przekracza kwoty uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych określonych na podstawie art. 5 ust. 1-7, ust. 8a-9 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U Nr 139 poz. 992, z późń. zm.), Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym 2009 r. pobieram zasiłek rodzinny ustalony na podstawie dochodów uzyskanych w roku 2008 r. /Miejscowość, data/.. /Podpis rodzica/prawnego opiekuna/ 4

8a-9 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2006 Nr 139 poz. 992, z późń. zm.

5 ZAŁĄCZNIK NR 4 OŚWIADCZENIE o miejscu zameldowania Oświadczam, Ŝe miejsce stałego zameldowania ucznia ubiegającego o udział w projekcie Profesjonalista na rynku gastronomicznym znajduje się na terenie wiejskim / w mieście do 5 tys. mieszkańców / w mieście od 5 20 tys. mieszkańców / mieście powyŝej 20 tys. mieszkańców. /Miejscowość, data/.. /Podpis rodzica/prawnego opiekuna/.. /podpis ucznia/ * podkreślić właściwe 5

wiejskim / w mieście do 5 tys. mieszkańców / w mieście od 5 20 tys. mieszkańców / mieście powyŝej 20 tys.

Podobne dokumenty

Karta Zgłoszenia do projektu Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego

Data wpływu / wypełnia szkolny koordynator/ Załącznik nr 1 do regulaminu Karta Zgłoszenia do projektu Aktywna edukacja szansą na rozwój szkolnictwa zawodowego Imię (imiona)..nazwisko... Imiona rodziców...