ROK SZKOLNY 2012/2013

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA (kartę wypełniają rzice lub prawni opiekunowie) którego organizacja oraz funkcjonowanie współfinansowane jest ze śrków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach realizacji projektu pn. "Bajkowe Przedszkole w Strawczynie" realizowanego przez Zespół Placówek Oświatowych w Strawczynie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ; Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach ; Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty ; Pdziałanie ,,Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej ROK SZKOLNY 2012/2013 Data złożenia formularza: I. Dane Dziecka Drugie imię Data urzenia Miejsce urzenia PESEL (dziecka) Płeć Chłopiec ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA K pocztowy - Poczta Dziewczynka II. Dane dotyczące opiekunów prawnych i nazwisko matki / opiekuna prawnego PESEL Nr dowu osobistego Wykształcenie Miejsce pracy i nazwisko ojca / opiekuna prawnego PESEL Nr dowu osobistego Wykształcenie Miejsce pracy Nazwa i pieczęć zakładu pracy

2 Czas pracy Tel. komórkowy Tel. stacjonarny Czas pracy Tel. komórkowy Tel. stacjonarny ADRES ZAMIESZKANIA: MATKI OPIEKUNA PRAWNEGO K pocztowy - Poczta ADRES ZAMIESZKANIA: OJCA OPIEKUNA PRAWNEGO K pocztowy - Poczta III. Informacja o rzinie i rzeństwie Rzina pełna niepełna DANE RODZEŃSTWA

3 IV. Warunki socjalno - bytowe 1. Sytuacja mieszkaniowa? dobra przeciętna zła 2. Sytuacja materialna? dobra przeciętna zła 3. Rzaj pracy? stała dorywcza zasiłek/renta 4. Czy rzic samotnie wychowuje dziecko? tak nie 5. Czy dziecko umieszczone jest w rzinie zastępczej? tak nie Czy wobec rzica orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samzielnej egzystencji, na pstawie rębnych przepisów? Czy dziecko posiada orzeczony stopień niepełnosprawności? V. Informacja o zdrowiu dziecka 1. Przebyte operacje? 2. Alergie? 3. Epilepsja? 4. Choroby przewlekłe? 5. Wady rozwojowe? 6. Dziecko uczulone jest na następujące prukty żywnościowe? VI. Udział w zajęciach datkowych tak tak WYRAŻAM ZGODĘ na udział mojego dziecka w zajęciach datkowych: 1. Zajęciach rytmiczno - muzycznych tak nie 2. Zajęciach z logopedą tak nie 3. Zajęciach z psychologiem tak nie 4. Zajęciach sportowo - rekreacyjnych tak nie 5. Wycieczki krajoznawcze tak nie nie nie ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ: 1. przyprowadzać i bierać dziecko w ustalonych gzinach przez osobę do tego upoważnioną, 2. pawać do wiadomości przedszkola zmiany w panych wyżej informacjach, 3. pawać telefony kontaktowe, by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników przedszkola, 4. uczestniczyć w zebraniach rziców, przyprowadzać do przedszkola tylko zdrowe dziecko

4 OŚWIADCZAMY, że dziecko będzie regularnie uczęszczało na zajęcia. Jednocześnie przyjmujemy do wiadomości, że dzieci, które w kolejnych miesiącach realizacji projektu opuszczą powyżej 20% gzin zajęć, za wyjątkiem udokumentowanych sytuacji zdrowotnych czy losowych, zostaną skreślone z listy uczestników. Wszelkie nieobecności, za wyjątkiem nieprzewidzianych sytuacji zdrowotnych lub losowych należy zgłosić co najmniej dzień wcześniej do nauczyciela- wychowawcy, koordynatora projektu. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych: 1. Uprzedzeni o powiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że pane dane są zgne ze stanem faktycznym. 2. Przyjmujemy do wiadomości, że administracja projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie w celu weryfikacji danych może wezwać do niezwłocznego okazania dokumentów potwierdzających stan faktyczny pany w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola. 3. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 7 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy. 4. Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola 1 września 2012 r. do 31 sierpnia 2013 r. (miejscowość, data)... (czytelny ppis matki/opiekuna prawnego) (czytelny ppis ojca/opiekuna prawnego)

5 UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem., którego/-ej jestem rzicem/ opiekunem prawnym* do Projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie realizowanego przez Zespół Placówek Oświatowych w Strawczynie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ; Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach ; Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty ; Pdziałanie ,,Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej wyrażam zgę na przetwarzanie jego/jej* danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. dane osobowe dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 2. dane osobowe dziecka mogą zostać udostępnione innym pmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu "Bajkowe Przedszkole" w Strawczynie ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. panie danych jest dobrowolne, aczkolwiek mowa ich pania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 4. zgnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rzajów tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23, poz. 225), są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznaniu sytuacji rzinnej dziecka, są udostępniane tylko nauczycielom przedszkola, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej. 5. wyrażam zgę na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka wyłącznie na potrzeby projektu i jego promocji zgnie z art. 81 ust.1 Ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskimi prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006r. Nr 90, poz.63) oraz informuję, że z tego tytułu nie będę żądać wynagrzenia finansowego. 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (miejscowość, data) (czytelny ppis matki/opiekuna prawnego) (czytelny ppis ojca/opiekuna prawnego) * niepotrzebne skreślić